O desenvolvimento do aplicativo se deu na plataforma de desenvolvimento Xcode, na versão 9.4.1, com a linguagem de programação Swift, na versão 3.3. Foi usado o Framework para manipulação de áudio e vídeo nativo da AVFoundation (https://developer.apple.com/av‐foundation/). O conceito usado: amplitude (Valor Float que varia de 0 a 1). Foram feitos testes de frequência e intensidade das ondas geradas pelo alto‐falante embutido no dispositivo iPod Touch de quarta geração. Foram feitas duas baterias de testes, uma primeira para entender as limitações físicas do dispositivo de gerar as frequências (500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz e 8000 Hz) e a segunda para as intensidades desejadas (20dB–40dB–60dB). A amplitude foi controlada por meio de um aplicativo que permitia alterá‐la de acordo com a potência medida no decibelímetro. O decibelímetro usado foi provido pelo Labelo (Laboratório Especializado em Eletroeletrônica da PUCRS) em um teste em sala com isolamento acústico. Dessa maneira, conseguiu‐se ajustar o aplicativo para o funcionamento na plataforma iOS com os seguintes ajustes: na saída máxima de intensidade do equipamento (iPod Touch), as frequências de 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz e 8000 Hz produziram tons puros nas intensidades 40 dBNA e 60 dBNA e a frequência de 500 Hz produziu 40 dBNA (60 dB não foi suportado na produção pelo equipamento). Esses valores de intensidade foram aferidos para o momento de chegarem ao examinado e não para o de saírem do equipamento. As intensidades inferiores a 40 dBNA não puderam ser mensuradas, devido àss características das ondas e dispersão no ambiente. Mas foram programadas para ser produzidas a partir de ajustes visuais e auditivos das ondas produzidas pelo equipamento e percepções dos profissionais envolvidos.

Com o intuito de facilitar a compreensão do teste, não confundir os usuários e tampouco erroneamente inferir valores aos achados auditivos encontrados, optamos por classificar as intensidades de Fraca (inferior a 40 dBNA), Moderada (40 dBNA) e Forte (60 dBNA). Ainda sobre os ajustes com o aplicativo, cabe ressaltar que se optou pelo não uso de fones de ouvido e testagem simultânea entre as orelhas, visto que o uso de fones implicaria custos e necessidade de higienização (o que dificultaria o uso na atenção primária ou domiciliar). A ausência de fones de ouvido dificultou que a intensidade gerada pela fonte (neste caso, o iPod) fosse a mesma que chegasse ao examinado, ocasionou a necessidade de adequações para que a intensidade gerada fosse suficiente para chegar a, por exemplo, 40dB nos ouvidos. Esse problema fez com que não pudéssemos afirmar que intensidades inferiores a 40 dB seriam mensuradas, visto que o ruído ambiental se confunde com o som produzido. Para tanto, optamos por ajustar a saída com algoritmos que visual e auditivamente fossem inferiores a 40 dBNA. O HearCheck, por exemplo, emite tom puro de 1000 Hz em 35 dBNA como valor mínimo.

Após algumas versões e mensurações em laboratório específico, e também devido às especificações próprias dos hardwares dos iPods, as frequências e intensidades foram assim distribuídas: as frequências de 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz apresentam as intensidades moderada e forte confirmadas em 40 dB e 60 dB, respectivamente, e fraca (inferior a 40 dB, mas sem possibilidade de afirmar a intensidade); a frequência de 8000 Hz com todas as intensidades confirmadas; e a de 500 Hz com a moderada averiguada, a fraca sem confirmação e a forte (60 dB) não suportada pelo equipamento (não foi produzida).

Para os resultados do aplicativo, foram considerados testes negativos quando os participantes ouviam as frequências de 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz em intensidade moderada e fraca e as frequências de 500 Hz e 8000 Hz em intensidade moderada. E foram considerados positivos quando os participantes não ouviam em pelo menos uma das frequências e intensidade no mínimo moderada. Esse critério foi construído a partir dos limiares auditivos dentro do padrão de normalidade obtidos em audiometria. Os participantes com audição normal foram os balizadores dos resultados negativos no aplicativo, bem como os com PA, em diferentes graus, foram o resultado positivo para o mesmo dispositivo.

O tempo de aplicação do teste do aplicativo – dado relevante, visto que a demanda na atenção primária e domiciliar é grande – foi aferido em algumas aplicações, o tempo médio foi de 30 segundos, pode ser menor caso o paciente responda rapidamente e chegar até 45 segundos, caso o paciente não responda a qualquer intensidade (tempo máximo). Para fins de comparação, o tempo usado no HearCheck também foi medido. O teste é feito em um tempo pré‐definido pelo aparelho, fica 40 segundos em cada orelha. Ainda pensando em atenção primária o aplicativo é vantajoso sobre os testes gratuitos disponíveis na internet visto que foi validado, verifica o ruído ambiental e não necessita de um computador para sua aplicação.

