A manobra de Epley é útil para o retorno da otocônia do braço longo do canal semicircular posterior para o utrículo. Diferentes manobras são necessárias para mover a otocônia para fora do braço curto do canal semicircular posterior e para dentro do utrículo.
ObjetivoDiagnosticar a VPPB do tipo braço curto do canal semicircular posterior e tratá‐la com a manobra de incline and balance.
MétodoForam diagnosticados 171 casos como VPPB de canal semicircular posterior com base na manobra de Dix‐Hallpike positiva. Primeiro tentamos tratar os pacientes com a manobra de incline and balance e, em seguida, executamos a manobra de Dix‐Hallpike novamente. Se a repetição da manobra de Dix‐Hallpike desse resultados negativos, diagnosticávamos o paciente como VPPB do canal semicircular posterior do tipo braço curto e considerávamos que ele ou ela havia sido curado pela manobra de incline and balance; caso contrário, provavelmente o paciente apresentava VPPB do canal semicircular posterior do tipo braço longo e tratávamos o paciente com a manobra de Epley.
ResultadosAproximadamente 40% dos casos foram curados pela manobra de incline andbalance, com resultados negativos nas manobras de Dix‐Hallpike repetidas, e foram diagnosticados com litíase de braço curto.
ConclusãoA VPPB de canal semicircular posterior do tipo braço curto pode ser diagnosticada e tratada de maneira conveniente e confortável.
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é a causa mais comum de vertigem periférica. A VPPB é caracterizada por breves episódios de vertigem e nistagmo provocados por mudanças específicas da posição da cabeça em relação à gravidade e atinge especificamente o canal semicircular posterior (CSP). A fisiopatologia dessa condição foi descrita pelas teorias de canalolitíase (otólitos livres flutuantes nos canais semicirculares) e cupulolitíase (as otocônias estão diretamente ligadas à cúpula).1–3 O nistagmo posicional vertical de torsão evocado pela manobra de Dix‐Hallpike indica VPPB dos canais semicirculares posteriores ou, raramente, anteriores, enquanto o nistagmo posicional horizontal desencadeado pela manobra de rotação supina é observado na VPPB dos canais semicirculares horizontais.4 O CSP é a estrutura mais frequentemente envolvida devido à sua posição anatômica. Uma vez que se acredita que as otocônias estejam localizadas no braço longo do canal posterior, as manobras de reposicionamento de partículas, como a manobra de Epley, são úteis para retornar as otocônias do braço longo do CSP para o utrículo.5 No entanto, Oas propôs um subtipo de VPPB‐CSP, conhecido como VPPB de braço curto, em que se supõe que as otocônias estão localizadas no braço curto (entre a cúpula e o utrículo).6 Anatomicamente, o local mais vulnerável é o braço curto do CSP por causa de seu formato cônico e sua posição diretamente abaixo do utrículo quando o paciente está na posição ereta.7 Para mover a otocônia para fora do braço curto do CSP, um processo substancialmente diferente de movê‐los para fora do braço longo, os médicos necessitam de manobras diferentes.8–10 O presente estudo tem como objetivo melhorar o diagnóstico e a estratégia de tratamento da VPPB‐CSP, não apenas para determinar qual canal semicircular é afetado, mas também para determinar se as otocônias estão no braço curto ou no braço longo. É conveniente tratar a litíase no braço curto com a manobra de incline and balance (bow‐and‐yaw) (fig. 1) e a de braço longo com a manobra de Epley.
Manobra incline and balance. (A) Paciente na posição sentada/ajoelhada com a cabeça na posição ereta, vista posterior. Os canais semicirculares membranosos dos ouvidos esquerdo e direito, inclusive a cúpula, são mostrados. (B) Segure e incline a cabeça do paciente em 135°. (C) Gire a cabeça do paciente a 45° para a direita. (D) Gire a cabeça do paciente a 45° para a esquerda. Balançar a cabeça ajuda a eliminar os otólitos antes de repetir os passos C e D.
O modelo tridimensional do labirinto membranoso foi criado em um sistema de coordenadas espaciais padrão11 e os otólitos foram situados em diferentes posições do labirinto membranoso. A simulação física tridimensional deste estudo usa o mecanismo de física Bullet de código aberto, o mecanismo de renderização usa o mecanismo de renderização de código aberto Cycles baseado na restauração da realidade física e o ambiente de desenvolvimento é o software 3D de código aberto Blender v2.79b. O mecanismo de física precisa definir variáveis como fricção e gravidade. A configuração dos parâmetros físicos do canal semicircular: adicione objetos selecionados como corpos rígidos: passivo, altere as formas de colisão como objeto: malha, defina a fricção de resposta da superfície para 0,5, força de salto para 0, margem de sensibilidade para 0,04. A opção de gravidade da cena usa o valor‐padrão de ‐9,810 no eixo Z.
