Instabilidade postural ou diminuição do equilíbrio corporal é uma das principais causas de incapacidade entre os idosos,1,2 já que o resultado final pode ser a ocorrência de quedas.3,4 Um distúrbio vestibular pode afetar o equilíbrio corporal e a prevalência de quedas é maior nessa população (53,3%)5 do que nos idosos da comunidade geral (32,7% ‐34,8%).6,7 As causas mais prevalentes da queixa de instabilidade postural, tontura e/ou quedas são vertigem posicional paroxística benigna, doença de Ménière, hipofunção vestibular (unilateral ou bilateral), distúrbio vascular labiríntico, labirintopatia metabólica e problemas neurológicos, como doença de Parkinson, acidente vascular cerebral e esclerose múltipla.8,9

A avaliação posturográfica pode ser útil na análise da instabilidade corporal de idosos10–12 e na identificação do risco de quedas.13–15 Os resultados do exame posturográfico devem ser avaliados junto com outras informações obtidas na propedêutica de pacientes com distúrbios vestibulares, como histórico clínico, exame físico, exames laboratoriais e exames funcionais de equilíbrio corporal.16,17

Sistemas de realidade virtual integrados a uma plataforma de força têm sido usados para estimulação visual e para avaliar o efeito da percepção sensorial nas respostas posturais quando os estímulos são fornecidos. A realidade virtual é uma “interface avançada” para aplicativos computacionais, caracterizada pela visualização e movimentação em ambientes tridimensionais em tempo real, bem como pela interação com elementos desse ambiente.11,12

A identificação do desempenho posturográfico de idosos com vestibulopatia crônica em diferentes ambientes visuais que estimulam reflexos oculomotores, tais como sacádicos e optocinéticos, a perseguição visual de imagens e a interação visual‐vestibular podem ser úteis na determinação de estímulos visuais e vestibulares que resultam em maior instabilidade e na elaboração de protocolos de reabilitação de equilíbrio corporal, principalmente para aqueles com maior risco de queda.

Este estudo teve como objetivo avaliar o controle postural de idosos com vestibulopatia crônica, com ou sem histórico de quedas, utilizando posturografia integrada à realidade virtual.

A média de idade dos idosos deste estudo foi de 72 anos, semelhante à média de idade de outros estudos que avaliaram idosos com tontura e/ou desequilíbrio corporal. 5,10,11,22,23 A prevalência de distúrbios do sistema vestibular em mulheres também foi documentada, 5,24 corroborou os achados de nosso estudo.

O diagnóstico de distúrbio vestibular, o número de afecções vestibulares associadas, o início, a duração e a periodicidade da tontura, a capacidade funcional e medo de cair foram semelhantes entre os grupos com e sem quedas; portanto, esses grupos são clinicamente semelhantes e a ocorrência de quedas é a principal diferença. Entretanto, a associação entre tontura rotatória (vertigem) e não rotatória foi prevalente no G2; assim, esse grupo possivelmente tem mais de uma doença24 ou um dano concomitante em outros sistemas envolvidos no equilíbrio corporal, sugere um distúrbio sensorial multifatorial.

Quatro casos no G2 apresentaram dificuldade de completar a avaliação posturográfica nas condições 2 (superfície firme e olhos fechados) e/ou 3 (superfície de espuma e olhos fechados), devido à incapacidade de manter a posição ortostática. No entanto, idosos com quedas recorrentes apresentaram uma perda significantemente maior de equilíbrio corporal na terceira tentativa do teste que aqueles sem quedas e aqueles que caíram apenas uma vez, sugeriu que a perda de equilíbrio corporal durante a posturografia poderia estar associada ao risco de quedas durante as atividades da vida diária.25

O LOS foi significantemente maior no GC do que no G1 e no G2, o que é semelhante a outros estudos que usaram o mesmo equipamento de posturografia.11 O LOS é a área onde a oscilação do paciente é mais segura; uma redução significante nessa área pode resultar em aumento do risco de queda, já que a oscilação sutil do COP supera o LOS.9,11,20 Esses conceitos podem justificar o porquê de idosos com distúrbios do equilíbrio corporal, devido ao medo de cair, não atingirem seus limites reais durante o teste e apresentarem redução no LOS em relação aos indivíduos saudáveis. O pior desempenho do G1 e do G2 em relação ao LOS pode ser justificado por uma disfunção do sistema vestibular e outros sistemas envolvidos no equilíbrio corporal.

Na Condição 1 (superfície firme e olhos abertos), foram observadas diferenças na área de COP e na VOS entre G2 e GC e entre G1 e G2, revelaram‐se valores mais altos no G2, no qual o equilíbrio corporal foi pior. Esse achado também foi relatado por outros estudos.11,22,26 Entretanto, não houve diferença significante nesses parâmetros entre o GC e o G1, o que é consistente com o achado de que o uso de pistas visuais e somatossensoriais poderia compensar a informação imprecisa do sistema vestibular para a manutenção do equilíbrio corporal em pacientes com distúrbio vestibular.10

