O uso da amplificação sonora por pessoas com perda auditiva oferece uma melhor qualidade de vida. O acesso a esse recurso e o seu benefício podem ficar comprometidos no caso de pacientes de difícil avaliação que apresentem dificuldades ou limitações na avaliação audiológica tradicional comportamental, tais como neonatos e crianças pequenas, presença do espectro da neuropatia auditiva e do autismo, déficit intelectual e presença de estados demenciais de adultos e idosos. Essas populações (ou indivíduos) incapazes de participar de uma avaliação auditiva comportamental geram uma crescente demanda por métodos objetivos de avaliação auditiva.

Os potenciais evocados auditivos corticais (PEAC) têm sido foco de interesse e estudo desde as décadas de 1960 e 1970. No passado, a principal aplicação desse potencial era na estimativa objetiva do limiar auditivo em adultos difíceis de serem testados, mas também foram extensivamente investigados na população infantil.1

A estimativa dos limiares auditivos por meio do PEAC apresenta inúmeras vantagens, na medida em que possibilita a avaliação de todo o sistema auditivo (desde o tronco encefálico até o córtex), e pode ser registrado em sujeitos acordados, por meio de uma variedade de estímulos acústicos apresentados tanto por meio de fones como em campo livre.2–5 Ainda que sejam detentores de inestimável valor clínico e científico, o uso rotineiro desses potenciais corticais ficou comprometido ao longo dos últimos anos por inúmeros fatores. Os componentes principais do PEAC sofrem mudanças substanciais no padrão de respostas, a depender do estágio do desenvolvimento do nascimento até a adolescência, assim como na avaliação feita durante estágios intermediários de sonolência. Observa‐se também variabilidade na amplitude, latência e morfologia das respostas inter e intrassujeitos. Essas variabilidades implicam dificuldades no reconhecimento e interpretação das respostas e impõem, para seu uso, a necessidade de profissionais experientes e especializados. Além desses fatores, o alto custo do equipamento e a limitação técnica dos eletrodos, filtros e amplificadores na captação desses potenciais não permitiram o uso clínico dos PEAC até recentemente.3,6

Com o propósito de superar essas barreira e promover seu uso clínico, o National Acoustic Laboratory (NAL), instituição governamental da Austrália, desenvolveu, ao longo dos últimos anos, um equipamento para pesquisa de potenciais evocados auditivos corticais, chamado HEARLab® (Frye Eletronics/USA). O diferencial desse sistema sobre os similares atuais existentes é que se trata de um equipamento acessível e potencialmente desenvolvido para uso clínico, que recebeu tecnologias avançadas e diferenciadas capazes de reduzir o registro de ruídos e interferências, por oferecer medidas de ruído residual e proporcionar maior sensibilidade dos eletrodos na captação das respostas, entre outros recursos. No entanto, seu principal diferencial é o de poder contar com um método exclusivo de detecção e análise automática das respostas que leva em consideração métodos e testes estatísticos, análogos ao t‐test que, por meio de cálculos de níveis de confiança, determina a presença ou ausência da resposta cortical. Esse programa alivia o examinador da difícil tarefa de interpretar subjetivamente a presença ou ausência de resposta cortical com base exclusivamente em uma análise visual.1,3,5,7–14

A hipótese deste estudo é que seja possível estimar os limiares auditivos comportamentais a partir dos limiares eletrofisiológicos corticais obtidos em equipamento de análise automática.

No Brasil, não existem estudos de limiares auditivos feitos com equipamento de análise automatizada da resposta cortical. Assim, o presente estudo teve como objetivo analisar o uso dos PEAC na estimativa dos limiares auditivos por meio de um equipamento de análise automatizada de detecção da resposta PEAC.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o número 361/11. Todos os participantes foram informados sobre os objetivos do estudo e ao concordar com sua participaçã, assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

A amostra final deste estudo contou com a participação de 52 indivíduos adultos, distribuídos em dois grupos: 1) Grupo controle (GC), composto por normo‐ouvintes; 2) Grupo estudo (GE), composto por indivíduos com perda auditiva. No GC, foram avaliados 31 adultos, 23 (74,2%) do gênero feminino e 8 (25,8%) do masculino; média de 23,7 anos (DP=5,2 anos) e média do limiar audiométrico tritonal de 2,1 dBNA (DP=2,9 dB NA). No GE participaram 21 adultos, 15 (71,4%) do gênero feminino, 6 (28,6%) do masculino, idade média de 48,9 anos (DP=7,2 anos) e média tritonal de 500,1.000 e 2.000 Hz de 58 dBNA (DP=12 dBNA) (tabela 1).

