A cefaleia por contato da mucosa é uma dor direcionada que se origina do contato entre o septo nasal e a parede lateral da cavidade do nariz e que pode ocorrer por desvio do septo nasal, esporão septal e concha média bolhosa.1 A tomografia computadorizada (TC) e a endoscopia nasal são usadas para avaliar pacientes com suspeita de cefaleia por contato da mucosa.2 A cefaleia por ponto de contato da mucosa é diagnosticada com base em quatro critérios, revisados em 2013 pelo Headache Classification Committee.3 Os critérios são: 1) Dor intermitente localizada nas regiões periorbital, temporozigomática ou cantal medial; 2) Cefaleia que desaparece em até 5min após a aplicação tópica de anestésico na área do ponto de contato; 3) presença confirmada do ponto de contato da mucosa tanto pela endoscopia nasal quanto pela tomografia computadorizada dos seios paranasais, sem rinossinusite crônica ou aguda, pólipo nasal ou tumor da cavidade nasal; 4) a cefaleia desaparece em até 7 dias após a ressecção do ponto de contato da mucosa.

Embora Stammberger e Wolf tenham formulado a hipótese de que os neuropeptídios, especialmente a substância P (SP), estejam envolvidos na mediação da dor facial em decorrência de pontos de contato da mucosa, existe um número limitado de estudos que examinam as mudanças nos níveis de substância P nesse grupo de pacientes.4

Evidências indiretas também apoiam a função da SP na cefaleia por contato, de modo que a liberação de SP das terminações nervosas sensoriais possa causar inflamação e alergia.2,4 Especificamente, a liberação local da substância P em decorrência de alérgenos ou irritação causa vasodilatação e hipersecreção, que podem levar a alterações hipertróficas.4,5

A substância P, que se liga ao receptor NK‐1 (NK‐1R), não é apenas um mediador inflamatório agudo, mas também um mediador da dor.6 Fibras nervosas sensoriais não mielinizadas da mucosa da cavidade nasal contêm a SP, a qual pode ser liberada durante o contato mucoso e induzir a dor referida.4 As fibras nervosas que contêm a SP na concha inferior humana são encontradas principalmente nas paredes das arteríolas, vênulas, sinusoides e glândulas acinosas, próximos à membrana basal. Os locais de ligação da SP também já foram demonstrados em arteríolas, vênulas e glândulas.7 Recentemente, a presença de SP e NK‐1R foi demonstrada por imuno‐histoquímica e real‐time polimerase chain reaction (RT‐PCR), demonstra seu papel na dor de cabeça por contato.8 Que seja de nosso conhecimento, o nível real da SP na hipertrofia das conchas inferiores e sua correlação com o volume da concha inferior ainda não havia sido estudado. Assim, no presente estudo, examinamos os níveis de SP em amostras de mucosa obtidas de pacientes com hipertrofia de concha inferior com e sem cefaleia por contato.

A média de idade dos pacientes do grupo de estudo foi de 30,5±2,04 (18‐54) e a média de idade dos pacientes do grupo controle foi de 31,9±3,12 (18‐63). O grupo de pacientes consistiu em 19 homens e nove mulheres e o grupo controle era formado por 10 homens e 6 mulheres. Aumentos significantes nos níveis de SP foram observados no grupo de estudo em comparação ao grupo controle (p=0,0215) (fig. 4). Os volumes médios da concha inferior dos pacientes do grupo de estudo foram de 6,56±0,35 (3,5±10,3cm3) e de 4,71±0,39 no grupo controle (2,5±7,7) (fig. 5). Os volumes médios da concha inferior dos pacientes do grupo de estudo não foram significantemente diferentes (p ˃ 0,05) (tabela 1). Os escores da EVA diminuíram significantemente após a cirurgia. Especificamente, a média dos escores da EVA de cefaleia pré‐operatória foi de 5,95±2,03 (2‐9) e de 1,39±0,92 (0‐4) no pós‐operatório (p=0,00). Os escores do SNOT‐22 foram semelhantes entre o grupo de estudo e o grupo controle. Os escores SNOT, três meses após a cirurgia, diminuíram acentuadamente no grupo de estudo e no grupo controle. Os escores médios do questionário SNOT‐22 no pré‐operatório são apresentados na tabela 1. A média dos escores do SNOT‐22 no pós‐operatório foi de 6,68±1,49 (0‐29) e 5,25±1,95 (0‐27) no grupo de estudo e grupo controle, respectivamente

Figura 4.

Níveis de substância P nos grupos.

(0,06MB).

Figura 5.

Volume da concha inferior nos grupos.

(0,06MB).

Os níveis de SP do grupo de estudo com escores da EVA iguais ou inferiores a 5 foram significantemente menores em comparação com os níveis de SP dos pacientes com escores da EVA iguais ou maiores do que 6 (p=0,0012) (fig. 6). Não houve correlação estatisticamente significante entre o volume da concha e os valores da SP em ambos os grupos. Da mesma forma, não houve correlação estatisticamente significante entre os escores do SNOT‐22 e os níveis da SP em ambos os grupos.

Figura 6.

Correlação dos escores da EVA e níveis de SP nos pacientes.

(0,06MB).

