Fenda labial e palatina são as anomalias craniofaciais congênitas mais comumente tratadas por cirurgiões plásticos.1 A incidência de fenda labial e palatina varia de acordo com a etnia; estima‐se que sejam 1:750 nascidos vivos em caucasianos, 1:2000 nascidos vivos em pacientes com ascendência africana e 1:500 nascidos vivos com ascendência do sudeste asiático. 2 O tratamento da fenda palatina tem se desenvolvido ao longo dos anos e o objetivo atual da palatoplastia não é mais o fechamento perfeito da fenda palatina, mas um resultado aprimorada da fala sem prejuízo do crescimento maxilofacial.3 O desfecho do reparo da fenda depende de vários fatores, como a morfologia, a experiência do cirurgião, a seleção da técnica operatória e o momento e a sequência do reparo cirúrgico. O momento do tratamento é o fator mais variável, depende das preferências dos pais e às vezes de discussões e julgamentos diferentes que não são meramente médicos.4

A lista de técnicas cirúrgicas usadas na fenda palatina é extensa. O reparo é diferente, depende de se o defeito é uma fenda palatina isolada ou parte de uma fenda labiopalatina unilateral ou bilateral. O retalho inicial do vômer, introduzido pela primeira vez por Pichler em 1926, foi definido como um retalho de base inferior; uma incisão é criada no alto do septo e o retalho é refletido para baixo para fornecer um fechamento de camada única no lado oral.3,5,6 Com essa técnica, alguns centros europeus observaram uma alta porcentagem de retrusão maxilar, presumivelmente causada por lesão na sutura do vômer‐pré‐maxilar, bem como alta taxa de fístula.7,8 Essas complicações não foram observadas com o uso dos retalhos do vômer de base superior. O procedimento inclui refletir a mucosa do septo próximo à margem da fenda, dissecando apenas o suficiente para fechar a mucosa nasal no lado oposto. Na fenda palatina bilateral isso requer uma incisão na linha média ao longo do septo e os dois retalhos são refletidos em cada direção. Dessa forma, o procedimento produz um fechamento em duas camadas com baixa taxa de fístula e impacto limitado no crescimento maxilar.9

Atualmente, existem duas abordagens comumente usadas para o momento do reparo da fenda palatina: reparo em dois estágios e reparo em estágio único.5 O dilema do crescimento maxilar após o reparo da fenda palatina tem levado alguns cirurgiões a preferir o reparo em dois estágios. O protocolo geral, originalmente introduzido por Schwekendiek e Doz, implicava o reparo do palato mole ao mesmo tempo que o reparo da fenda labial, em torno de 4 a 6 meses. O palato duro era fechado e reparado com cerca de 4‐5 anos. Idades mais precoces foram propostas posteriormente para o reparo do palato duro, geralmente em torno de 18 a 24 meses. A justificativa para essa abordagem é que a fenda do palato duro se estreita durante o tempo entre os procedimentos, exige menos dissecção e resulta em menos distúrbios do crescimento maxilar.10

Neste estudo, foi adotado o reparo simultâneo da fenda labial e da camada nasal do palato duro, incorporou‐se o retalho mucoperiosteal do vômer de base superior para pacientes com queixa de fenda labial e palatina completa. O primeiro estágio foi feito no momento do reparo da fenda labial e o segundo estágio (que envolve o reparo completo do palato duro e mole) foi feito aproximadamente 12 a 14 semanas após a primeira cirurgia. Este estudo teve como objetivo avaliar os efeitos em curto prazo desse reparo, mostrar a eficácia da diminuição do gap e reduzir a incidência de fístulas ou outras complicações.

A média de idade dos pacientes foi de 5,2 meses; a maioria dos pacientes estava dentro da faixa de 4 a 6 meses (fig. 5); 12 pacientes eram do sexo masculino (40%) e 18 do feminino (60%) (fig. 6).

Figura 5.

Distribuição etária da amostra do estudo.

(0,04MB).