Programe com a linguagem Python para girar o modelo do labirinto para a posição especificada e inicie o mecanismo de física até que o movimento do otólito pare. O movimento do otólito em diferentes posições durante a manobra de Dix‐Hallpike (fig. 2) e manobra de Epley foram analisados com base no mecanismo de física, observe‐se se o otólito no lado do braço curto e no lado do braço longo do canal semicircular posterior pode ser reduzido para o utrículo.
Observação do movimento do otólito na manobra de Dix‐Hallpike. (A) Paciente sentado com a cabeça ereta, vista posterior. Os otólitos foram situados em diferentes posições no labirinto membranoso. (B) Gire a cabeça do paciente a 45° para a direita. (C) Mova o paciente para a posição supina, deitado com o pescoço estendido a 30° (vista lateral). (D) Mova o paciente para a posição de decúbito dorsal, deitado com o pescoço estendido a 30° (vista posterior).
De acordo com a teoria do otólito, a manobra de Dix‐Hallpike foi modificada para torná‐la fácil de fazer (fig. 3) e a manobra incline and balance (fig. 1) foi projetada especificamente para o retorno do otólito no lado do braço curto de volta ao utrículo. Os movimentos do otólito durante a manobra de incline and balance foram analisados com base no mecanismo físico e deve‐se repetir o teste por 10 vezes para confirmar que o otólito no lado do braço curto pode ser reduzido ao utrículo e o otólito no lado do braço longo não pode ser reduzido ao utrículo (fig. 4).
Manobra de Dix‐Hallpike supina. (A) Paciente sentado com a cabeça erguida, vista posterior. Os canais semicirculares ósseos e membranosos dos ouvidos esquerdo e direito, inclusive a cúpula, são mostrados. (B) Incline a cabeça do paciente a 60°. (C) Gire a cabeça do paciente a 45° para a direita. (D) Mova o paciente para a posição supina, deitado sem extensão do pescoço.
Observação do movimento do otólito na manobra incline and balance. Incline a cabeça a 135°. A seta azul se refere ao otólito no lado do braço longo do CSP, a seta laranja se refere ao otólito no lado do braço curto do CSP. Baseado no mecanismo físico, o otólito no lado do braço curto pode ser reduzido ao utrículo diretamente através do braço curto e o otólito no lado do braço longo não pode ser reduzido ao utrículo.
Este é um estudo autocontrolado de pacientes consecutivos com VPPB‐CSP que procuraram a clínica de vertigem no Wenzhou People's Hospital, China, de agosto de 2017 a dezembro de 2019.
Foram incluídos no estudo 171 indivíduos, dos quais 57 homens e 114 mulheres com média de 53 ± 14 anos, variação de 24 a 83. O tempo desde o início foi de uma hora a 6 anos (mediana de 2 semanas). O objetivo principal do estudo é determinar se a manobra incline and balance pode tratar a VPPB de canal semicircular posterior do tipo braço curto, como a manobra de Epley pode tratar a VPPB de canal semicircular posterior do tipo braço longo.
Critérios de inclusão- 1)
Vertigem ou tontura posicional que ocorre repetidamente quando o paciente está deitado.
- 2)
Manobra de Dix‐Hallpike induz nistagmo de torção e a manobra de rotação da cabeça em posição supina é negativa ou induz nistagmo de torção.
- 3)
Não atribuível a outras doenças.
- 1)
Idade > 83 anos;
- 2)
A fisioterapia não pode ser concluída devido à má compreensão da língua ou adesão;
- 3)
Pacientes com espondilose cervical grave, arritmia, insuficiência cardíaca, discinesia, sangramento gastrointestinal alto.
Primeiramente, a VPPB‐CSP foi diagnosticada de maneira usual e depois tratada com a manobra incline and balance. O diagnóstico era litíase de braço curto se a manobra de Dix‐Hallpike fosse negativa; caso contrário, a condição pode ser litíase de braço longo e deve ser tratada com a manobra de Epley ou em alguns casos de falha na manobra incline and balance ainda representam doença de braço curto.
Etapa 1: diagnóstico de VPPB‐CSPO diagnóstico baseou‐se no histórico médico, exames físicos e neurológicos de rotina e na manobra de Dix‐Hallpike na posição supina e a manobra de rotação da cabeça na posição supina.