Na Condição 2 (superfície firme e olhos fechados), foram encontradas diferenças na área de COP entre os três grupos e diferenças na VOS entre G2 e GC e entre G1 e G2, enfatizou‐se que o input visual tem um papel significativo no equilíbrio corporal, especialmente em indivíduos idosos com distúrbios somatossensoriais devido ao processo de envelhecimento27 e/ou um histórico de quedas.4,28 Achados semelhantes foram relatados entre os seguintes grupos de idosos saudáveis e funcionalmente ativos: nunca caíram, histórico de uma queda e histórico de duas ou mais quedas, com base no escore de equilíbrio da Condição 2 no Teste de Organização Sensorial (superfície firme e olhos fechados)15,25,28 e na condição de Romberg com os olhos fechados.22 A VOS não diferiu entre G1 e GC, corroborou os achados de outros estudos.22,26

Na Condição 3 (superfície de espuma e olhos fechados), na qual a informação somatossensorial é imprecisa com uma superfície de espuma e a informação visual está ausente, o sistema vestibular atua como a principal fonte de informação sensorial para o controle postural. Diferenças na área de COP entre G2 e GC e entre G1 e G2 foram observadas, demonstraram um pior desempenho de idosos com disfunção vestibular com histórico de quedas. A VOS não diferiu entre os grupos nessa condição. Estudos anteriores relataram que, na Condição 3, não foram observadas diferenças significantes na VOS entre os idosos com distúrbios do equilíbrio e/ou tontura e aqueles no GC ou entre os idosos que relataram quedas e aqueles que não o fizeram.26,28 Esses achados podem ser atribuídos à fixação postural e ao medo de cair durante o teste.29 A terceira condição é claramente a mais desafiadora para o controle postural; os valores da área de COP e da VOS foram maiores nessa condição do que em outras. A diminuição da informação somatossensorial, especialmente com os olhos fechados, aumenta a dependência da função vestibular, o que, por sua vez, eleva o risco de queda em pacientes com distúrbios vestibulares.

Na Condição 4 (superfície firme e estímulo sacádico), foram observadas algumas diferenças na área de COP entre G2 e GC e entre G1 e G2, com valores maiores no G2. Esse achado também foi relatado em um estudo anterior.11 A VOS não diferiu entre os grupos na condição 4, o que é consistente com os achados de um estudo anterior,30 mas não com os de outro estudo.11

Na Condição 5 (superfície firme e estimulação optocinética à direita) foi encontrada uma diferença significante na área de COP apenas entre o G2 e o GC. Na Condição 6 (superfície firme e estimulação optocinética à esquerda), observou‐se diferença significante na área de COP entre G2 e GC e entre G2 e G1. Nas condições 7 e 8 (superfície firme e estimulação optocinética vertical de cima para baixo; de baixo para cima), a área de COP e a VOS foram significantemente diferentes entre G2 e GC. Esses achados sugerem que a estimulação optocinética vertical é mais estimulante do que as barras horizontais. Os valores da área de COP e VOS na barra horizontal e os estímulos optocinéticos verticais do BRU foram maiores em idosos com histórico de instabilidade e quedas no último ano do que em indivíduos saudáveis.11

No caso de informações visuais imprecisas (ou seja, estímulos optocinéticos), o sistema de controle postural deve decidir qual input sensorial é o mais adequado para manter a orientação e a estabilidade postural.4 Nas condições de teste 6 a 8 (estímulos optocinéticos), observou‐se maior aumento da oscilação corporal em idosos com disfunção vestibular crônica, o que poderia ser explicado pela aparente preferência dos pacientes em aceitar qualquer informação visual, mesmo que inadequada, como correta. Nessas condições, pacientes idosos com distúrbios vestibulares podem ter dificuldade de selecionar os inputs sensoriais mais precisos, como a informação somestésica.

Na Condição 9 (interação visual‐vestibular horizontal), a área de COP foi diferente nos três grupos e a VOS diferiu apenas no G2 e GC, o que é consistente com os achados de outros estudos.11,30 Na Condição 10 (interação visual‐vestibular vertical), apenas o G2 apresentou valores significantemente maiores da área de COP do que o GC. Portanto, o movimento horizontal da cabeça pode ser mais estimulante ou fornecer maior conflito visual em relação ao movimento de flexão‐extensão da cabeça.

As limitações do nosso estudo incluíram o seguinte: 1) O software usado não permite a randomização das condições, o que pode impedir a influência do aprendizado; todos os participantes foram avaliados de acordo com uma sequência padronizada pelo sistema BRU (ou seja, da primeira à 10ª condição); 2) Permanecer na posição ortostática da 4ª à 10ª condição, sem intervalo de descanso, devido à dificuldade de posicionamento na plataforma (os participantes foram orientados a solicitar descanso quando necessário); 3) Os parâmetros disponíveis da posturografia estática do sistema BRU forneceram apenas valores médios da área de COP e da VOS, que foram medidos em 60s para cada condição; no entanto, a direção (ou seja, médio‐lateral e anteroposterior) que apresentou maior oscilação corporal não foi verificada.

Pacientes com distúrbio vestibular crônico com ou sem histórico de quedas têm uma área de LOS reduzida. Entretanto, pacientes com distúrbio vestibular sem quedas apresentaram oscilação corporal semelhante à de idosos saudáveis. O controle postural de idosos com distúrbio vestibular crônico com quedas é pior do que o observado em indivíduos saudáveis e em indivíduos com distúrbio vestibular crônico sem quedas.

Esses achados também demonstram que a posturografia pode quantificar e identificar pacientes com risco de queda, considerando‐se que a incidência de quedas aumenta com o aumento da oscilação corporal em idosos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), protocolo número 1704/07.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.