A obstrução nasal é uma das queixas otorrinolaringológicas mais comuns;1 e o colapso ou obstrução da válvula nasal interna (VNI) é uma das principais causas de obstrução das vias aéreas nasais.2,3 A resistência ao fluxo de ar durante a respiração é essencial para uma boa função pulmonar. A VNI é considerada a parte mais estreita das vias aéreas nasais. Portanto, apresenta a maior resistência ao fluxo de ar.2 Cinquenta por cento da resistência total das vias aéreas vem da resistência nasal, que ocorre principalmente na parte anterior do nariz, nessa região denominada VNI.4 Anatomicamente, a VNI está localizada a aproximadamente 1,3cm das narinas e é delimitada medialmente pelo septo nasal, pelas cartilagens laterais superiores lateralmente e pela extremidade anterior da concha inferior e inferiormente pelo assoalho do nariz.5 É uma abertura em formato de fenda e sua área transversal é de 55?65mm.6–8 Em indivíduos assintomáticos, o ângulo da VNI é de cerca de 10°±15° entre a cartilagem lateral superior e o septo nasal.3,9,10

A VNI é uma região notavelmente significativa para os cirurgiões otorrinolaringologistas avaliarem corretamente sua área e ângulo antes de uma rinoplastia e/ou cirurgia de septoplastia em pacientes com problemas de obstrução nasal. Diferentes técnicas cirúrgicas são usadas para corrigir o colapso da VNI durante a rinoplastia funcional, o que pode incluir turbinectomia inferior parcial; a própria septoplastia e colocação de enxertos expansores (spreader grafts), que é um dos métodos mais eficazes para corrigir a obstrução nasal.11 Apesar de muitos estudos terem avaliado extensivamente a função e anatomia da cavidade nasal, uma medida‐padrão exata da obstrução nasal ainda não foi verificada.4,12 Atualmente, nenhum teste‐padrão ouro está sendo usado para diagnosticar a obstrução secundária à VNI.5 Muitos instrumentos têm sido usados na avaliação da resistência nasal e VNI, inclusive a rinomanometria e a rinometria acústica; entretanto, eles apresentam algumas limitações, pois carecem de confiabilidade e são equipamentos caros para os cirurgiões que se dedicam à rinoplastia.6,7,13 Para superar essas limitações, os exames de imagem como a tomografia computadorizada (TC) e questionários de qualidade de vida (QV) foram usados para avaliar as implicações e os desfechos das cirurgias otorrinolaringológicas no colapso da válvula nasal. A tomografia computadorizada tem sido recomendada como uma ferramenta objetiva para mensurar as estruturas anatômicas da VNI no pré e no pós‐operatório.14,15 No entanto, verificou‐se que o plano convencional de imagem coronal não implanta uma avaliação suficiente da VNI. Cakmak et al.16 e Poetker et al.17 sugerem que o ângulo da VNI pode ser mais bem avaliado quando as tomografias são reformatadas para um plano perpendicular ao eixo acústico estimado.16,17 Esses estudos confirmam que a TC pode ser uma ferramenta valiosa na avaliação objetiva dos resultados de cirurgias nasais funcionais; apesar disso, nenhum dos estudos correlacionou dados objetivos com achados clínicos.

Stewart et al. desenvolveram e validaram a escala Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) como uma escala sintomática de qualidade de vida, a ser usada na avaliação da obstrução pela VNI.1 Estudos relataram que a escala NOSE é uma ferramenta útil para avaliar a VNI antes e depois das cirurgias.18–20 Uma avaliação pré‐operatória adequada da VNI é fundamental para as decisões de avaliação tomadas para reparar os problemas dessa área. Pedir ao paciente para fazer uma tomografia computadorizada do ângulo/área da VNI no pré‐operatório pode fornecer ao cirurgião informações anatômicas atualizadas para avaliá‐la.21 Para preencher essa lacuna e decidir qual é a melhor ferramenta de avaliação que pode ser usada antes e depois da rinoplastia, avaliamos exclusivamente a área e o ângulo INV com tomografias computadorizadas reformatadas e comparamos seus resultados aos escores da escala NOSE para avaliar a melhoria sintomática de pacientes submetidos a rinoplastia que sofrem de obstrução nasal e também a deformidade nasal pré e pós‐rinoplastia. Nosso objetivo foi a detecção das ferramentas mais eficazes para avaliação da VNI antes da rinoplastia e no seguimento após a cirurgia.