As medidas descritivas do limiar audiométrico tonal (LA), o limiar comportamental (LC) e o limiar eletrofisiológico cortical (LEC) para as frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz podem ser visualizados na tabela 2 para o grupo controle e na tabela 3 para o grupo estudo.

Em todas as frequências, podemos observar que o LEC apresenta intensidade superior quando comparado com o LA. As diferenças entre esses limiares foram, em média, de 8,6; 9,6; 6,0 e 7,1 dB para as frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz, respectivamente, no grupo com perda auditiva (GE). Para o grupo sem perda (GC), as diferenças foram em média de 14,8; 14,5; 14,5 e 14,8 dB, respectivamente, para as mesmas frequências.

Estudos de regressão linear feitos entre os limiares audiométricos (LA) para tons puros (padrão ouro) e os limiares comportamentais (LC) para estímulos frequência específica (tone burst) demonstraram que esses limiares estão fortemente correlacionados para todas as frequências avaliadas (r2 ≥ 0,7), em ambos os grupos. Assim, optou‐se por correlacionar os limiares comportamentais com os eletrofisiológicos.

No grupo de normo‐ouvintes, a correlação entre os limiares cortical (LEC) e comportamental (LC) foi fraca. Já para o grupo com perda auditiva, a forte correlação entre as duas medidas fica evidenciada por r2=0,71; 0,72; 0,83 e 0,80 para as todas as frequências estudadas de 500Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 4.000 Hz, respectivamente. Na figura 1 são destacados os gráficos de dispersão do grupo com perda auditiva para as quatro frequências audiométricas separadamente, com limiar eletrofisiológico cortical (LEC) no eixo vertical e limiar comportamental (LC) no eixo horizontal.

Figura 1.

Gráficos de dispersão linear do grupo perda auditiva. Limiar comportamental (LC)×limiar eletrofisiológico cortical (LEC) para tone burst nas frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz.

(0,19MB).

Na presente pesquisa, foram estimados e comparados os limiares auditivos comportamentais obtidos por meio de tons puros (padrão ouro – LA) e de frequência específica (tone burst – LC) de todos os indivíduos da amostra, tanto do grupo com perda auditiva como do grupo de normo‐ouvintes. Devido à forte correlação apontada entre os dois limiares para todas as frequências (r2 ≥ 0,7), independentemente do grupo, optou‐se, neste estudo, por correlacionar os limiares eletrofisiológico corticais (LEC) com os limiares comportamentais frequência específica (LC).

Levando‐se em consideração que o critério de inclusão na amostra de ambos os grupos pressupunha a presença de limiares tonais simétricos bilateralmente e com vistas à redução da duração do exame, optou‐se pela avaliação dos limiares comportamentais (LC) e eletrofisiológicos (LEC) nas frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz de apenas uma das orelhas de cada sujeito, escolhidas segundo a sua percepção como sua “melhor orelha” ou, na ausência de referência, de forma randômica e aleatória. No estudo de Frizzo et al.16 não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os hemisférios cerebrais que pudessem comprometer a pesquisa do PEAC em uma ou outra orelha. Dessa forma, o protocolo de avaliação e a pesquisa dos limiares comportamental e eletrofisiológico tiveram a duração aproximada de 60 minutos por sujeito.

O protocolo técnico usado foi o sugerido pelo fabricante do equipamento HEARLab System® (Frye Eletronics, USA). A impedância dos eletrodos manteve‐se equilibrada e não ultrapassou 5 kOhm. O estímulo sonoro apresentado por fones de inserção foi o de frequência específica (tone burst), com 150 μs de duração, ainda que Lightfoot,17 em seu estudo, afirmasse que o uso de estímulos de 10 a 20 μs de duração já seria suficiente para a captação da resposta, exceto quando se está perto do limiar cortical do sujeito.

Um cuidado que foi garantido no presente estudo está relacionado ao controle e à manutenção do estado de alerta do sujeito durante a avaliação. Näätänen18 alertou sobre a influência dos efeitos da sonolência na variabilidade de respostas corticais. Diferentemente das respostas eletrofisiológicas de curta latência que exigem controle e qualidade de relaxamento muscular, durante a captação do PEAC, o indivíduo precisa simplesmente permanecer acordado e em estado consciente de alerta. Isso pode ser alcançado ao lhe solicitar que se mantenha na posição sentada, entretido, por exemplo, com as imagens de um vídeo sem som. O diferencial desse sistema sobre os similares atuais existentes é que se trata de um equipamento que recebeu tecnologias avançadas e diferenciadas, capazes de oferecer medidas de controle de ruído residual e de uma maior sensibilidade dos eletrodos na captação das respostas, além de reduzir o registro de ruídos e interferências.3

