Os implantes cocleares (IC) têm sido indicados como opção de tratamento para pacientes adultos e pediátricos com perda auditiva grave a profunda e têm sido oferecidos pelo sistema público de saúde brasileiro, o Sistema Único de Saúde (SUS), desde 1993, quando foi publicada a primeira regulamentação.

De 1999 a 2019, foram editadas diversas regulamentações, todas relacionadas às CIs no SUS que visavam a personalizar o atendimento prestado e aprimorar os formulários de registro nos sistemas de informação do SUS.

Dos regulamentos publicados nesse período, destaca‐se a portaria GM/MS n° 2.776/2014. Tem como foco o atendimento integral aos deficientes auditivos com indicações de IC (unilateral e bilateral) e aparelhos auditivos ancorados ósseos (unilaterais e bilaterais) e se estende desde o diagnóstico clínico e tratamento cirúrgico até acompanhamentos periódicos e habilitação/reabilitação auditiva, conforme estabelecido nas diretrizes gerais para o atendimento especializado de pessoas com deficiência auditiva do SUS1. Os cuidados dessa assistência devem ser estruturados em modalidade ambulatorial, com avaliações clínicas e audiológicas, acompanhamentos e reabilitação fonoaudiológica, e na modalidade hospitalar, com a feitura de cirurgias e acompanhamentos pré e pós‐operatório.

O tratamento cirúrgico é apenas uma ação dentro de toda a linha de assistência das pessoas com deficiência auditiva. Ele é indicado apenas nos casos de pessoas com perda auditiva neurossensorial bilateral, de grau severo a profundo, e que atendam às indicações previstas nas diretrizes.

Grandes avanços foram conquistados com essa nova normatização, como: a atualização das indicações clínicas do implante coclear unilateral, inclusão das indicações do implante coclear bilateral e da prótese auditiva ancorada no osso (uni e bilateral), o custeio para a manutenção do componente externo do implante coclear pelo Ministério da Saúde e a extensão do período de garantia.

Outro grande avanço se consolidou com a publicação da portaria GM/MS n° 2.161, de 17/07/2018(*), que incluiu a troca do processador de fala na tabela do SUS, mediante critérios técnicos.

Segundo dados do Datasus (Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde [SCNES]), existem atualmente 33 serviços credenciados para cirurgias de IC em todas as regiões do Brasil. A maior concentração desses serviços é encontrada na Região Sudeste (45%), que é a região com maior número de hospitais e centros médicos e de formação e oferece reabilitação com IC desde 1990.

Observa‐se também que, embora existam serviços credenciados em todas as regiões do país, muitos estados ainda prestam esse atendimento por meio do tratamento fora do estado (tratamento fora de domicílio – TFD)2. O TFD envolve um convênio entre os estados em que um estado envia seus moradores para os centros mais próximos para reabilitação.

É importante ressaltar que a existência de lacunas assistenciais é uma realidade observada não só nessa área, mas na maioria das especialidades que exigem serviços de alta complexidade, pois esses serviços envolvem procedimentos caracterizados por alta tecnologia e altos custos e a necessidade de infraestrutura física específica e mão de obra especializada, que não estão disponíveis em todas as regiões do país3.

Quanto às características das unidades de saúde, observou‐se que 45% dos serviços são gerenciados municipalmente, 85% são hospitais gerais e 45% são instituições de caridade sem fins lucrativos (filantrópicas). Essa predominância de instalações filantrópicas privadas sob gestão municipal para a prestação de serviços de média e alta complexidade do SUS é histórica e envolve arranjos de governança regional que incluem a priorização de estratégias regionais de negociação, investimento, planejamento e expansão da rede de serviços para enfrentar as desigualdades em saúde4.

Verificou‐se também que 85% das instalações credenciadas são hospitais gerais, que permitem maior integração de profissionais médicos (otorrinolaringologistas, clínicos gerais, neuropediatras, neurologistas, pediatras, radiologistas, cardiologistas, anestesiologistas, cirurgiões plásticos e geneticistas), profissionais não médicos (fonoaudiólogos, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais) e serviços de apoio, como nutrição, farmácia, radiologia e hemoterapia. Essa concentração de instalações em hospitais gerais é considerada um fator positivo porque essa população requer a integração de múltiplos serviços.

O atendimento especializado geralmente envolve altos níveis de tecnologia e atendimento (ambulatório e hospitalar) e custos elevados e isso não é diferente para as IST. Podem ser identificados 38 procedimentos relacionados ao CI na tabela de procedimentos do SUS – 10,5% deles são classificados como de alta complexidade. Em relação aos procedimentos cirúrgicos, 44,7% são classificados como de média complexidade e 44,7% não necessitam da classificação de complexidade, o que é o caso de órteses, próteses e materiais especiais (OPM). Quanto ao nível de atenção, 78,9% dos procedimentos são feitos ambulatorialmente, 15,8% no hospital e 5,3% podem ser feitos em cartório ou internado. Esses dados mostram que pouco mais de 10% dos procedimentos são de alta complexidade e alto custo (ou seja, cirurgias) e são feitos por otorrinolaringologistas em um hospital. O cuidado pós‐cirúrgico (ativação de eletrodos, mapeamento e telemetria, avaliação auditiva e fonoaudiologia) é considerado moderadamente complexo, é feito ambulatorialmente por fonoaudiólogos, é essencial para o uso adequado e melhor desempenho dos ICs.

O financiamento das ações de saúde, que é de responsabilidade simultânea das três esferas de governo e destina‐se a ações e serviços de saúde de média e alta complexidade em ambientes ambulatoriais e hospitalares, está organizado em dois componentes que envolvem transferências de fundos do governo federal. Compreendem o componente limite financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar (MAC) e o fundo de ações estratégicas e compensação (FAEC).

Na reabilitação auditiva com IC, a maioria dos procedimentos assistenciais (65,8%) é financiadas pela FAEC e 34,2% são financiados pelo teto MAC. Isso se deve à incorporação de novos procedimentos na tabela SUS em 2014.

Segundo a base de dados do Datasus5, entre 2000 e 2019 foram feitas 10.427 cirurgias de IC no Brasil e 86.076 acompanhamentos pós‐cirúrgico, com aumento gradual ao longo dos anos compatível com o aumento do número de serviços credenciados.

Em relação aos investimentos em cirurgia de IC no mesmo período, houve um aumento gradual compatível com o número de serviços credenciados ao longo dos anos, totalizaram um investimento acumulado de R$ 476.728.866,88. O custo médio da cirurgia de IC foi de R$ 45.720,62.

Na análise dos recursos investidos, os anos de 2003 e 2006 são destaque devido à grande diferença no percentual de gastos de um ano para o outro. Isso ocorreu em decorrência de mudanças no custo da prótese de IC, que se baseiam em variações do dólar americano, que tiveram um reajuste de 85% em 2002. Também houve redução nos gastos de 2005 a 2006, como resultado da redução de 79% no custo das próteses de IC após estudo econômico feito pelo Ministério da Saúde.

Vale ressaltar que o acompanhamento pós‐cirúrgico dos usuários de IC não se limita ao monitoramento do dispositivo eletrônico após a cirurgia, mas sim é um processo contínuo e completo de habilitação auditiva e reabilitação, especialmente para crianças.

Portanto, ao longo dos 30 anos do SUS, o Ministério da Saúde emitiu regulamentos, desenvolveu políticas, regulamentou ações e serviços e forneceu recursos na área de saúde auditiva, inclusive a reabilitação da perda auditiva em pacientes com ICs.