A declaração Prisma18 foi usada para guiar a execução desta revisão sistemática e o protocolo foi registrado no banco de dados International Prospective Register of Systematic Reviews (Prospero) (Registro n° CRD42016052771).

Incluímos estudos de validade diagnóstica que usaram diferentes métodos de avaliação de sons da deglutição comparados com o padrão de referência: Videofluoroscopia da Deglutição (VFD). Diferentes métodos para avaliar os sons da deglutição incluem ultrassom, análise acústica, ausculta cervical, sinais de acelerômetro na deglutição e efeito Doppler. Foram incluídos estudos publicados em todos os idiomas, sem restrições de idade e sexo dos pacientes e tempo de publicação.

Foram excluídos artigos da revisão com base nos seguintes critérios: 1) Estudos com animais; 2) Estudos que não usaram ultrassonografia, análise acústica, ausculta cervical, sinais de acelerômetro para análise da deglutição ou efeito Doppler; 3) Estudos que não compararam métodos diagnósticos da deglutição tanto para o grupo controle quanto para o grupo disfágico com o uso da VFD como padrão de referência; 4) Estudos que não apresentaram medidas de validade (sensibilidade e especificidade) ou não apresentaram dados suficientes para o seu cálculo; 5) Revisões, cartas, conferências, resumos, opiniões pessoais.

Uma pesquisa computadorizada da literatura foi conduzida em cinco bases de dados principais: Cochrane, Latin American and Caribbean Health Sciences (Lilacs), PubMed (inclusive Medline), Scopus, Web of Science; e três bancos de dados da literatura cinzenta (Google Scholar, OpenGrey e ProQuest Dissertation and Thesis). Informações adicionais sobre as estratégias de busca são fornecidas no apêndice 1. Além disso, as listas de referências dos artigos selecionados foram examinadas para obtenção de literatura adicional. Artigos relevantes sobre esse assunto também foram solicitados a especialistas da área. As referências foram verificadas e os itens duplicados foram removidos com o auxílio do software EndNote Basic X7® (Thompson Reuters, Nova York, NY, EUA). Todas as pesquisas foram feitas em 8 de outubro de 2016. Uma pesquisa atualizada com as mesmas combinações de palavras para cada banco de dados mencionado acima foi feita em 25 de janeiro de 2017.

Dois revisores independentes fizeram o primeiro corte pré‐seletivo, escolheram os artigos pelo título e resumo. Estudos que pareciam não preencher os critérios de elegibilidade foram excluídos. Em seguida, de forma independente, eles selecionaram textos completos a partir desse conjunto inicial de artigos. Todas as discordâncias foram resolvidas por meio de discussão ou encaminhamento para um terceiro revisor (B.L.C.L.).

A extração de dados foi feita por um dos pesquisadores e verificada por um segundo. As discordâncias foram resolvidas por meio de discussão. Um terceiro pesquisador era solicitado quando necessário, para tomar a decisão final.

Os dados coletados foram: autores do estudo, ano de publicação, país, desenho do estudo, idade média e faixa etária, tamanho da amostra, número de pacientes, número de observações, teste diagnóstico (index test), teste de referência, descrição, desfechos e conclusões. Foram feitas tentativas para contatar os autores e recuperar quaisquer dados não publicados caso os dados necessários estivessem incompletos.

Os estudos incluídos foram avaliados quanto à qualidade metodológica com a ferramenta Avaliação da Qualidade de Estudos de Acurácia de Testes Diagnósticos‐2 (Quadas‐2).19 Os seguintes quatro domínios metodológicos foram medidos para cada teste: seleção do paciente, teste diagnóstico (index test), padrão de referência, fluxo de pacientes ao longo do estudo e cronograma dos testes.

Dois revisores independentes usaram critérios de avaliação crítica para analisar todos os artigos incluídos, marcaram cada critério com “sim”, “não” ou “incerto”. Quando necessário, as discordâncias foram resolvidas através de discussão com um terceiro pesquisador. Os gráficos de risco de viés para todos os estudos incluídos foram gerados por meio do software Review Manager 5.3 (RevMan 5.3, The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Dinamarca).

A sensibilidade e a especificidade dos testes diagnósticos foram os principais resultados avaliados. Valor Preditivo Positivo (VPP), Valor Preditivo Negativo (VPN), Razão de Verossimilhança Positiva (RV+), Razão de Verossimilhança Negativa (RV‐), odds ratio diagnóstico (ORD) e índice de Youden foram desfechos secundários. Os valores de corte usados para interpretar esses dados são apresentados no apêndice 2.