Observamos aqui que os níveis da SP aumentaram significantemente em pacientes com cefaleia por contato. Além disso, havia uma correlação direta entre os escores da EVA e os níveis de SP, de modo que pacientes com cefaleia mais grave apresentavam níveis mais elevados de SP em sua concha hipertrófica. Recentemente, Zhao et al. demonstraram a presença de SP com seu receptor Neurocinina 1 (NK‐1R) nos pontos de contato da mucosa intranasal por meio de imuno‐histoquímica. Eles verificaram que o nível de RNAm da SP e NK‐1R era up‐regulado na mucosa nasal nos pontos de contato, em comparação com os pontos sem contato.8 Que seja de nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que demonstra uma correlação entre a cefaleia e a SP em níveis proteicos.

Stamberger e Wolf relataram que a mucosa normal tem maiores concentrações de SP do que a mucosa hiperplásica crônica, o que parece contradizer nossos achados.4 A diferença, no entanto, pode ser devida ao protocolo de extração usado, pois a SP é encontrada tanto nos tecidos neuronais quanto naqueles não neuronais.12 Aqui medimos principalmente o conteúdo de SP neuronal dos tecidos. Alternativamente, isso também pode ocorrer devido à amostragem da concha, de modo que obtivemos os tecidos dos pontos de contato sempre que estivessem disponíveis.

Várias hipóteses foram propostas em relação à patogênese da cefaleia por contato da mucosa. Foi sugerido que a hipertrofia da concha média levaria à perda do espaço entre o septo nasal e a concha, resultaria na compressão mecânica dos nervos etmoidais, levaria à cefaleia.12 Especulou‐se também que o estresse mecânico no ponto de contato da mucosa nasal ativaria as fibras sensitivas‐C, levaria à liberação da SP, a qual, por sua vez, iniciaria a cefaleia.4 Nossos resultados apoiam a segunda hipótese, documentam ainda que os níveis reais da SP aumentaram em pacientes com cefaleia por contato.

A SP pertence à família de peptídeos das taquicininas e está localizada principalmente nas fibras sensitivas‐C, amplamente distribuídas por todo o corpo,6 e está envolvida na transmissão da dor.4 Fibras sensitivas‐C com SP foram encontradas na mucosa nasal humana.13 As ações biológicas da SP, inclusive a transmissão da dor, são mediadas principalmente pelo NK1R.14 Fibras nervosas que exibem imunorreatividade à substância P foram detectadas na mucosa nasal de vários mamíferos.7

Abu‐Bakra et al. aplicaram SP topicamente à mucosa nasal de 10 indivíduos saudáveis e verificaram que a SP causava prurido nasal e espirros, mas não cefaleia, o que resulta em um questionamento sobre o papel da SP na cefaleia.13 No entanto, é possível que os pacientes com cefaleia por contato possam reagir à SP de forma diferente do que indivíduos saudáveis e mais pesquisas devem ser feitas nesse grupo de pacientes. Além disso, a SP pode induzir a dor indiretamente, aumentar o inchaço e a inflamação local.15

Ainda não há um consenso sobre o valor terapêutico da correção cirúrgica dos pontos de contato em pacientes com cefaleia por contato. Por exemplo, Abu‐Bakra et al. mostraram que a operação cirúrgica não diminuiu a dor facial.16 Zhao G. et al. relataram persistência da cefaleia em 5 de 40 pacientes com cefaleia por contato após cirurgia endoscópica, apesar da ausência radiológica de pontos de contato. Demonstraram que, em um subgrupo de pacientes, a cefaleia não ocorre apenas devido a pontos de contato.8 Por outro lado, foi demonstrado que a cefaleia por contato diminuiu 60% a 89% após a cirurgia.17 Achados semelhantes também foram relatados por Mohebbi A et al., que demonstraram uma redução de 83% na cefaleia por contato após a cirurgia.5

Além disso, Welge‐Luessen demonstraram os efeitos protetores em longo prazo (10 anos) da cirurgia endonasal em pacientes com cefaleia por contato refratários à terapia conservadora.9 Embora em nosso estudo os escores da EVA tenham diminuído significantemente após a cirurgia, 3 dos 28 pacientes apresentaram escores acima ou igual a 3, três meses após a cirurgia. Desses pacientes, dois responderam parcialmente (escores da EVA no pré‐operatório 7 e 5 e escore no pós‐operatório de 3 para ambos os pacientes). Esses achados estão de acordo com os resultados anteriores discutidos acima e demonstram que, em uma pequena porcentagem dos pacientes, outros fatores além do contato da mucosa também são responsáveis pela cefaleia por contato. Mais estudos são necessários para esclarecer outros fatores envolvidos na resistência do sintoma a intervenções cirúrgicas.

Kaise et al. demonstraram que o antagonista do receptor (NK1R) da SP inibe a obstrução nasal induzida pela reação antígeno‐anticorpo em cobaias.18 A SP também causou um aumento dose‐dependente na resistência das vias aéreas nasais, um efeito comparável aos efeitos da histamina, do leucotrieno D4 e do antígeno.19 Os antagonistas do NK1R são usados clinicamente na prevenção de êmese induzida pela quimioterapia.20 Esses achados sugerem que os antagonistas do NK1R podem inibir a obstrução nasal alérgica e também podem ser úteis no tratamento da cefaleia por contato.

Demonstramos neste estudo a relação entre a cefaleia intranasal de contato e níveis aumentados de SP na mucosa. Além disso, a intervenção cirúrgica mostrou‐se eficaz na maioria dos pacientes resistentes a tratamentos convencionais. Nossos achados, juntamente com dados anteriormente publicados, sugerem que a inibição da atividade da SP com um antagonista do NK1R pode aliviar os sintomas na cefaleia por contato e pode prevenir alterações hipertróficas. Mais estudos são necessários para explorar essas possibilidades.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse