O zumbido tem sido objeto de um grande número de estudos, especialmente devido às suas consequências na qualidade de vida dos pacientes. É definido como a percepção de um som sem a sua presença real no ambiente.1 É considerado um sintoma, não uma doença em si, de anomalias da função coclear e do processamento de sinais no sistema nervoso central.2 Na maioria das vezes, o zumbido está associado a outras doenças e é difícil isolar suas causas: doenças otológicas; alterações cardiovasculares; doenças metabólicas, neurológicas e psiquiátricas; fatores odontológicos e possíveis consequência de ingestão de drogas, cafeína, nicotina e álcool.2 Os profissionais de saúde estão cada vez mais envolvidos em obter uma avaliação mais precisa e exata dos pacientes, além de buscar opções terapêuticas eficazes e duradouras.3

A maioria dos pacientes com zumbido (85% a 96%) apresenta algum grau de perda auditiva,4 o que mostra que, independentemente do grau da perda, o zumbido tem um impacto maior na qualidade de vida das pessoas.5,6 A correlação positiva entre perda auditiva e zumbido pode ser justificada se considerarmos que o primeiro pode ser o fator desencadeante do último, uma vez que o dano ou a degeneração da orelha interna e do nervo vestibulococlear podem causar esse sintoma.5 Uma prótese auditiva (PA) de amplificação convencional é um dos dispositivos mais usados para reabilitar a perda auditiva.6 A PA também tem sido usada no tratamento do zumbido, por ser uma opção eficiente para minimizar sua percepção pelos pacientes e iniciar e facilitar o processo de habituação ao zumbido.7

A terapia medicamentosa é usada para tratar o zumbido e vários fármacos/princípios ativos são comumente usados para minimizar esse sintoma; entre eles encontramos o cloridrato de lidocaína, carbamazepina, gabapentina, cloridrato de fluoxetina, cloridrato de sertralina, clonazepam, alprazolam, betaistina, cinarizina, flunarizina e o extrato de Ginkgo biloba.3

Além disso, associações de diferentes fármacos usados no tratamento do zumbido com extrato de Ginkgo biloba8,9 também são descritas na literatura, embora esses estudos sejam controversos.

O extrato das folhas de Ginkgo biloba é rico em flavonas e flavonoides glicosilados, terpenos, lactonas e outros componentes, responsáveis pelas propriedades farmacológicas do extrato.10 O extrato é usado em medicina e é prescrito para disfunções cognitivas, inclusive demência11 e insuficiência vascular cerebral,12 perda de memória recente, dor de cabeça, vertigem13,14 e zumbido, além de instabilidade emocional acompanhada de ansiedade.15 As preparações que contêm Ginkgo biloba aumentam o fluxo sanguíneo, com resultante melhoria do suprimento de oxigênio para as células, protegem os tecidos dos danos consequentes à falta de oxigênio. Além disso, tem sido demonstrado que seu uso inibe a agregação plaquetária. Assim, é recomendado no caso de déficit no fluxo sanguíneo cerebral, o que pode ocasionar perda de memória, tontura, dores de cabeça e zumbido.13,14 Estudos têm demonstrado que as lactonas terpênicas, como o Ginkgolide B e o bilobalide, são os componentes do extrato responsável por essas propriedades.10

Assim, considerando as propriedades terapêuticas do Gingko biloba e o emprego da PA na reabilitação auditiva, isso leva‐nos a investigar o efeito do uso do extrato de Ginkgo biloba EGb 761 e/ou prótese auditiva (PA) no zumbido em pacientes com perda auditiva.

Da amostra populacional de 35 indivíduos recrutados de julho a agosto de 2015, dois foram excluídos e 33 foram alocados em três grupos diferentes, como ilustrado na figura 1. Além disso, um indivíduo com perda auditiva e zumbido com escore nulo na EVA e THI foi excluído do estudo por essa razão. Outro paciente foi excluído porque não apresentava perda auditiva, mas apresentava zumbido grave. As informações demográficas dos participantes do estudo são mostradas na tabela 1.

Figura 1.

Diagrama de fluxo mostra o número de participantes designados aleatoriamente para cada grupo.

(0,16MB).

Este estudo avaliou a correlação entre as escalas THI e EVA nos períodos pré e pós‐tratamento (fig. 2). De acordo com o coeficiente de correlação de Pearson (r), podemos observar a existência de uma correlação significante (r=0,6785; p<0,0001) antes do tratamento (fig. 2A). No período pós‐tratamento (fig. 2 B), também foi encontrada uma dependência estatística, com correlação significante entre os dois instrumentos (r=0,7519; p<0,0001). Isso significa que quanto maior o valor da EVA encontrado, maior é o valor esperado do THI (correlação positiva), conforme mostrado na figura 2.

Figura 2.

Correlação de Pearson dos escores obtidos pelos instrumentos metodológicos THI e EVA no pré‐tratamento (A) de todos os voluntários da pesquisa (r=0,6785; p <0,0001) e no pós‐tratamento (B) de todos os voluntários; (r=0,7519, p <0,0001).

(0,07MB).

Ao comparar os efeitos do extrato de Ginkgo biloba EGb 761 e/ou PA no zumbido, os valores foram apresentados como média e desvio‐padrão das escalas THI e VAS. Os grupos (G1, G2 e G3) eram homogêneos no período pré‐tratamento, quando os escores do THI (pontos) foram comparados dentro dos intervalos de confiança pelo teste Anova com a aplicação do Teste de Comparação de Médias de Tukey (p=0,4708) (fig. 3). O teste de comparações múltiplas também constatou que não houve diferença significativa entre os grupos no período pré‐tratamento, quando as respostas da EVA em relação à média e ao desvio‐padrão foram consideradas (p=0,7514) (fig. 4). Assim, os resultados da avaliação do zumbido não diferiram entre os grupos randomizados no período de pré‐tratamento (figs. 3 e 4). Os resultados demonstraram uma melhoria obtida após os tratamentos propostos, levou‐se em consideração o THI como instrumento aplicado. Pode‐se observar que em todas as situações de tratamento, seja por meio de medicação, através do uso de próteses auditivas ou ambos ao mesmo tempo, houve melhoria significativa após 90 dias de tratamento (fig. 3), o que indica claramente a diminuição do zumbido no THI para os três tipos de tratamento propostos (p<0,0001). Os resultados também mostram que o G2 (pacientes com PA) também se destacou em relação à melhoria do zumbido, quando as respostas dos pacientes ao questionário THI foram analisadas (fig. 3).

Figura 3.

Análise da melhoria do incômodo do zumbido após as intervenções. Médias dos escores do THI nos grupos G1, G2 e G3 antes e após o tratamento. Significância estatística (Anova de medidas repetidas); * p <0,05.

(0,06MB).

Figura 4.

Análise da melhoria do incômodo do zumbido após intervenções. Médias dos escores da EVA nos grupos G1, G2 e G3 antes e após o tratamento. Significância estatística (Anova de medidas repetidas); * p <0,05.

(0,06MB).

Nos resultados obtidos após a análise da EVA, observou‐se que todos os grupos apresentaram diminuição na percepção do zumbido e no escore de desconforto. No entanto, essa diferença foi estatisticamente significante apenas no Grupo 2 (p=0,0002), quando a EVA foi aplicada (fig. 4).

A correlação entre o tempo de início do zumbido e a percepção e o escore de desconforto do zumbido foi avaliada nas diferentes etapas da pesquisa e do tratamento. O escore do zumbido foi obtido do THI e EVA. Em relação à avaliação da correlação entre o tempo de zumbido e o escore de zumbido medido pelo THI nos períodos pré‐tratamento (r=0,0035; p=0,9849) e pós‐tratamento (r=0,2936; p=0,1089), foi verificado que era impossível estabelecer tal correspondência (fig. 5 A e C). No caso da EVA, também nos períodos pré‐tratamento (r=0,1828; p=0,3250) e pós‐tratamento (r=0,2482; p=0,1782), verificou‐se que não houve correlação significante entre o tempo de início do zumbido e os escores de zumbido no THI e na EVA (fig. 5 B e D).

Figura 5.

Análise da correlação entre tempo e escore de zumbido. Representação dos escores do THI versus tempo de zumbido em meses, pré‐tratamento (A) e pós‐tratamento (C). Representação dos escores da EVA versus tempo de zumbido em meses, pré‐tratamento (B) e pós‐tratamento (D).

(0,17MB).

A porcentagem média da variação do escore do THI antes e após o tratamento em relação ao tempo de início do zumbido também foi analisada. Os resultados demonstraram que na avaliação do escore de zumbido, após a divisão dos grupos em subgrupos de acordo com o tempo de zumbido, acima (Ga) e abaixo (Gb) do tempo médio de zumbido de todos os pacientes, discreta correlação foi observada entre o tempo de início do zumbido e percepção do zumbido e escore de desconforto medido antes e após o tratamento (tabela 2). A correlação foi mais bem observada no grupo G2 (pacientes com PA), no qual a variação do escore do THI apresentou melhoria de 34,7% nos pacientes com maior tempo de zumbido (subgrupo G2a), enquanto no subgrupo com menor tempo de zumbido (G2b) a melhoria foi de 71,2%, muito superior ao subgrupo G2a (tabela 2).

Esses resultados mostram que o uso da prótese auditiva foi mais efetivo quanto menor foi o tempo desde o início do zumbido dos pacientes. Por outro lado, nos grupos tratados com extrato de Ginkgo biloba, G1 e G3, o tempo do início do zumbido não parece afetar o efeito do tratamento. A variação do escore do THI nos subgrupos G1a e G1b foi de 54,3% e 74,5%, respectivamente, enquanto nos subgrupos G3a e G3b a variação do escore do THI foi de 53,0% e 68,1%, respectivamente (tabela 2).

Assim, de acordo com esses dados, pode ser demonstrado que o tratamento com extrato de Ginkgo biloba EGb 761 foi eficaz independentemente da duração do zumbido dos pacientes. Na escala EVA, a diferença entre o percentual de variação do escore de pontuação antes e depois do tratamento em relação ao tempo de zumbido dos pacientes não foi tão evidente.

A heterogeneidade do zumbido é um desafio na pesquisa do zumbido clínico, pois pode diferir em muitos aspectos, como localização, características sonoras, causa subjacente e outros. Como existem diferentes formas de zumbido, pode‐se presumir que elas diferem na fisiopatologia e, portanto, na resposta a tratamentos específicos. Isso pode justificar a grande variabilidade dos resultados dos estudos clínicos. Assim, uma descrição precisa dos pacientes analisados em um estudo específico é obrigatória.23 Devido à dificuldade de mensuração e tratamento do sintoma de zumbido, algumas avaliações exigiram a definição de parâmetros, como o uso da EVA e de questionários sobre o impacto na qualidade de vida dos pacientes e o THI.24 O presente estudo usou o THI, que atualmente é o único instrumento traduzido e adaptado culturalmente para o português do Brasil. Embora o Tinnitus functional index tenha sido desenvolvido com o objetivo de detectar alterações induzidas pelo tratamento e tenha sido recomendado como o instrumento ideal para medidas de desfecho, ele não estava disponível em português no momento da coleta de dados.25 São encontradas discrepâncias na literatura quanto à existência de uma correlação entre a avaliação psicoacústica do zumbido e os questionários subjetivos (como o THI). Esses questionários avaliam vários aspectos relacionados ao zumbido (emocional, funcional e catastrófico). Quanto à EVA, essa avalia a percepção e o desconforto do zumbido, o que gera um escore sem especificar qual aspecto causa maior desconforto.26 Em relação à sua simplicidade, os métodos de avaliação da percepção, desconforto e gravidade do zumbido mais usados na literatura publicada são o questionário THI e a escala EVA.21,22

Este estudo demonstrou a existência de uma correlação significante entre as escalas THI e EVA (fig. 2). A correlação substancial encontrada neste estudo entre os instrumentos THI e EVA aplicados antes e após o tratamento corrobora os dados obtidos por outros autores,27 o que demonstra que o uso desses dois métodos aumentaria a credibilidade das pesquisas.