O equipamento de detecção automática de respostas do PEAC se propõe a facilitar a tarefa do examinador em interpretar subjetivamente as ondas eletrofisiológicas com base exclusivamente em uma análise visual quanto à presença ou ausência de resposta cortical frente ao estímulo acústico. Em estudos anteriores, o método estatístico adotado no equipamento mostrou ser capaz de detectar as respostas corticais com sensibilidade e especificidade combinadas de maneira tão ou mais eficaz do que aquela alcançada por examinadores experientes,3,9 resultados esses corroborados no presente estudo.

No grupo com perda auditiva, as diferenças médias observadas entre o limiar eletrofisiológico cortical (LEC) e o limiar comportamental (LC) foram, em média, de 7,8 dB. Os valores encontrados no presente estudo são ligeiramente superiores àqueles relatados em um estudo preliminar de Van Dun et al.,11 cujas diferenças para as mesmas frequências variaram de 3,4 a 5,9 dB. Na publicação do estudo desse mesmo autor,14 no qual fez a investigação dos limiares de PEAC em 34 adultos deficientes auditivos, os limiares eletrofisiológicos corticais foram, em média, 10 dB superiores (DP=10 dB) em relação aos limiares comportamentais, resultados similares aos do presente estudo.

Na tabela 4, destaca‐se uma visão geral de publicações de estudos com sujeitos adultos com perda auditiva na estimativa do limiar auditivo, as diferenças entre os limiares eletrofisiológicos corticais e os comportamentais nos diversos estudos estão na faixa de 9 a 14 dB, com desvio padrão entre 5 e 14 dB.

Na análise do grupo sem perda auditiva (GC), as diferenças entre os limiares foram, em média, 14,5 dB superiores para as mesmas frequências estudadas. A diferença média entre os limiares do presente estudo foi semelhante àquela encontrada no estudo de Lighfoot e Kennedy.19 Os autores avaliaram 24 indivíduos adultos, também normo‐ouvintes, e concluíram que 94% dos limiares da amostra foram estimados com uma diferença ≤ 15 dB e em 80% puderam ter o seu limiar estimado com uma diferença ≤ 10 dB. Os autores ressaltaram que, ainda que em grande parte da amostra a diferença média entre os limiares tenha se situado entre 5 e 10 dB, constatou‐se que, em um pequeno grupo (7%), puderam ser observados sujeitos com diferenças entre limiares de até 20 dB superiores, referentes ao LC. Van Dun et al.,14 ao estudar indivíduos com perda auditiva, também relataram a presença de 4% do que denominaram diferenças “fora da curva”, referentes aos sujeitos que apresentavam diferenças entre limiares de até 30 dB, o limiar cortical foi sempre mais elevado do que o comportamental. No presente estudo, esse pequeno grupo também se mostrou presente em 4% dos registros, com diferenças de até 30 dB. Paradoxalmente, também foram observadas, em 2,4% dos registros, respostas de limiares corticais comparativamente inferiores às registradas nos limiares comportamentais em até 10 dB.

Quando comparados os limiares médios de detecção e de resposta do PEAC entre os grupos de sujeitos normo‐ouvintes e os com perda auditiva, observa‐se que a diferença entre o LC e LEC é maior nos sujeitos do grupo sem perda auditiva. Essa diferença entre grupos também foi relatada no estudo de Golding et al.3 A possível justificativa para que os sujeitos do grupo com perda auditiva registrem limiares eletrofisiológicos corticais mais próximos ao limiar comportamental ou com um menor nível de sensação (NS) parece estar baseada no potencial impacto do fenômeno de recrutamento naqueles sujeitos com perda auditiva sensorioneural, o que aumentaria a amplitude de resposta do PEAC em NS inferiores ou mais fracos.9,10

Diante dos achados deste estudo, o PEAC, obtido por meio de equipamento de análise automática de resposta, mostrou ser um exame viável na estimativa do limiar auditivo de sujeitos adultos com perda auditiva.

Seria de grande contribuição clínica a inclusão de novos estudos complementares que usassem o equipamento de análise automática de resposta do limiar cortical, de forma a estabelecer fatores de correção para a estimativa dos limiares auditivos, assim como na avaliação de diferentes populações.

Os resultados deste estudo mostraram forte correlação entre os limiares comportamentais e os limiares eletrofisiológicos corticais para as frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz em adultos com perda auditiva.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.