Na seleção dos pacientes e feitura dos exames, levaram‐se em consideração os princípios éticos, morais e de biossegurança que regem a pesquisa científica com seres humanos ditados pela Declaração de Helsinque. Todos os participantes receberam as informações sobre o teor da pesquisa por meio de uma carta explicativa e seus dados foram usados apenas sob consentimento pós‐informado. A confidencialidade dos dados foi assegurada por meio da atribuição de um número de identificação a cada paciente, que foi usado na avaliação dos resultados. Os dados foram analisados de forma cega em relação a sexo, idade e grupo no qual o voluntário estava incluso. Em relação aos testes dignósticos feitos, não são invasivos e não costumam levar a qualquer tipo de desconforto ou riscos. A feitura deste estudo foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), sob o n° 0466/2017.

Fez‐se um estudo transversal com pacientes com diagnóstico de OMC provenientes do ambulatório de otologia do do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (Unifesp‐EPM).

O diagnóstico de OMC foi definido de acordo com os critérios descritos por Bluestone et al.:20 presença de inflamação e/ou infecção crônica de orelha média (> 3 meses) com perfuração da membrana timpânica, associados à presença de alterações teciduais clinicamente intratáveis em orelha média (colesteatoma, tecido de granulação, granuloma de colesterol, fibrose, erosão óssea ou ossicular, timpanoesclerose). Os pacientes com OMC foram subdivididos em três subgrupos:20 (A) OMC não supurativa, classificado como a presença de perfuração crônica de membrana timpânica ocasionada por otite média, com otorreia e infecções infrequentes (OMCNS); (B) OMC supurativa não colesteatomatosa, definida como a presença de otorreia crônica, frequente ou intratável, que se exterioriza através de perfuração de membrana timpânica (OMCS); e (C) OMC colesteatomatosa, definido como a presença de material branco ou peroláceo em orelha média ou mastoide, associado à erosão óssea ou de cadeia ossicular, com tomografia computadorizada também com achados sugestivos (erosão do esporão de Chausé, alargamento do espaço de Prussak e do Aditus ad Antrum).

Os pacientes com OMC foram selecionados consecutivamente, por meio de método de amostragem não probabilística de conveniência. Incluímos no estudo pacientes entre 18 a 60 anos que aceitaram participar do estudo. Os critérios de exclusão foram definidos de forma a eliminar pacientes com possíveis causas de sintomas vestibulares alheios à OMC. Portanto, os critérios de exclusão usados foram: (A) pacientes com história de cirurgia otológica prévia (exceto inserção de tubos de ventilação; (B) pacientes com alterações cognitivas; (C) pacientes com otosclerose clínica, Ménière definido ou provável, ou Migrânea definida ou provável; (D) uso prévio de aminoglicosídeos (via oral, parenteral ou tópica); (E) exposição significativa à ruídos; (F) cânceres hematológicos ou de cabeça e pescoço; (G) pacientes submetidos à quimioterapia sistêmica ou radioterapia da região de cabeça e pescoço; (H) pacientes com doença metabólica ou cardiovascular não compensada; (I) diabetes ou resistência à insulina; (J) doenças autoimunes; (K) doenças neurológicas ou neurodegenerativas; e (L) malformações de orelha média ou interna. Ainda, excluímos pacientes com doenças oculares graves ou que impossibilitassem o adequado registro do RVO pelo teste de impulso cefálico por vídeo. Para diagnóstico, identificação e consequente exclusão de pacientes com doenças metabólicas e cardiovasculares não diagnosticadas ou não adequadamente tratadas, todos os pacientes foram submetidos à exame físico geral e solicitação de exames laboratoriais (glicemia de jejum, curva glico‐insulinêmica de 3h, perfil lipídico, Hormônio Tireoestimulante [TSH] e Tiroxina livre [T4 livre]).

Selecionamos também, com base em amostra não probabilística de conveniência, voluntários sem doenças otológicas e vestibulares, que foram incluídos em um grupo controle. Para evitar viés de seleção e amostragem, os voluntários selecionados foram compostos principalmente por acompanhantes das pessoas atendidas no ambulatório nos quais os pacientes do grupo de estudo foram selecionados. Os voluntários foram pareados de forma mais próxima possível quanto a sexo e idade aos pacientes incluídos nos subgrupos OMC (OMCNS, OMCS e colesteatomatosa), de acordo com a disponibilidade de voluntários que atendiam os critérios de inclusão e exclusão.