O Ginkgo biloba é descrito como um fitoterápico cujos grupos farmacológicos ativos são flavonoides com ação antioxidante e vasodilatadora e lactonas terpênicas, que atuam como agentes antiplaquetários.28 O extrato padronizado das folhas de Ginkgo biloba EGb 761 apresenta entre as principais atividades farmacológicas um aumento na cognição, melhoria no metabolismo e no fluxo sanguíneo.29 No presente estudo, o tratamento com Ginkgo biloba (equitam®/EGb 761) mostrou‐se eficaz na redução e melhoria do handicap do zumbido. O resultado positivo está de acordo com o efeito benéfico encontrado em outros estudos clínicos13,30 e em outras doenças, como na demência.31 As aplicações clínicas mais importantes do extrato de Ginkgo biloba EGb 761 constituem o tratamento do zumbido, surdez coclear aguda, vertigem e distúrbios no equilíbrio.13,14 Estudos com modelos animais mostraram que o tratamento com EGb 761 resultou em uma diminuição do zumbido quando as manifestações comportamentais foram avaliadas em camundongos.32 Krauss et al.33 demonstraram que a aplicação profilática do extrato de Ginkgo biloba EGb 761 significativamente reduz a perda auditiva induzida pelo ruído e o desenvolvimento do zumbido no esquilo‐da‐Mongólia (Meriones unguiculatus). O extrato de Ginkgo biloba também minimiza significativamente o dano coclear contra otite média induzida por lipopolissacarídeos (LPS) com labirintite em um modelo de cobaia34 e exerce um efeito antineuroinflamatório em células microgliais primárias ativadas por LPS, sugere um papel nas condições neurodegenerativas.35 O EGb 761 é um extrato padronizado de uma mistura complexa bem definida de compostos ativos de composição química heterogênea que conferem a esse fitomedicamento a vantagem de modular vários fatores com mecanismo de ação, tais como efeito antioxidante, modulação da neurotransmissão, regulação neuroendócrina e suprarregulação de fatores neurotróficos.29,31 Esses são possíveis mecanismos de ação que esboçam o potencial efeito terapêutico do EGb 761 no zumbido, provavelmente regulam a neuromodulação na via auditiva central.36

Por outro lado, a literatura também registra estudos inconclusivos sobre a associação entre Ginkgo biloba e zumbido30 e outros estudos não encontraram diferenças após o tratamento com Ginkgo biloba em comparação com placebo.37–39 Os resultados terapêuticos discordantes do Ginkgo biloba como tratamento para o zumbido podem ser atribuídos à falta de padronização dos extratos usados, falta de metodologias rigorosas padronizadas quanto à avaliação da eficácia terapêutica, falta de dosagem ideal e formas farmacêuticas.15

No presente estudo, houve melhoria significante na autopercepção de intensidade e da gravidade do zumbido aos 90 dias após o ajuste da PA. Diversas formas de intervenção são usadas para minimizar a gravidade do zumbido, a PA é mencionada como sugestão terapêutica.7 Em pacientes com zumbido, a terapia sonora feita com o uso de PA visa à estimulação auditiva através do enriquecimento sonoro.4 Outros estudos também demonstraram a eficiência do uso da PA na redução ou eliminação do zumbido em pacientes com perda auditiva associada ao mesmo, afirmaram que é possível diminuir a percepção e a gravidade do zumbido pelo enriquecimento do som ambiente (por exemplo, com a PA).40,41 Esse fato pode ser parcialmente explicado pelo mascaramento auditivo periférico causado pela amplificação dos sons do ambiente, mas para muitos pacientes esse efeito não é instantâneo e pode levar tempo, o que demonstra a necessidade de levar em conta as alterações plásticas no sistema nervoso central. Dados da literatura existente sobre o período de adaptação necessário para perceber a melhoria do zumbido demonstraram que o tempo de uso da PA necessário para essa melhoria varia de três a oito meses para a maioria dos indivíduos estudados.

Foi possível observar que as associações do extrato de Ginkgo biloba EGb 761 com a PA apresentaram melhoria significativa na comparação pré e pós‐tratamento, mas não foram excepcionais em relação à melhoria do zumbido em comparação ao grupo que usou extrato de Ginkgo biloba EGb 761 ou PA isoladamente. Quanto aos benefícios que a medicação citada oferece na prática clínica, bem como de acordo com alguns dos estudos publicados sobre o uso de prótese auditiva, inicialmente se pensou que essa associação apresentasse maior efetividade do que os tratamentos isolados, mas, surpreendentemente, foi observado o mesmo efeito de todos os tratamentos. Esses resultados demonstraram que não foi possível determinar um sinergismo entre os tratamentos.