Figura 6.

Distribuição por gênero da amostra do estudo.

(0,04MB).

As médias dos gaps alveolar (GA) e palatino (GP) antes da primeira cirurgia foram 10,33mm e 12,65mm, respectivamente. Após a primeira cirurgia, o GA médio foi de 6,27mm, com uma redução média de 4,067mm, enquanto o GP médio reduziu para 8,13mm, com uma diminuição média de 4,517mm (tabela 1). Neste estudo, a primeira cirurgia levou um tempo médio de 65 minutos, mas para a segunda cirurgia o tempo médio foi de 45 minutos. O tempo médio cirúrgico total (primeiro e segundo) foi de 110 minutos.

No pós‐operatório, três pacientes desenvolveram pequena fístula oronasal detectada e corrigida durante a segunda cirurgia e um paciente desenvolveu deiscência labial parcial. Nenhum dos pacientes apresentou sangramento ou infecção significativa no pós‐operatório.

A fenda labial e a fenda palatina são as malformações congênitas mais comuns de cabeça e pescoço. Bebês nascidos com fendas apresentam‐se ao cirurgião como um desafio cirúrgico excepcionalmente difícil, que exige tanto senso estético quanto habilidade técnica para restaurar a forma e a função.11 Pacientes com fenda labial ou palatina enfrentam desafios estéticos e de comunicação significantes ao longo da vida e dificuldades com a deglutição. O manejo de pacientes com fenda orofacial requer uma compreensão da anatomia e fisiopatologia associada à deformidade e às dificuldades de desenvolvimento experimentadas por esses pacientes.12 A fenda palatina e a limitação do crescimento transversal apresentam‐se como um problema extraordinário após a cirurgia palatina, independentemente do centro e do tipo de reparo. A principal causa dessas complicações é a falta de tecido, que cria tensão no fechamento, bem como a cicatrização por intenção secundária e subsequente restrição de crescimento.13

Retalhos de mucosa do vômer podem ser úteis para o fechamento de fendas particularmente largas e fendas bilaterais.14,15 A principal preocupação em relação aos retalhos do vômer para o fechamento palatino tem sido seu efeito no crescimento facial.15 O relato de Semb sobre os dados longitudinais do grupo de Oslo são importantes para quem se opõe ao uso do retalho do vômer.16 Esse relato afirmou que o possível efeito retardador do crescimento causado pelo retalho do vômer já foi discutido por vários autores que reconheceram um crescimento desejável adicional em pacientes operados sem o retalho do vômer; entretanto, essa não é uma observação uniforme nos estudos comparativos. Na opinião da equipe de Oslo, o retalho do vômer fornece benefícios especiais da divisão inicial das cavidades orais e nasais sem obturadores sintéticos, uma baixa taxa de fístulas sintomáticas, uma forma de arco agradável e uma boa base de enxerto de osso alveolar de dentição mista.16 As vantagens de usar um retalho do vômer simultaneamente com o reparo da fenda labial incluem a redução do gap palatino, o que reduz o tempo e o esforço necessários para o fechamento definitivo do palato duro no segundo estágio; além disso, reduz a incidência de formação de fístula no pós‐operatório.14,17,18

Neste estudo, 30 pacientes com fenda labiopalatina completa, entre 4 e 8 meses, foram operados simultaneamente com o retalho do vômer. O primeiro estágio incluiu o reparo da fenda labial feito no momento da apresentação, enquanto o segundo estágio incluiu o reparo completo dos palatos duro e mole, feito quase 12 a 14 semanas após a primeira cirurgia.