Considerou‐se como VPPB‐CSP quando a manobra de Dix‐Hallpike na posição supina induziu nistagmo de torção para cima e a manobra de rotação da cabeça na posição supina deu resultado negativo ou induziu nistagmo de torção. Se o nistagmo fosse atípico, a manobra de Dix‐Hallpike era repetida.
Etapa 2: tratamento para VPPB‐CSP do tipo braço curtoApós o diagnóstico de VPPB‐CSP, ainda não há uma maneira direta de distinguir a litíase de braço curto da litíase de braço longo. Usamos terapia diagnóstica para o diagnóstico diferencial. Primeiramente, tentamos tratar os pacientes com a manobra incline and balance que funciona apenas para litíase de braço curto. Posteriormente, a manobra de Dix‐Hallpike foi feita novamente. Deduzimos que as otocônias estavam presentes no braço curto se a manobra de Dix‐Hallpike desse um resultado negativo; caso contrário, deduzimos a presença de otocônias no braço longo e raramente o lado do braço curto não respondeu à manobra incline and balance.
Etapa 3: tratamento da VPPB‐CSP do tipo de braço longoPara cura da VPPB‐CSP do tipo de braço longo, fizemos a manobra de Epley, que repetimos até que a manobra de Dix‐Hallpike desse um resultado negativo.
Análise estatísticaOs dados gerados no estudo foram analisados com o software R (R Core Team, 2020). O teste de McNemar foi usado para avaliar o efeito terapêutico da manobra incline and balance.
Aprovações do protocolo padrão, registros e consentimento dos pacientesO estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Wenzhou People's Hospital (n° 2018100) e o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.
Declaração de disponibilidade de dadosO resultado da simulação física recodificado como gif e o modelo tridimensional do labirinto membranoso estão disponíveis nos materiais suplementares.
ResultadoMelhoria da manobra diagnósticaA manobra de Dix‐Hallpike tradicional necessita de ajuste na posição sentada, inclinar a cabeça até ficar abaixo da mesa e o procedimento não é prático; mais importante ainda, o fundo do canal semicircular posterior é plano e os otólitos estão dispersos, o que fará com que a intensidade do nistagmo induzido pela manobra de Dix‐Hallpike varie e afete a sensibilidade diagnóstica (fig. 2).
A manobra de Dix‐Hallpike foi modificada e denominada manobra supina Dix‐Hallpike; a cabeça foi primeiro inclinada para a frente a 60 graus, depois girada para trás a 45 graus de um lado, depois deitada e a cabeça não foi inclinada para trás (fig. 3). Suas vantagens são: 1) A cabeça foi inclinada para frente a 60 graus, o otólito no lado do braço longo do CSP deslizou para o local próximo à ampola, então a distância de movimento do otólito induzida pela manobra de diagnóstico foi mais longa, o nistagmo induzido foi mais óbvio e a sensibilidade diagnóstica foi teoricamente mais alta. 2) A cabeça não foi inclinada para trás e a operação foi simples e fácil. 3) É mais difícil que o otólito no lado do braço longo do canal semicircular anterior saia da região ampular e a identificação é mais fácil. 4) Há redução do movimento do otólito no canal semicircular posterior contralateral e redução do resultado positivo da manobra de Dix‐Hallpike do lado sadio.
A manobra de Dix‐Hallpike induziu nistagmo rotacional para cima em todos os 171 pacientes, seis dos quais foram definitivos em ambos os lados. O nistagmo rotacional foi induzido pela manobra de rotação na posição supina ipsilateral em 60 casos e pela manobra de rotação na posição supina contralateral em 2 casos e o grau de vertigem foi significativamente menor do que o induzido pela manobra de Dix‐Hallpike.
Quando fizemos a manobra de Dix‐Hallpike novamente após a manobra de incline and balance, 68 casos deram resultados negativos, corresponderam a 40% do total e esses casos foram considerados como VPPB‐CSP de braço curto; os outros 103 casos deram resultados positivos, inclusive três casos em que o nistagmo diminuiu significativamente (fig. 5). Os casos com resultados positivos foram tratados com a manobra de Epley, que obteve sucesso após uma única aplicação em 76 casos e após 2‐5 aplicações nos demais casos, exceto em um caso de falha terapêutica. Não houve praticamente desconforto significativo durante a manobra de incline and balance, exceto em alguns pacientes com tontura leve. Um paciente com VPPB‐CSP do lado esquerdo converteu para VPPB‐CSP do lado direito após a manobra de incline and balance e foi curado pela manobra de Epley à direita. A taxa efetiva de quase 40% é suficiente para concluir que a manobra de incline and balance tem efeito terapêutico em pacientes com VPPB.