Nenhuma correlação foi encontrada entre o tempo de início do zumbido e os escores de zumbido no THI e na EVA. Entretanto, na comparação dos subgrupos de pacientes classificados em relação ao tempo de início do zumbido, observou‐se que o uso do dispositivo foi mais eficaz em pacientes com menor tempo de zumbido. Isso pode estar associado ao fato de que o paciente com menor tempo de zumbido pode não ter sofrido alterações plásticas no sistema nervoso central, por isso é mais fácil obter uma melhor resposta clínica. Com o passar do tempo, ocorre a perda do mecanismo de compensação e, consequentemente, o tratamento se torna complexo, devido a essas alterações do sistema nervoso central.42,43 Além disso, há melhoria no desempenho auditivo e, consequentemente, melhoria do zumbido, bem como a melhoria na comunicação, o que pode reduzir os sintomas frequentemente associados ao zumbido, como estresse ou ansiedade.7 Por outro lado, os resultados demonstraram que o uso do extrato de Ginkgo biloba EGb 761, isoladamente ou em combinação com PA, foi efetivo independentemente do tempo de zumbido do paciente. Esse resultado sugere que a melhoria dos sintomas, independentemente do tempo de início do zumbido, pode estar associada à atividade de captura de radicais livres, atividade anti‐inflamatória do Ginkgo biloba e maior plasticidade neuronal, que pode reduzir o dano tecidual e neurológico.29

É importante considerar as dificuldades para o tratamento do zumbido e a falta de opções de tratamento com eficácia comprovada. No entanto, a eficácia da terapia cognitivo‐comportamental está bem estabelecida e estudos mostraram um efeito benéfico sobre o desconforto do zumbido. Outros métodos incluem tratamentos médicos e abordagens psicológicas em combinação com o som terapêutico, como a terapia de reconversão do zumbido.3,44,45 Em conjunto, os resultados indicam que as opções de tratamento, como as usadas neste estudo, podem alcançar resultados satisfatórios e possivelmente ter consequências significativas para o cuidado e a qualidade de vida em pacientes com zumbido. No entanto, há necessidade de estudos feitos com maior número de pacientes e maior tempo de avaliação clínica.

A ausência de seguimento pode ser uma limitação deste estudo. Portanto, não foi possível avaliar se o tratamento com prótese auditiva e/ou extrato de Ginkgo biloba EGb 761 teve um efeito em longo prazo sobre a percepção, intensidade e qualidade de vida em indivíduos com zumbido. Outra limitação foi a possibilidade do efeito placebo na intervenção do zumbido, uma vez que o grupo controle não foi submetido à intervenção para descartar essa possibilidade e, portanto, não é possível saber se o efeito do tratamento placebo estaria relacionado à melhoria do zumbido. Tanto o número de participantes por tratamento quanto o tamanho da amostra de pacientes com zumbido podem ser vistos como uma limitação da pesquisa, devido à heterogeneidade dos mecanismos desencadeadores e do zumbido. Assim, um número maior de pacientes e um tamanho de amostra maior são recomendados.

Nosso estudo demonstrou a eficácia do tratamento com a prótese auditiva individual e/ou o extrato de Ginkgo biloba EGb 761 associado, através da melhoria significativa na autopercepção de loudness e da gravidade do zumbido, pela análise do escore do THI. Além disso, as próteses auditivas foram mais eficazes em pacientes com menor tempo desde o início do zumbido. O extrato de Gingko biloba sozinho ou em combinação com as próteses auditivas foi eficaz independentemente da duração do zumbido. Novos estudos com alta qualidade metodológica e baixo risco de viés são necessários para avaliar o efeito de próteses auditivas e/ou extrato de Ginkgo biloba EGb 761 no tratamento do zumbido. As regras do Consort (Consolidated Standards of Reporting Trials) devem ser seguidas e descritas em detalhes, bem como a variabilidade do zumbido dos participantes.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.