Os gaps alveolares e palatinos foram medidos no pré‐operatório e a média do gap alveolar (GA1) foi de 10,33mm, enquanto a média do gap palatino (GP1) foi de 12,65mm. No segundo estágio da cirurgia, as medidas mostraram que a média do gap alveolar (GA2) foi de 6,27mm, com uma redução média de 4,067mm, enquanto o GP médio diminuiu para 8,13mm, com uma redução média de 4,517mm. Os resultados deste estudo foram consistentes com os de Noor‐Al Ferdous KM et al.,14 no qual 35 pacientes com fenda unilateral completa de lábio e palato foram submetidos a um reparo simultâneo do palato duro com uso do retalho do vômer com reparo da fenda labial no primeiro estágio. Seus resultados mostraram que a média do gap alveolar foi reduzida em 5,3mm e a média do gap palatino da fenda foi reduzida em 4,9mm 12 a 13 semanas após a primeira cirurgia. Além disso, os resultados do presente estudo foram consistentes com os de Abdelmoktader et al..19 Eles relataram que após a primeira cirurgia o gap alveolar médio foi reduzido em 4,9mm e o gap palatino médio em 4,6mm no grupo de estudo de 30 pacientes com fenda labiopalatina completa unilateral reparada simultaneamente pelo retalho do vômer. Em um estudo comparativo de Noor‐Al Ferdous et al.,20 que mediram alterações no gap alveolar e palatino entre dois grupos de pacientes, em que 23 deles foram submetidos a palatoplastia em dois estágios e 20 pacientes a palatoplastia em estágio único, eles verificaram que a redução no gap alveolar foi significativa nos dois grupos e foi maior na palatoplastia de dois estágios, 5,30mm, e foi de 4,42mm no grupo palatoplastia de estágio único. A redução média do gap palatino no grupo de dois estágios foi de 4,95mm, enquanto a redução do gap palatino no grupo de estágio único foi de 2,07mm e nenhum dos pacientes teve uma redução superior a 3,5mm; eles observaram que a redução do gap palatino no grupo de dois estágios foi altamente significativo.

No segundo estágio da cirurgia, feito 12 a 14 semanas após o primeiro estágio, a dissecção mínima nos ajudou a reduzir o tempo da cirurgia (a média foi de 45 minutos); a dissecção mínima também reduziu o sangramento. Uma incisão relaxante lateral foi usada em apenas 4 casos.

Apenas 3 casos em 30 pacientes desenvolveram fístula oronasal. Essa complicação ocorreu no paciente que apresentava uma grande fenda palatina de 15±16mm. Outro paciente desenvolveu deiscência labial após o primeiro estágio da cirurgia, exatamente no quinto dia de pós‐operatório, após sofrer trauma direto. Além dos quatro casos mencionados anteriormente, nenhuma complicação importante foi encontrada após o primeiro ou o segundo estágios da cirurgia.

O fechamento da camada nasal com o retalho do vômer é simples de executar, sem adicionar trauma cirúrgico, e a qualidade do tecido é muito semelhante à da mucosa nasal. O retalho é flexível e fácil de obter na região próxima à fenda palatina; no entanto, o padrão de crescimento não foi avaliado neste estudo e, portanto, o acompanhamento em longo prazo deve ser comprovado para avaliar a medida antropométrica, a fim de excluir qualquer efeito deletério no crescimento maxilar após a incorporação do retalho do vômer.

Outro ponto de preocupação em relação ao retalho do vômer é o risco de isquemia para o vômer ósseo e pré‐maxila nos casos de fenda labiopalatina bilateral.

Este estudo mostrou que o fechamento da camada nasal pelo retalho do vômer para reparar o palato duro no momento do reparo primário da fenda labial é eficaz na redução do tempo e da complexidade cirúrgica no reparo de segundo estágio da fenda labial. O procedimento é fácil de executar e reduz os gaps alveolares e palatinos, o que facilita o reparo completo da fenda palatina, reduz a chance de formação de fístula oronasal. Recomendamos um seguimento em longo prazo para excluir quaisquer efeitos nocivos da dissecção do retalho do vômer que possam prejudicar o crescimento da maxila. Além disso, recomendamos incluir mais pacientes com fenda labiopalatina completa bilateral em futuros estudos observacionais, a fim de avaliar o risco de isquemia no vômer ósseo e na pré‐maxila.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.