Discussão
A patogênese da VPPB ainda não é bem compreendida. Em 1921, Barany descreveu pela primeira vez um caso de VPPB e atribuiu incorretamente a condição a um distúrbio otolítico, porque a tontura era precipitada pela posição da cabeça. Em 1952, Dix e Hallpike fizeram um estudo sistemático desse distúrbio e propuseram a manobra de Dix‐Hallpike para o diagnóstico da VPPB, que tem sido usada até hoje. Dix e Hallpike propuseram o conceito de VPPB, mas concluíram incorretamente que a VPPB resulta de um distúrbio otolítico.12 A cupulolitíase foi descrita em 1969 por Schuknecht1 como uma condição na qual detritos degenerativos na endolinfa são depositados no lado do braço curto do CSP e aderem ao lado utricular da cúpula. Em contraste, a canalitíase foi descrita em 1979 por Hall,2 que relatou que partículas densas e flutuantes no braço longo do CSP causam VPPB. As duas teorias de litíase são complementares e a VPPB foi finalmente atribuída às lesões no canal semicircular. A manobra de reposicionamento canalítico de Epley, que é projetada de acordo com a teoria da canalitíase, usa a gravidade para guiar os detritos para fora do braço longo do CSP para dentro do utrículo. A manobra de Epley é uma excelente opção de tratamento que pode curar a maioria das VPPBs, torna a teoria da canalitíase amplamente aceita.3 Na verdade, a teoria inicial da litíase foi limitada ao CSP. Recentemente, outros tipos de VPPB de canal semicircular foram gradativamente reconhecidos e cada um é dividido em cupulolitíase e canalitíase. Como o braço curto do CSP está posicionado diretamente abaixo do utrículo quando o paciente está em posição ereta, os otólitos destacados devem se acomodar facilmente sob o efeito da gravidade, causam litíase de braço curto.7 Portanto, o otólito pode estar no braço longo ou no braço curto do canal semicircular e também pode estar anexado à cúpula. Em relação à VPPB de canal semicircular horizontal, de acordo com o conceito tradicional, podemos distinguir entre canalitíase e cupulolitíase com base no nistagmo induzido pela manobra de rotação na posição supina, especificamente se o batimento for em direção à orelha inferiormente (geotrópico) ou superiormente (apogeotrópico). De acordo com a teoria da litíase, o primeiro nistagmo indica a presença de otocônias no braço longo, enquanto o último nistagmo indica a presença de otocônias na região ampular, ou anexadas à cúpula ou flutuantes na endolinfa, e podem estar no braço curto ou no braço longo. Para a VPPB‐CSP, há poucos casos relatados de cupulolitíase, o que é inconsistente com a teoria da litíase.
O nistagmo de torção vertical evocado pela manobra de Dix‐Hallpike indica VPPB dos canais semicirculares posteriores ou, raramente, anteriores, mas é difícil de distinguir o nistagmo vertical de torção para cima e nistagmo vertical de torção para baixo. A manobra de Dix‐Hallpike na posição supina, com a cabeça esticada, na posição deitada, faz com que os otólitos flutuem apenas nos CSP e não nos canais semicirculares anteriores. Portanto, o nistagmo de torção vertical evocado pela manobra de Dix‐Hallpike na posição supina indica especificamente VPPB‐CSP.
É essencial distinguir a VPPB de braço curto da VPPB de braço longo, pois o caminho de retorno do otólito ao utrículo é completamente diferente e requer manobras terapêuticas diferentes.8–10 Em contraste, se o otólito flutuaa no canal semicircular ou adere à cúpula, a escolha da manobra terapêutica é quase a mesma. No entanto, atualmente há uma falta de pesquisa sistemática e aprofundada sobre como distinguir entre a VPPB de braço curto e a VPPB de braço longo.
Desde 2001, há uma necessidade reconhecida de especificar onde a otocônia existe dentro do sistema de canais semicirculares afetados e diferenciar canalolitíase de braço curto da de braço longo.6 Dados baseados em gravações de videonistagmografia sugerem que duas condições patológicas podem frequentemente ser diferenciadas pelas características do nistagmo de posicionamento observado na posição de cabeça baixa após o término da parte paroxística do nistagmo. A canalolitíase de braço curto apresenta nistagmo unidirecional persistente, enquanto a canalolitíase de braço longo tem um pequeno nistagmo contra‐direcional transitório.6 Em 2011, Taura relatou quatro casos de VPPB‐CSP do tipo braço curto e observou que a reversão do nistagmo não foi observada ou foi muito fracamente quando o paciente ficou na posição sentada após a posição de Dix‐Hallpike.9 Buki relatou que a vertigem ao sentar‐se/oscilação corporal unilateral sentida demonstrada pelos pacientes ao sentar‐se após a posição de Dix‐Hallpike é mais comum na canalolitíase de braço curto do que na canalolitíase de braço longo.10,13 Para o tratamento, a repetição de abdominais a partir das posições de Dix‐Hallpike,10 aplicação de vibração no processo mastoide do ouvido afetado com o ouvido saudável posicionado para baixo9 e ficar na posição de cabeça para baixo8 são recomendados para retornar a otocônia do braço curto para o utrículo.