Pacientes incluídos em todos os grupos foram submetidos ao teste do impulso cefálico por vídeo com o equipamento do ICS Impulse System (Otometrics A/S Taastrup, Dinamarca).21 Esse teste permite a mensuração objetiva da função dos Canais Semicirculares (CSC) através da avaliação do ganho do RVO de cada CSC separadamente. O equipamento do teste do impulso cefálico por vídeo contém óculos com câmera de vídeo de alta resolução (250 Hz) e espelho transparente, que reflete a imagem do olho direito do paciente para a câmera. Um pequeno sensor mede a velocidade dos movimentos da cabeça – essa velocidade de movimentação é captada pela câmera e processada por um programa computadorizado. O sistema foi fixado firmemente na cabeça do paciente, para evitar movimentação dos óculos e reduzir o risco de artefatos.

O teste foi feito de acordo com a metodologia clássica proposta por MacDougall et al.18 Após procedimento de calibração inicial, definiu‐se o número de movimentos na direção de cada CSC em 20 impulsos. Quando artefatos foram identificados, o teste foi repetido por mais uma vez. Os testes foram feitos todos por um único pesquisador, com experiência no teste do impulso cefálico por vídeo. Todos os impulsos individuais foram avaliados quanto à presença de artefatos por um outro pesquisador, também experiente na interpretação desse teste, que era cego quanto a informações demográficas (sexo, idade) e ao grupo (experimental ou controle) do qual o indivíduo pertencia.

O software do equipamento do ICS Impulse System calculou automaticamente os ganhos médios individuais do impulso cefálico por vídeo, na qual é definido pela razão da área sob a curva para o movimento dos olhos sob o movimento da cabeça.21

A incidência e as amplitudes das sacadas de correção foram analisadas. As sacadas corretivas foram consideradas patológicas quando apareceram em mais de 50% dos impulsos da cabeça. A amplitude mínima das sacadas devem ser de pelo menos metade da velocidade do movimento da cabeça, pois sacadas de correção menores são vistas em indivíduos saudáveis. As sacadas devem aparecer na direção oposta à do giro da cabeça e deve ocorrer aproximadamente 100 milissegundos desde o início até aproximadamente 100 milissegundos após o fim do movimento da cabeça.22–26

O teste foi considerado anormal quando os resultados do ganho do RVO foi menor do que 0,8 (canais horizontais) ou 0,7 (canais verticais), em associação a presença de sacadas corretivas patológicas.18,19,21,23

Para fins de análise comparativa da média do ganho em cada canal semicircular, considerou‐se como “orelha afetada” a orelha com OMC em casos unilaterais e a orelha pior do ponto de vista infeccioso (maior frequência de otorreia de acordo com a percepção do paciente) em pacientes com OMC bilateral. Os resultados obtidos na “orelha afetada” dos pacientes com OMC foram comparados com os resultados obtidos no grupo controle.

Para análise estatística, usou‐se o software SPSS para Windows (IBM; Armonk, Nova Iorque, EUA). Dados qualitativos foram analisados com frequências e o teste do qui‐quadrado. Para dados quantitativos, avaliou‐se média, mediana, desvio‐padrão, variância, assimetria (skewness) e curtose. De acordo com distribuição (teste de Kolmogorov Smirnov), os dados foram analisados com testes paramétricos (teste t de Student, Anova com teste post hoc de Tukey) ou não paramétricos (Mann Whitney U, Kruskal‐Wallis com teste post hoc de Bonferroni‐Dunn). Variáveis confundidoras como a idade foram controladas com modelo de regressão linear. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando o valor de p foi menor que 0,05.

A seleção de pacientes com OMC resultou em 144 voluntários. Desses, 48 (33,3%) foram excluídos após a avaliação inicial, em acordo com os critérios pré‐estabelecidos. O grupo final de pacientes com OMC incluiu 96 voluntários. O grupo controle foi constituído por 61 indivíduos. As informações demográficas estão descritas na tabela 1.

