A pneumatização da concha média, também chamada de concha bolhosa (CB), é uma das variações anatômicas nasossinusais mais comuns, supostamente afeta entre 14% e 53,6% da população.1 Embora geralmente seja um achado incidental, a CB pode levar a alterações na atividade mucociliar e estreitamento ostiomeatal responsável por doenças do seio maxilar, desvio de septo nasal e cefaleia rinogênica.2–6 Em consequência, os otorrinolaringologistas há muito procuram um tratamento eficaz para a CB.

Atualmente, não existe um tratamento padrão‐ouro para a CB. Em vez disso, várias técnicas cirúrgicas foram descritas anteriormente, inclusive ressecção total, ressecção parcial lateral ou medial, turbinoplastia e esmagamento.6 Embora técnicas agressivas de ressecção melhorem a visualização dos seios paranasais, elas podem resultar na perda de parâmetros anatômicos cirúrgicos, formação de sinéquias e desestabilização da concha média secundária à manipulação cirúrgica extrema de osso e mucosa.7–9 A turbinoplastia trata efetivamente a CB e diminui o risco de formação de sinéquia, mas é um procedimento tecnicamente mais desafiador que pode resultar em lesão da mucosa. Dessa forma, o esmagamento tornou‐se uma opção de tratamento cada vez mais popular.

O esmagamento é um tratamento mais conservador e simples para a CB, o qual preserva a mucosa. Apesar de trabalhos anteriores demonstrarem os benefícios da técnica de esmagamento para tratar a CB,3,5,10 sua eficácia e o potencial para reformação da CB após a cirurgia de esmagamento foram questionados.8,11 Modificamos a técnica de esmagamento a fim de minimizar as complicações e melhorar os desfechos através de um procedimento tecnicamente simples. Aqui, nosso objetivo é descrever essa técnica e avaliar sua eficácia em curto e longo prazo no manejo da CB.

O protocolo deste estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Shiraz University of Medicine and Sciences (protocolo número IR.SUMS.REC.1398.498).

Exame de imagem por TCFC

Os exames pré e pós‐operatórios de TCFC foram feitos no mesmo centro de radiologia com o sistema de imagem VGI evo NewTom ENT (QR SRL Company, Verona, Itália) com tamanho de voxel de 0,3mm, 110 kVp, 7,56 mAS e um campo de visão padrão.

Todas as radiografias foram avaliadas por dois radiologistas bucomaxilofaciais nos planos coronal e axial com espessura e intervalos de corte de 1mm com o software NNT Viewer (NNT 9.21, Image Works, Verona, Itália) (fig. 1). As medidas no plano axial incluíram: a dimensão da CB mais anteroposterior, dimensão da CB mais médio‐lateral e área máxima da CB. As medições no plano coronal incluíram: altura da CB, dimensão da CB mais médio‐lateral e área máxima da CB.

Figura 1.

Redução percentual média da concha bolhosa após técnica de esmagamento modificada entre vários parâmetros dimensionais.

(0,09MB).

Treze pacientes (11 com CB bilateral, dois com CB unilateral, total de 24 casos de CB) foram incluídos neste estudo. A média de idade dos pacientes era de 27,5±4,91 anos. O grupo de seguimento de curto prazo incluiu 13 casos de CB e o grupo de longo prazo incluiu 11 casos. Nenhum paciente em qualquer dos grupos apresentou sangramento, sinéquia ou destruição da concha durante as avaliações de seguimento.

As medidas das dimensões médias axial e coronal antes e após a cirurgia são mostradas na tabela 1. Todos os pacientes apresentaram uma redução no tamanho da CB no pós‐operatório (p<0,001). Não houve correlação entre a idade e a mudança de área da CB no pós‐operatório (p=0,39) (tabela 2). Não houve diferença significante na área da CB no pós‐operatório entre os grupos de curto e longo prazo (p=0,35) (tabela 3). A maior redução dimensional média observada no pós‐operatório ocorreu nos planos axial ou coronal, seguidos pelo plano médio‐lateral (fig. 2).

Figura 2.

Imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico demonstra (a) dimensões anteroposterior e médio‐lateral, bem como área total no plano axial e (b) dimensões de altura e médio‐lateral no plano coronal.

(0,13MB).

Neste estudo, introduzimos uma modificação da técnica de esmagamento e fornecemos evidências radiológicas com TCFC que confirmam que o tamanho da CB diminui significantemente após a cirurgia em períodos de seguimento de curto e longo prazo. É importante ressaltar que nenhum dos pacientes incluídos em nosso estudo apresentou complicações pós‐operatórias, como formação de sinéquias, destruição da concha ou reformação da CB. Portanto, nossos dados apoiam o fato de que essa técnica é um tratamento eficaz em longo prazo para a CB.