A amostra (fig. 1) constou de 185 participantes distribuídos em: 38 crianças e adolescentes (entre 6 e 19 anos), 41 adultos jovens (entre 20 e 39 anos), 40 adultos de meia‐idade (entre 40 e 59 anos), 39 idosos jovens (entre 60 e 79) e 27 longevos (idade igual ou superior a 80 anos). Quanto ao sexo dos participantes, as mulheres foram em maior número, 112 mulheres (60,5%) e 73 homens (39,5%): das crianças e adolescentes, 21 (55%) eram do sexo feminino; dos adultos jovens, 28 (68%); entre os adultos de meia‐idade, 24 (60%); entre os idosos, 23 (59%); e entre os longevos, 16 (59%).

Figura 1.

Distribuição da amostra nos grupos por faixa etária.

(0,06MB).

Os resultados apresentados dizem respeito à sensibilidade e à especificidade do aplicativo Ouviu e do HearCheck. O valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo dizem respeito à perda auditiva. Para as análises, usou‐se como variável fixa o resultado da audiometria (presença ou ausência de PA e graus de PA – Leve, Moderado e Severo). Foram considerados: verdadeiro negativo quem tivesse resultado negativo para perda auditiva (audição normal) tanto no rastreio (por aplicativo ou HearCheck) quanto na audiometria; verdadeiro positivo quem tivesse perda auditiva detectada tanto no rastreio como na audiometria; falso positivo quem tivesse rastreio positivo e audição normal; e falso negativo quem tivesse rastreio negativo e, no entanto, tivesse perda auditiva. O grau da perda foi usado para análises de respostas aos rastreios (positivo ou negativo) e presença ou ausência de PA para as demais análises.

Na tabela 1 estão distribuídos os 185 participantes e a comparação dos achados audiológicos (presença e ausência de PA) com os resultados dos rastreios do HearCheck e aplicativo. Do total de avaliados, foram constatados 117 (63%) resultados audiológicos de audição dentro dos padrões de normalidade e 68 (37%) de PA; 40 (59%) de PA de grau leve; 21 (31%) de PA de grau moderado; e 7 (10%) de PA de grau severo.

Ambos os rastreios foram sensíveis, em sua grande maioria, para identificar a PA, a sensibilidade do HearCheck foi de 79% e a do aplicativo, de 97%. Da mesma forma, a especificidade também teve valores altos, 98% e 96% para o HearCheck e aplicativo, respectivamente, ambos os instrumentos foram capazes de averiguar participantes com audição dentro dos padrões de normalidade.

O valor preditivo positivo do HearCheck mostrou que a probabilidade de uma pessoa ser identificada com esse instrumento e realmente ter PA foi de 96%. Já a do aplicativo foi de 94%. Ao contrário, o valor preditivo negativo 89% e 98% evidenciou a probabilidade de a pessoa ter tido rastreio negativo realmente não ter PA.

Os verdadeiros positivos, rastreios com resultados positivos para PA e com PA, foram 54 (79%) no HearCheck e 66 (97%) no aplicativo. Ao contrário, os verdadeiros negativos, rastreios negativos e ausência de PA foram 98% (115) com o HearCheck e 97% (113) com o aplicativo. Os falsos positivos, rastreio positivo para PA e ausência de PA foram 2 e 4 para HearCheck e aplicativo, respectivamente. Os falsos negativos, que deixam de identificar PA, foram 20,59% (14) no HearCheck, e 3% (2) no aplicativo.

Por fim, a acurácia dos rastreios na discriminação entre PA e audição normal em toda a amostra foi de 91% para o HearCheck e 97% para o aplicativo.

No desenvolvimento do aplicativo, a primeira preocupação que tivemos foi com o ruído ambiental. Com o receio de que este interferisse nos resultados do teste, colocamos na tela inicial um analisador de ruído. O analisador tem a função de liberar o início do rastreio apenas quando detectar limites de ruído ambiental inferiores a 60 dB. A preocupação com o ruído ambiental do local de aplicação do rastreio foi levantada como importante para a qualidade dos exames em outros trabalhos.15,16 No entanto, não encontramos outro aplicativo que oferecesse essa ferramenta como pré‐requisito para o rastreio.

