A tontura é um dos sintomas mais comuns em idosos e é considerada uma síndrome geriátrica.1 Entre as causas de tonturas, a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é o distúrbio vestibular mais frequente, acometendo aproximadamente 20% dos pacientes que apresentam esse sintoma. A VPPB é altamente prevalente em idosos, provavelmente devido a alterações degenerativas senis.2,3 O diagnóstico de VPPB é confirmado pelo teste de Dix‐Hallpike e é classificada como objetiva quando o nistagmo é observado durante o teste, ou subjetiva quando há vertigem sem nistagmo.4 As pacientes do sexo feminino demonstraram ser mais acometidas por VPPB, o que pode ser justificado pelo fato de que a homeostase de líquidos labirínticos pode ser comprometida pela diminuição de hormônios femininos na fase climatérica.5

A prevalência de VPPB é estimada em 25% em pessoas idosas com mais de 70 anos com queixas de tonturas e esse sintoma persiste por mais de um ano.6‐8 A vertigem é relatada como a principal queixa de pacientes com VPPB e pode estar associada a perda auditiva, zumbido, equilíbrio precário, distúrbios da marcha e aumento do risco de quedas.9 Os pacientes com VPPB restringem suas atividades para evitar crises devido à sintomatologia vertiginosa, que leva a mudanças posturais e redução da qualidade de vida.8,10 Essas restrições de movimento associadas a comorbidades e alta prevalência de VPPB em idosos geralmente resultam em perda funcional e incapacidade.11,12

A VPPB também aumenta a incidência de quedas em pacientes mais velhos, bem como a chance de fratura, traumatismos cranianos (concussão), hospitalizações e depressão.13 Os idosos com VPPB apresentam escores piores nos testes funcionais devido à coexistência de múltiplas morbidades, o medo de queda que caracteriza a população geriátrica e a senescência do sistema vestibular geralmente encontrada nessa população, o que pode prejudicar o equilíbrio postural nesses indivíduos.13,14 Além disso, o controle postural estático e dinâmico em pacientes idosos com vestibulopatias é prejudicado, o que pode contribuir para uma limitação funcional e menor confiança no equilíbrio em relação a quedas nessa população.3,15–18

A vertigem e outros sintomas associados são desencadeados pelo deslocamento de fragmentos de estatocônios (otocônias) da mácula do utrículo. Os estatocônios flutuam livremente na endolinfa de um ou mais canais semicirculares que se tornam sensíveis às mudanças da posição da cabeça.19 Por essas razões, a VPPB é tratada principalmente por Manobras de Reposicionamento de Otólitos (MRO) para mover a otocônia para fora do canal e levá‐la de volta ao vestíbulo. No entanto, alguns autores indicam que a MRO não é suficiente para melhorar ou recuperar a estabilidade postural em pessoas idosas com VPPB.20–22 Outras intervenções não farmacológicas para pacientes com distúrbios do equilíbrio são os exercícios de Reabilitação Vestibular (RV), que incluem adaptação vestibular, habituação e exercícios de substituição e orientação para o paciente.23–25

Embora o uso de MRO e exercícios de RV no tratamento da VPPB seja comumente proposto na literatura, observou‐se que a maioria dos estudos inclui uma ampla variação de idade em seus projetos experimentais e formas de intervenção. Portanto, a presente revisão teve como objetivo avaliar os desfechos de ensaios clínicos randomizados e controlados sobre a eficácia das MRO e exercícios de RV no tratamento da VPPB em indivíduos idosos.

Para a presente revisão sistemática, a questão científica “Qual é a eficácia da MRO e/ou dos exercícios de RV no tratamento da VPPB em idosos?” foi estabelecida com a estratégia PICO.26 O componente P‐Paciente da estratégia PICO refere‐se a idosos com VPPB; a I‐Intervenção refere‐se a MRO e/ou exercícios de RV; e o O‐Outcomes (desfechos) está relacionado a vertigem, tonturas e equilíbrio postural. O componente C‐Comparação foi excluído do estudo porque não há comparação entre intervenções. A pesquisa bibliográfica foi feita durante setembro de 2016, concomitantemente nos bancos de dados do PubMed, Scopus, Web of Science e PEDro. Foi limitada a documentos de língua portuguesa, inglesa e espanhola publicados de janeiro de 2000 a agosto de 2016. A estratégia utilizada foi a combinação dos descritores “benign paroxysmal positional vertigo” AND “physical therapy modalities”OR “rehabilitation” OR “exercise therapy” AND “vertigo”OR “dizziness” OR “postural balance”. Após esse processo, apenas duas palavas‐chave foram combinadas (“Benign paroxysmal positional vertigo” AND “therapy”; “Benign Paroxysmal Vertigo” AND “Exercises”; “Benign Paroxysmal Positional Vertigo” AND “Treatment”; “Benign Paroxysmal Positional Vertigo” AND “Physical Therapy”). Artigos duplicados entre os bancos de dados foram excluídos.