Análise estatística dos dados demográficos mostrou ausência de diferenças significativas em relação à idade entre os grupos (p> 0,05), exceto na comparação dos grupos OMCS (± 47,9 anos) e controle (36,1± 12,7) (p=0,022) (tabela 1). Não observamos diferenças significativas entre a distribuição de gênero entre os grupos controle e subgrupos de OMC (p=0,64).

Na avaliação inicial, 66% dos pacientes no grupo OMC total queixaram‐se de sintomas vestibulares. Na comparação dos subgrupos de OMC, houve maior prevalência de tontura no grupo OMCS (86%) e OMC colesteatomatosa (68%) do que no grupo controle (3,2%) e OMCNS (53%) (p <0,001).

Não observamos presença de nistagmo espontâneo com fixação visual nos voluntários nos grupos OMC e controle. No teste do impulso cefálico clínico, houve presença de sacadas corretivas em 3% dos pacientes do grupo OMC.

O valor médio, desvio‐padrão, variância, assimetria (skewness) e curtose do ganho do RVO nos CSC dos grupos OMC e controle estão na tabela 2.

Após processamento dos resultados do teste do impulso cefálico, observou‐se que não houve anormalidades no teste (redução do ganho associado à presença de sacadas corretivas) nos voluntários do grupo controle. Já no grupo OMC, o teste foi considerado dentro da normalidade em 84 (87,5%) dos pacientes, enquanto nos outros 12 (12,5%) o teste evidenciou redução de ganho em pelo menos um canal semicircular com presença de sacadas corretivas.

A média dos resultados do ganho do RVO nos CSCs do grupo controle e do grupo de estudo estava dentro dos valores pré‐definidos de normalidade (0,8 para canais laterais, 0,7 para canais anteriores e posteriores) (tabela 2). Em análise individualizada, em 22 (22,9%) dos pacientes com OMC, observamos alterações nos valores do ganho do RVO quanto aos valores de normalidade. Essa alteração veio acompanhada de sacadas corretivas em 12 (54,5%) desses pacientes. No grupo controle, não houve alteração do ganho nos CSC de qualquer dos voluntários da nossa amostragem, o que foi significativo do ponto de vista estatístico em comparação ao observado nos grupos OMC (p <0,001). Houve também maior variabilidade na distribuição dos resultados obtidos nos grupos de OMC (variação de skewness=0,037–1,452) em comparação aos do grupo controle (variação de skewness=0,107–0,261). A variabilidade dos resultados entre os grupos OMC e controles foi significativa para os CSC anterior (F=6.128; p=0,001) e CSC posteriores (F=2.992; p=0,033), mas não para os CSC laterais (F=2.012; p=0.115). Apesar de, em média, os resultados do ganho do RVO estarem dentro dos valores pré‐definidos de normalidade, observou‐se que o ganho dos CSC anteriores no subgrupo OMC colesteatomatosa (média=0,82; desvio‐padrão – DP=0,11) era significantemente menor em comparação ao obtido no grupo controle (média=0,91; DP=0,06) (p <0,001) (fig. 1, tabela 3).

Figura 1.

Distribuição dos resultados obtidos em cada canal semicircular do lado afetado/pior lado dos subgrupos de otite média crônica em comparação aos resultados obtidos no grupo controle. OMCNS, Otite média crônica não supurativa; OMCS, Otite média crônica supurativa; Colesteatoma, Otite média crônica colesteatomatosa. *Diferença estatisticamente significante (p <0,05).

(0,2MB).

O teste do impulso cefálico por vídeo mostrou presença de sacadas corretivas em 12 (12,5%) dos pacientes, todos os quais apresentaram também redução de ganho do RVO no canal acometido pela sacada de forma associada. A prevalência de sacadas corretivas foi maior entre pacientes com OMC (12,5%) em comparação ao grupo controle (0,0%) (p <0,001). Em relação aos subgrupos de OMC e controles, os resultados mostraram maior prevalência de sacadas corretivas nos grupos OMCS (18,1%) e OMC colesteatomatosa (16,1%) em comparação ao grupo OMCNS (4,6%) e controle (0%) (p=0,004). As sacadas corretivas foram observadas nos CSC laterais (6 pacientes com OMC) e posteriores (6 pacientes com OMC); não observamos presença de sacadas corretivas no teste dos CSC anteriores.