Os tons puros das frequências de 500 HZ, 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz e as intensidades (fraca, moderada e forte) foram escolhidas levando em consideração o estabelecido pela OMS. A intensidade fraca, apresentada como inferior a 40 dB, faz referência à intensidade mínima necessária dentro dos padrões de normalidade; a moderada (em 40 dB) é uma analogia à perda auditiva de grau moderado; e a forte se refere a graus mais profundos de perda.14 As frequências de destaque do nosso aplicativo, 500 Hz e 8000 Hz, foram escolhidas por serem alertas: a de 500 Hz para uma perda condutiva, mais comum na infância,17 e a de 8000 Hz em PA típicas do envelhecimento.3 Optamos por três intensidades de cada frequência, cada examinado fazia apenas duas, similar ao HearCheck, que emite tom puro de 1000 Hz em 20 dB, 35 dB e 55 dB, e de 3000 Hz em 35 dB, 55 dB e 75 dB. Os demais aplicativos validados na literatura acabam fazendo uma varredura em mais frequências (geralmente de 250–8000 Hz) e intensidades variadas.10–19

Os padrões de normalidade foram estabelecidos e levaram em consideração os resultados da audiometria. Para ter teste negativo no aplicativo, o examinado deveria ouvir as intensidades moderada e fraca nas frequências de 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz, e no mínimo a intensidade moderada de 500 Hz e 8000 Hz, sugeriram assim audição normal. Não ouvir as intensidades moderadas foi visto como indicativo de algum grau de comprometimento auditivo. O ponto de corte de nosso estudo foi parecido com o proposto por Abu‐Ghanem et al. (2016),10 que sugeriu a intensidade de 40dB nas frequências de 250–6000 Hz.

O tempo de aplicação, considerado importante para uma ferramenta de rastreio, foi de 30 segundos, em média, poderia ser menor, caso o paciente respondesse rapidamente, e chegaria até 45 segundos, caso o paciente não respondesse a alguma intensidade (tempo máximo). Para fins de comparação, o tempo usado no HearCheck também foi medido. O teste é feito em um tempo pré‐definido pelo aparelho, fica 40 segundos em cada orelha. Os tempos de testagem de ambos são similares aos encontrados em outro estudo de validação que mediu tempo inferior a um minuto (49 segundos) em crianças, e um pouco maior do que um minuto (74 segundos) em adultos.18 Mahomed‐Asmail et al.19 também verificaram que o tempo de teste com aplicativo foi mais rápido do que a triagem convencional, usada com crianças.

Avaliamos 185 pessoas entre 6 e 96 anos no período de um ano. Os achados foram analisados para o total dos participantes e por faixa etária. Apenas o grupo com longevos não alcançou o número desejado de participantes (38), apesar do tempo longo de coleta (12 meses). Como nosso intuito era avaliar os pacientes que chegassem à Clínica de Audiologia, sem interferir na demanda, optamos por não chamar participantes externos.

Em todas as faixas etárias, as mulheres foram a maioria das pessoas avaliadas. As mulheres também foram maioria no estudo de validação de outro aplicativo, as quais compunham 71% da amostra.18

Com os resultados obtidos na audiometria, constatamos que a maioria dos resultados auditivos foi dentro dos padrões de normalidade, seguidos de PA leve, moderado e severo. Essa porcentagem de PA observada no estudo foi maior do que a estimativa mundial 5,3%;20 e nacional 5,1%.21 No entanto, devemos levar em consideração duas questões: 1) As pessoas atendidas na clínica eram oriundas de encaminhamentos de profissionais da saúde ou estavam em atendimento fonoaudiológico, podem ter por isso um grau maior de comprometimento auditivo; e 2) Como é rotina atender pacientes de terapia sem queixa auditiva, esse número de PA poderia ser ainda maior em populações em idade escolar, por exemplo.

Na distribuição por idades, o grupo de 6–19 anos (crianças e adolescentes) foi a segunda faixa etária com menos perda auditiva, pois a faixa etária com menor perda foi a dos adultos jovens. Nas demais faixas etárias, a frequência de perda auditiva aumentou com a idade, presente em todos os longevos. Novamente, em nossa amostra, entre as crianças, adolescentes, adultos e idosos, tivemos maior frequência de PA do que o referenciado mundial e nacionalmente. Ocorreu, como esperado, um aumento da frequência de PA entre os idosos e longevos, o que corrobora os dados mundiais e nacionais.20,21 Um fator que deve ser considerado, além do perfil dos avaliados em nosso estudo, é que nas pesquisas epidemiológicas as informações são autorreferidas e não medidas clinicamente. A mesma justificativa foi dada em um artigo de revisão de literatura que evidenciou, entre os relatos dos adolescentes, prevalência inferior a 2% de PA, enquanto que, entre os que comprovaram clinicamente com audiometria, a prevalência foi entre 11,5 e 15,8. Nossa prevalência ficou entre o encontrado por esses autores.22 Outro estudo que encontrou diferenças entre os dados autorreferidos e os comprovados foi um feito com idosos, que apresentou prevalência igual à nossa para essa faixa etária.23