As diretrizes da Colaboração Cochrane20 foram usadas para combinar resultados individuais por meio de uma revisão sistemática, com estimativa da máxima verossimilhança restrita (REML, do inglês Restricted Maximum‐Likelihood) e o método de DerSimonian. Todas as análises estatísticas foram brutas, sem ajuste para potenciais fatores de confusão. Alguns dos dados necessários não foram especificados nos artigos, então nós os calculamos. O software Review Manager 5.3 (RevMan 5.3, The Nordic Cochrane Centre, Copenhagen, Dinamarca) foi usado para construir curvas ROC (Receptor Operating Characteristic) e gráficos em floresta. A heterogeneidade dentro dos estudos foi avaliada, consideraram‐se as características clínicas, metodológicas e estatísticas ou usaram‐se índices de inconsistência (I2), enquanto um valor superior a 50% foi considerado um indicador de heterogeneidade substancial entre os estudos e um efeito aleatório foi aplicado. O nível de significância foi estabelecido em 5%.21

Foram analisadas a heterogeneidade clínica, metodológica e estatística entre os estudos.

As pesquisas sistemáticas apresentaram 554 resultados, como mostrado na figura 1 – Prisma. Após a remoção das duplicatas, uma avaliação abrangente de 355 resumos foi feita e 330 artigos foram excluídos, resultaram em 25 artigos para a leitura do texto completo. As buscas na literatura cinzenta identificaram 253 estudos, dos quais nenhum foi selecionado. Da mesma forma, após a busca manual das listas de referência e artigos fornecidos por especialistas, nenhum estudo adicional foi incluído.

Figura 1.

Diagrama de fluxo dos critérios de busca na literatura e seleção.1

(0,5MB).

Portanto, 25 artigos foram recuperados para leitura de texto completo. Vinte e dois deles foram excluídos (apêndice 3). Portanto, três estudos permaneceram e foram incluídos na síntese qualitativa.

Os três estudos incluídos foram publicados em 2004, 2013 e 2015. Eles foram feitos no Brasil,22 Japão23 e na Inglaterra.24 O tamanho da amostra variou de 10 a 30 pacientes saudáveis e 14 a 70 pacientes disfágicos. Os testes diagnósticos (index tests) usados foram microfone,23 estetoscópio com um microfone inserido na bifurcação do tubo24 e Doppler.22

As consistências e viscosidades do material usado para fazer o teste de referência também variaram. Abdulmassih et al.22 usaram três consistências, líquida, 70mL de água e 30mL de 100% sulfato de bário; pudim, 70mL de água, 30mL de sulfato de bário; sólida, biscoitos “clube social” embebidos em bário durante o teste de referência. Jayatilake et al.23 usaram deglutição de água no grupo saudável e 3mL de água misturada com 25% de bário no grupo disfágico, durante o teste de referência; Leslie et al.24 usaram duas consistências com três bólus cada, de 5 e 20mL de sulfato de bário fino e 5mL de iogurte durante o teste de referência. Os volumes de bólus líquidos no teste de referência variaram de 324 a 70mL.22 O tamanho dos bólus sólidos foi definido em biscoitos “clube social” embebidos em bário. As características dos estudos incluídos são mostradas na tabela 1.

Embora nenhum estudo tenha preenchido todos os critérios de risco de viés, os métodos dos estudos foram bastante homogêneos e todos apresentaram baixo risco de viés em questão de aplicabilidade (apêndice 4). Para cada estudo, o item 1 do domínio que discute o risco de viés da seleção de pacientes foi classificado como de alto risco de viés, porque cada estudo recrutou uma amostra experimental, sem randomização dos pacientes. O item 1 do domínio “teste diagnóstico” (index test) foi classificado como “incerto” para dois estudos, devido ao resultado da avaliação ou interpretação do teste. Os itens teste de referência, fluxo e cronograma dos três estudos incluídos foram classificados como de “baixo risco”. A figura 2 resume as avaliações do Quadas‐2.

Figura 2.

Resultados do Quadas‐2 – Avaliação da Qualidade de Estudos de Acurácia de Testes Diagnósticos‐2 (A, gráfico de risco de viés, B, resumo do risco de viés).

(0,34MB).

Abdulmassih et al.22 avaliaram a análise acústica da deglutição em 30 pacientes saudáveis e 30 pacientes disfágicos com o uso de Doppler em comparação com a VFD. A análise de variância das médias encontradas em cada variável – frequência, intensidade e duração da deglutição – mostra que houve correlação significante das diferenças quando comparada com a curva de um indivíduo saudável.