A tabela 1 mostra as características dos pacientes (n=20). Atenderam aos nossos critérios de elegibilidade 20 pacientes e foram submetidos a rinoplastia. Dos 20 pacientes examinados, 14 eram do sexo masculino (70%) e 6 do sexo feminino (30%), entre 20 e 50 anos e média de idade±DP (22,2±2,8). Dois pacientes (10%) tinham história de rinoplastia prévia e 18 (90%) tinham história de trauma nasal. Todos os pacientes (100%) queixaram‐se inicialmente de obstrução nasal em pelo menos uma das narinas. O seguimento dos pacientes durou três meses.

A comparação entre homens e mulheres em relação ao escore nasal pós‐operatório não mostrou diferença significante entre eles, com média±DP de 39,3±7,6 e 38,3±4,1 (p=0,78), respectivamente.

A melhoria sintomática dos pacientes em relação à obstrução nasal foi avaliada com a escala NOSE, a qual mostrou que o escore médio no pré‐operatório foi de 67,5±7,9 e o escore médio no pós‐operatório foi de 39±6,6, com uma alteração média do escore de 28,5±9,3, indicou uma diferença estatisticamente significante entre os escores pré e pós‐operatório (p <0,0001). A maior diferença entre esses escores foi de 50 (80 vs. 30) (tabela 2).

Houve uma diferença altamente significante entre a média dos escores NOSE pré e pós‐operatórios. A maior alteração média dos escores da escala NOSE foi de 50, enquanto a menor alteração média foi de 10 no pós‐operatório, embora não tenha sido encontrada diferença significante entre a média das medidas radiológicas pré e pós‐operatórias da área transversal e ângulo da VNI. Além disso, não foi encontrada correlação entre as tomografias computadorizadas das medidas de área/ângulo da VNI e o escore NOSE.

Muitos fatores fisiológicos e psicológicos podem afetar a percepção dos pacientes sobre obstrução nasal e os resultados das cirurgias. Esses fatores incluem: expectativas dos pacientes em relação aos resultados da cirurgia, diferentes técnicas cirúrgicas e condição dos suprimentos vasculares e nervosos.26 A coincidência da presença de sinusite ou qualquer tumor nasal ou sinusal com obstrução nasal está estatisticamente ligada a maiores taxas de insatisfação após a cirurgia, que dão uma impressão errada sobre a eficácia do método de mensuração usado. Para isso, nossos critérios de exclusão foram: sinusite, polipose nasal e tumores nasais que afetam a resistência das vias aéreas e dão uma impressão errada de que a cirurgia não produziu bons resultados no tempo próximo ao esperado, pois essas exclusões precisam de muito tempo para que a melhoria seja percebida, com uma continuação obrigatória do tratamento médico.27 Esse é um julgamento decisivo sobre o sucesso de uma rinoplastia do ponto de vista científico e jurídico. Cirurgiões otorrinolaringologistas precisam de um método confiável para demonstrar que sua indicação para cirurgia é adequada ou para o acompanhamento de pacientes, avaliar o grau de obstrução pré e pós‐cirurgia. Embora nenhum método objetivo tenha sido validado ainda, a escala NOSE foi considerada um método promissor e confiável para avaliar a melhoria sintomática dos distúrbios de obstrução nasal. Um estudo propôs a eficácia da tomografia computadorizada para avaliação da VNI.17 Anteriormente, recomendava‐se que os planos de tomografia computadorizada estivessem em uma linha perpendicular ao eixo acústico; entretanto, as instituições comuns não têm disponibilidade para usar planos de reformatação complexos. Além disso, a maioria dos radiologistas usa imagens padrão, por estarem mais familiarizados. Quando os planos axiais foram adequadamente aplicados, eles proporcionaram uma visualização mais adequada da VNI, incorporam as três estruturas limítrofes.17 Kahveci et al.28 relataram que o escore médio da escala NOSE no pré‐operatório foi de 60,2±17,5 e no pós‐operatório, 11,3±10,5. Os escores mínimo e máximo da escala NOSE foram de 20 e 80. O presente estudo demostrou que não houve diferença estatisticamente significante entre a área transversal da VNI no pré e pós‐operatório, no lado esquerdo, no lado direito ou na média de ambos os lados. Para esses resultados, as medidas radiológicas por tomografia computadorizada não devem fornecer uma impressão precisa da melhoria sintomática do paciente após a cirurgia. Quanto ao ângulo/área da VNI no pré e pós‐operatório, não houve diferença estatisticamente significante no lado esquerdo, no lado direito ou na média de ambos os lados. De acordo com nossos achados, Veron et al. confirmaram que a análise por TC da VNI não fornece uma avaliação objetiva do grau de obstrução nasal e é melhor correlacioná‐la com a morfologia septal como uma possível causa dos sintomas de obstrução nasal.29 Além disso, Bloom et al. confirmaram a importância de se levar em consideração o exame físico no pré‐operatório, e não a TC, para decidir qual o candidato deverá ser submetido à intervenção cirúrgica. 22 Em contraste, Moche et al.30 relataram que a imagem radiográfica da área da VNI apresentava bons valores de sensibilidade e especificidade, o que a torna uma boa ferramenta de medida para a avaliação da VNI.