De uma maneira geral, o HearCheck e o aplicativo tiveram comportamento semelhante em todas as faixas etárias. O primeiro motrou‐se melhor na identificação de audição normal e o segundo, na de PA. O HearCheck deixou de identificar PA de grau leve, mas foi eficaz nas PA de maior grau de perda. O aplicativo, por sua vez, foi sensível para todos os graus de PA. Na análise conjunta, com todas as faixas de idade, onde a maioria apresentou audição dentro dos padrões de normalidade, os desempenhos dos testes foram satisfatórios. Ambos os rastreios foram sensíveis, em sua grande maioria, para identificar a PA, a sensibilidade do HearCheck menor do que a do aplicativo. Da mesma forma, a especificidade também teve valores altos para ambos os testes, foram capazes de averiguar participantes com audição dentro dos padrões de normalidade. A sensibilidade geral do HearCheck foi inferior ao teste de validação do instrumento e a especificidade foi similar.8 Esse melhor desempenho do aplicativo pode ser justificado pelo maior número de frequências e intensidades pesquisadas do que no HearCheck.

Quanto ao aplicativo, em uma pesquisa com participantes entre 3 e 97 anos, idades bastante diversas como o nosso, a sensibilidade encontrada foi menor (81,7%) do que a do nosso aplicativo e a especificidade (83,1%) também.18 O valor preditivo positivo do HearCheck mostrou que a probabilidade de uma pessoa ser identificada com esse instrumento e realmente ter PA foi alta, bem como com o aplicativo. Ao contrário, o valor preditivo negativo evidenciou que a probabilidade de as pessoas que tiveram rastreio negativo realmente não terem PA também foi alta. Ambos os valores preditivos foram maiores que o encontrado em um trabalho com outro aplicativo, que foram: valor preditivo positivo de 87,6%, e valor preditivo negativo de 75,6.18 Quanto aos falsos negativos, PA que passariam despercebidas no rastreio e preocupam quanto a eficiência do teste, o HearCheck apresentou sete vezes mais do que o aplicativo Ouviu. A acurácia dos rastreios evidenciou que eles foram enérgicos na discriminação entre PA e audição normal em toda a amostra estudada.

Nossas limitações quanto à plataforma na qual foi desenvolvido são as restrições de acesso de dispositivos móveis diferentes dos iPods trabalhados. Essas limitações são, também, nossas sugestões futuras de melhoramento do aplicativo para um mais amplo uso em outras plataformas. Outra limitação foi o fato de terem sido incluídas nas análises os 50 participantes cujos resultados da audiometria foram usados para estabelecer os critérios de normalidade do Ouviu. Novas avaliações do aplicativo poderão confirmar os resultados obtidos.

O desenvolvimento, que foi desde a determinação das frequências e intensidades que seriam apresentadas, passando pela forma de exibição e ajustes quanto ao layout e arquivamento dos resultados, foi pensado em cobrir as “falhas” observadas em outros aplicativos disponíveis. Ao optarmos pelo não uso de fones de ouvido, tivemos problemas com a calibração das intensidades, razão por que não pudemos afirmar em que intensidade estava trabalhando com a intensidade “fraca”. Porém, não tivemos de nos preocupar com a higienização de fones, padronização e custos que esses trariam.

Com relação ao estabelecimento dos padrões de normalidade, levando‐se em consideração os resultados da audiometria, propusemos que: ouvir as intensidades moderada e fraca nas frequências de 1000 Hz, 2000 Hz e 4000 Hz, e no mínimo a intensidade moderada de 500 Hz e 8000 Hz, é sugestivo de audição normal. Por outro lado, não ouvir as intensidades moderadas já indica algum grau de comprometimento auditivo e o examinado deve ser encaminhado para exames de audiometria.

O desempenho do aplicativo foi satisfatório em todas as faixas etárias avaliadas, o mesmo aconteceu com o HearCheck. Embora os dois instrumentos tenham sido eficazes, o aplicativo teve acurácia melhor do que o HearCheck e foi mais preciso para identificar PA de todos os graus (inclusive leve). Além dos benefícios já descritos, o aplicativo também é vantajoso quanto a custo, rapidez, acesso ao teste e aplicabilidade. Além disso, não existem equipamentos portáteis disponíveis no mercado que emitam sons calibrados nas frequências e intensidades propostas.

Acreditamos que o sucesso, tanto no desenvolvimento do aplicativo Ouviu como nos resultados obtidos com ele, se deve à diferença da equipe envolvida. Conhecimentos específicos de informática e audiologia foram compartilhados e unidos aos esforços para criar uma ferramenta que ao mesmo fosse viável e suprisse as necessidades clínicas.