Jayatilake et al.23 avaliaram o som da deglutição em tempo real em oito indivíduos saudáveis e 31 pacientes disfágicos com um microfone em comparação com a VFD. Em 71 deglutições a seco, o algoritmo de reconhecimento automático da deglutição atingiu sensibilidade 93,9%; o algoritmo detectou automaticamente todos ou alguns dos eventos de deglutição de todos os 31 indivíduos disfágicos e a precisão geral de detecção para os 92 episódios de deglutição foi de 79,3%.

Leslie et al.24 avaliaram a análise acústica da deglutição em 10 indivíduos saudáveis e 10 pacientes disfágicos com um microfone em comparação com a VFD. Quando foi perguntado aos examinadores se a deglutição era normal ou não, a sensibilidade e a especificidade foram bem baixas (sensibilidade 62%, especificidade 66%). Quando o consenso foi alcançado entre os avaliadores obteve‐se 90% de especificidade, 80% de sensibilidade para detecção da normalidade da deglutição.

Os três artigos22–24 apresentaram dados suficientes para serem incluídos na revisão sistemática. Uma tabela de validade do teste diagnóstico foi construída com os dados extraídos de cada estudo (tabela 2). Nessa tabela, são apresentadas todas as medidas de prevalência e acurácia (sensibilidade, especificidade, VPP, VPN, RV+, RV‐, ORD e índice de Youden). O tamanho total da amostra para essa revisão sistemática foi de 117 indivíduos, 48 indivíduos saudáveis e 69 pacientes disfágicos.

A sensibilidade e a especificidade para diferentes estudos selecionados variaram significativamente. A acurácia diagnóstica (sensibilidade, especificidade e intervalo de confiança de 95%) de cada estudo incluído nesta revisão sistemática é mostrada na figura 3. A sensibilidade e a especificidade para o microfone foram de 94% e 25% (IC 95%: 0,79‐0,99), respectivamente23; a sensibilidade e a especificidade para o Doppler foram de 80% e 100% (IC 95%: 0,61‐0,92), respectivamente22; e a sensibilidade e especificidade do estetoscópio foram de 62% e 66% (IC 95%: 0,32‐0,84), respectivamente.24

Figura 3.

Gráfico em floresta acoplado da sensibilidade e especificidade em estudos comparados de videofluoroscopia da deglutição e sons da deglutição (n=3).

(0,13MB).

A ordem dos melhores testes de diagnóstico para pacientes disfágicos foi: microfone, Doppler e estetoscópio. A ordem dos melhores testes de diagnóstico para pacientes saudáveis foi: Doppler, estetoscópio e microfone.

Escolhemos mostrar os resultados da revisão sistemática por meio de curvas ROC (figura 4). Devido às diferenças nos métodos de avaliação dos sons da deglutição, nenhuma medida de ponto de corte foi justificada e, portanto, nenhum efeito de limiar foi possível; assim, uma curva simétrica foi aplicada.

Figura 4.

Curvas ROC de sensibilidade e especificidade em estudos comparados de videofluoroscopia da deglutição e sons da deglutição.

(0,09MB).

Quanto aos valores de VPP, os valores mais altos foram relatados para o microfone e Doppler,22,23 mostraram que essas técnicas foram capazes de discriminar os sons da deglutição sem registros de lesões em 100% do tempo. O Doppler também apresentou o VPN mais alto, diferenciou os pacientes controles daqueles com análise acústica da deglutição em 100% do tempo.22

Em relação aos valores de RV, os três estudos mostraram RV+maior do que 1,00 para os sons de deglutição com estetoscópio, microfone e Doppler22–24, o que significa que todos os métodos detectaram disfagia.25 O valor RV+mais alto foi relatado para o Doppler (RV+=∞)22 seguido pelo estetoscópio (RV+=1.85)24 e o microfone (RV+=1.32).23 Valores de RV‐ mais próximos de 0 foram relatados para o Doppler e o microfone,22,23 o que significa uma baixa probabilidade de distúrbio quando ausente no exame.25

Finalmente, o ORD mais alto foi relatado para o Doppler e o estetoscópio,22,24 indicou melhor desempenho do teste discriminatório.26 O Doppler apresentou um bom índice de Youden (0,80).22

As principais limitações metodológicas em todos os estudos estavam relacionadas aos relatos deficientes para o item do Quadas‐2 “risco de viés de seleção do paciente”, mostrou escore com alto risco de viés. Além disso, uma concordância fraca entre os observadores do teste diagnóstico (index test) foi relatada em dois estudos, ou foi incerta, resultou em um risco de viés do teste diagnóstico (index test).