Por outro lado, após a avaliação da melhoria sintomática de acordo com os escores da escala NOSE, houve uma diferença estatisticamente significante entre os escores pré e pós‐operatórios, com melhoria significante nos escores após a cirurgia, o que está de acordo com os resultados de muitos estudos.19,28,31–35 Uma revisão sistemática coletou todos os artigos publicados sobre os escores da escala NOSE até 2014, a qual revelou que os escores NOSE podem ser usados como uma medida clinicamente representativa de resultados cirúrgicos bem‐sucedidos.36 Ishii et al. até verificaram que os escores da escala NOSE poderiam ser usados como ferramenta de triagem em vez da escala de sonolência de Epworth para pacientes em risco de apneia obstrutiva do sono não diagnosticada.37

Além disso, não houve correlação significante entre os ângulos da VNI nos pós‐operatórios, com os escores pós‐operatórios NOSE. Portanto, não houve correlação entre a análise tomográfica da VNI e a escala NOSE, em concordância com o estudo de Veron et al.29 Kahveci et al.28 detectaram uma correlação negativa significante entre o aumento do grau do ângulo e os escores da escala NOSE. Nossos resultados questionam se os achados do exame físico pelos escores da escala NOSE deveriam ou não ser indicados como uma ferramenta de medida obrigatória em relação às avaliações radiológicas pós‐operatórias tanto para acompanhamento como para serem usados em concordância com as tomografias pré‐operatórias para planejamentos mais precisos de resultados cirúrgicos.

Apesar de nossas tentativas de descobrir uma medida objetiva, o tamanho da amostra do estudo de 20 pacientes pode não servir como uma amostra verdadeira da população geral. Entretanto, os pacientes que apresentavam qualquer distúrbio nasal e sinusal significativo que pudesse afetar o tempo médio de melhoria da obstrução nasal foram excluídos.

As medidas radiológicas da área da seção transversal e do ângulo da VNI por tomografias computadorizadas reformatadas não demonstraram valor na avaliação da VNI nos períodos pré‐ e pós‐rinoplastia. Entretanto, houve uma diferença altamente significante entre os escores do questionário NOSE pré‐ e pós‐rinoplastia, os quais demonstraram um valor significante para determinar o grau de melhoria sintomática pós‐cirurgia.

Portanto, para uma melhor avaliação de sintomas clínicos pré e pós‐operatórios em rinoplastias, é preferível que ela seja feita pela escala NOSE, além da tomografia computadorizada de rotina; no sentido de complementar o exame físico para a tomada final de decisão. Além disso, a escala NOSE seria uma ferramenta útil para o acompanhamento e avaliação do grau de melhoria sintomática.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.