De acordo com a classificação formulada pelo Committee for Classification of Vestibular Disorders of the Bárány Society em 2017, limitada ao conhecimento atual dos aspectos clínicos e patomecanismos da VPPB, as otocônias soltas no braço curto dos canais semicirculares (no lado utricular do cúpula) precisam ser tratadas no futuro.14
Em 2012, Foster projetou um novo exercício autoadministrado, a meia‐cambalhota (primeiro incline a cabeça para cima e para trás e então coloque a cabeça na posição de cambalhota). Os indivíduos relataram mais tonturas durante a manobra de Epley do que durante o exercício de meia‐cambalhota.15 Embora Foster acredite que a razão para a eficácia dessa manobra seja a redução do otólito no lado do braço longo, é mais provável que reduza o otólito no lado do braço curto.
Ao contrário de relatos anteriores, nosso estudo mostra que a VPPB‐CSP de braço curto não é incomum, representa cerca de metade do total. Não há dúvidas sobre a maneira de diagnosticar a VPPB‐CSP, somente sobre a maneira de diferenciar a VPPB de braço curto da VPPB de braço longo. Como mostrado na figura 1, a manobra de incline and balance pode reposicionar as otocônias do braço curto do CSP para o utrículo.
Para certificar‐se de que o otólito do lado do braço longo não pode ser reduzido ao utrículo pela manobra de incline and balance, repita o teste 10 vezes com base no mecanismo físico.
Os movimentos dos otólitos durante a manobra de incline and balance foram analisados com base no mecanismo físico e repetidos por 10 vezes. Os resultados mostram que os otólitos no lado do braço longo não podem ser reduzidos ao utrículo. Isso nos dá razão suficiente para fazer o seguinte julgamento: uma vez que a VPPB‐CSP foi confirmada, se a manobra de Dix‐Hallpike der um resultado negativo logo após a conclusão da manobra de incline and balance, as otocônias no braço curto devem ser consideradas; caso contrário, as otocônias no braço longo devem ser consideradas, mas, ocasionalmente, pode haver otocônias no braço curto que não retornam ao utrículo durante a manobra de incline and balance.
A manobra de Epley é um tratamento eficaz para a VPPB‐CSP. Os movimentos sequenciais da cabeça na manobra de Epley fazem com que os detritos otoconiais se movam do braço longo para o utrículo. Como a taxa de cura da manobra de Epley para a VPPB‐CSP é significativamente maior do que a ocorrência da VPPB‐CSP de braço longo, é duvidoso se a manobra de Epley funcione para a VPPB‐CSP de braço curto. É verdade que, quando a cabeça é virada com a face para baixo, os resíduos otoconiais podem mover‐se do braço curto para o utrículo. Mesmo assim, a manobra de Epley não é uma escolha excelente para VPPB‐CSP de braço curto e inevitavelmente causará tontura e vertigem. Notavelmente, a manobra de incline and balance pode curar a VPPB‐CSP de braço curto sem desconforto significativo. Mais importante ainda, o procedimento é fácil de fazer e nem mesmo requer a identificação do lado afetado; portanto, esse método é adequado para o autotratamento da VPPB‐CSP.
ConclusãoEmbora este estudo tenha usado apenas uma pequena amostra de casos e seja necessário fazer uma validação clínica em larga escala, nossos achados são suficientes para demonstrar que a litíase de braço curto pode ser diagnosticada e tratada de maneira conveniente e confortável.
FinanciamentoWenzhou Municipal Science and Technology Bureau (Concessão n° ZS2017020, Y20180626) e Natural Science Foundation da Província de Zhejiang (Concessão n° LSY19H090002).
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
Como citar este artigo: Ping L, Yi‐fei Z, Shu‐zhi W, Yan‐yan Z, Xiao‐kai Y. Diagnosis and treatment of the short‐arm type posterior semicircular canal BPPV. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88:733–9.
A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.
gology tem o prazer em homenagear os revisores