Nossa técnica modificada de esmagamento oferece várias vantagens sobre as técnicas de ressecção para diminuir as conchas bolhosas médias e superiores. Ela permite que o tamanho da concha seja mais cuidadosamente manipulado de modo que o meato médio possa ser aberto de maneira adequada. Seu caráter conservador evita a remoção excessiva das paredes ósseas normais e da mucosa ciliada do meato médio, comumente associada a técnicas de ressecção mais agressivas. Por fim, ela diminui bastante o risco de fístula liquórica, relatada com o uso de técnicas de ressecção da CB.12

Também demonstramos a eficácia dessa técnica em curto e longo prazo. Nossos dados de curto prazo (seguimento médio de 15,14 meses) são consistentes com trabalhos anteriores sobre a técnica de esmagamento, demonstra a regressão significativa do tamanho da CB sem a recorrência dela em um período de 2 anos.3,5,10 Nossos dados de longo prazo (seguimento médio de 56,66 meses) fornecem o período de seguimento mais longo do que quaisquer outros estudos anteriores após a técnica de esmagamento, demonstram que os efeitos dessa técnica são duradouros e não suscetíveis à repneumatização. Essa é uma melhoria em relação à técnica de esmagamento, que, embora geralmente eficaz, relatou a reformação da CB ao longo do tempo.8,11 No entanto, nossos resultados devem ser recebidos com cautela, pois o tamanho de nossa amostra foi limitado. Consequentemente, encorajamos o monitoramento pós‐operatório contínuo de pacientes com CB para garantir o alívio dos sintomas em longo prazo.

Embora a tomografia computadorizada (TC) seja considerada a modalidade de imagem padrão‐ouro para seios paranasais, usamos a TCFC para medir o tamanho da CB nos períodos pré e pós‐operatório. A TCFC tem várias vantagens sobre a TC tradicional, inclusive menor dose de radiação, maior resolução e menor tempo de varredura.13–15 Além disso, fornece imagens tridimensionais em corte transversal que oferecem visualização objetiva e não distorcida da cavidade nasal, diferentemente de plataformas de imagens bidimensionais, as quais dependem de um operador para estimar a geometria com base em uma projeção bidimensional de uma superfície tridimensional verdadeira. A TCFC já demonstrou ser altamente precisa e reproduzível em imagens maxilofaciais com medidas lineares dos planos axial e coronal.16 Para confirmar ainda mais as medidas objetivas de cada área, todas as radiografias em nosso estudo foram analisadas por dois radiologistas bucomaxilofaciais que forneceram medidas com base em consenso.

Também investigamos o impacto da idade nos resultados da cirurgia de esmagamento modificada. Busaba relatou anteriormente que a idade pode ter um impacto na melhoria sintomática em pacientes após cirurgia dos seios paranasais.17 Especificamente, foi demonstrado que pacientes mais jovens relataram melhoria do olfato, enquanto pacientes mais velhos relataram melhoria da rinorreia. A idade não impactou significativamente nas mudanças objetivas da área da CB ao longo do tempo após a técnica de esmagamento modificada em nossa amostra de estudo, sugere que essa técnica pode ser eficaz independentemente da idade. No entanto, não exploramos parâmetros subjetivos nos sintomas dos pacientes e nossa população de pacientes tinha uma faixa etária mais limitada (18 a 39 anos) em comparação com a população do estudo de Basuba. Estudos prospectivos futuros estão em andamento para correlacionar mudanças objetivas no tamanho da CB após a técnica de esmagamento modificada com mudanças subjetivas nas medidas de desfechos relatados pelos pacientes.

Nossa técnica de esmagamento modificada é uma opção de tratamento segura e conservadora para a CB. Por meio do uso de imagens por TCFC, fomos capazes de demonstrar uma redução significativa em longo prazo no tamanho da CB após a cirurgia sem reformação dela. Estudos futuros são necessários para correlacionar a melhora dos sintomas dos pacientes com o tamanho reduzido da CB. Esse procedimento deve ser considerado no lugar de práticas de manejo da CB mais agressivas, quando aplicável.

Os autores gostariam de agradecer ao Vice‐Chanceler de Pesquisa da Shiraz University of Medical Science pelo apoio a esta investigação (Bolsa n° 18136).

O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Shiraz University of Medicine Sciences (protocolo n° IR.SUMS.REC.1398.498). O consentimento informado foi obtido de todos os participantes individuais incluídos no estudo. Os pacientes assinaram o termo de consentimento informado para a publicação de seus dados e radiografias.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.