Os seguintes critérios de inclusão foram aplicados: 1) Participantes com média de 65 anos ou mais; 2) Indivíduos com VPPB e; 3) Intervenções por exercícios de RV e/ou MRO. Os estudos eram excluídos se fossem ensaios clínicos não randomizados, estudos qualitativos e estudos com intervenções farmacológicas ou cirúrgicas sem associação a exercícios de RV e/ou MRO.

A construção desta revisão sistemática foi orientada pelos critérios dos itens de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analysis (declaração PRISMA).27 A qualidade metodológica dos estudos selecionados foi avaliada pelo escore PEDro, composto por 11 critérios sobre a validade interna e interpretação dos ensaios clínicos.28 O escore atribui um ponto para cada critério apresentado pelo estudo. No entanto, o primeiro critério (de elegibilidade) não é contado. Portanto, quanto mais próximo de 10 for o escore obtido pelo estudo, melhor será a sua qualidade metodológica e a sua reprodutibilidade de dados. Cada escore do artigo é fornecido por especialistas treinados e está disponível no banco de dados PEDro.29

Os estudos selecionados para uma revisão completa foram analisados por dois pesquisadores independentes e os desentendimentos entre eles foram resolvidos em consenso com a ajuda de um terceiro avaliador que analisou as questões divergentes.

A pesquisa feita por meio dos descritores de saúde e palavras‐chave resultou em 3.337 artigos, porém 1.085 estudos foram duplicados. Além desses, 1.844 estudos foram excluídos, pois não atendiam aos critérios de inclusão. Foram examinados 408 resumos. Ao ler os resumos, verificou‐se que 306 não eram ensaios clínicos controlados randomizados, 92 tinham idades médias inferiores a 65 anos ou não apresentavam a idade média em texto completo e quatro não incluíam a VPPB como característica da amostra (fig. 1). Assim, seis ensaios clínicos controlados randomizados passaram nos critérios necessários para esta revisão e foram selecionados para análise crítica de seu conteúdo. A sinopse dos principais dados dos artigos revisados encontra‐se exibida na tabela 1. A tabela 2 mostra que o escore PEDro variou de 2 a 7.

Figura 1.

Fluxograma para seleção de artigos.

(0,18MB).

Entre os seis estudos selecionados, o número da amostra variou de 14‐156 pacientes, o que totalizou 300 participantes. A idade média variou de 67,2‐74,5 anos. Um artigo30 usou a Manobra Liberatória de Semont (MLS) como intervenção, enquanto quatro estudos usaram a manobra de Epley20,31–33 e um estudo implantou restrições de movimento após a MRO e usou um colar cervical e um minivibrador aplicado no mastoide do lado acometido.31 Quatro estudos aplicaram exercícios de RV20,32–34 e dois artigos aplicaram farmacoterapia.30,34 A tabela 1 fornece detalhes sobre as estratégias de intervenção usadas em cada estudo.

As variáveis analisadas nos estudos selecionados incluíram: vertigem,20,30,32,33 nistagmo de posicionamento20 e equilíbrio postural,33 o número de manobras necessárias para remissão de sintomas31,32 e a qualidade de vida pelo escore do Dizziness Handicap Inventory (DHI)31,33 e funcionalidade pela Vestibular Disorders Activities of Daily Living scale (VDADL).30,34

O aumento da população idosa em todo o mundo exigirá atenção especial dos serviços de saúde do governo. As comorbidades relacionadas com o processo de envelhecimento acentuado pelo déficit das funções fisiológicas, cognitivas e sociais contribuem para o desenvolvimento de doenças em múltiplos sistemas biológicos. A VPPB é a causa mais comum de vertigem vestibular e uma das condições otoneurológicas que tem a maior prevalência na população geriátrica, levando a um forte impacto na saúde e qualidade de vida desses indivíduos.35 Opções não farmacológicas para o seu tratamento, como MRO, representam uma importante oportunidade terapêutica como resultado da ausência de efeitos colaterais, comumente observados em pessoas mais velhas.

Entre os estudos avaliados pelo escore PEDro, a classificação mais alta foi 7/10. No entanto, os dois artigos avaliados com esse escore tinham uma amostra baixa (apenas sete em cada grupo). Esses achados justificam a necessidade de se conduzir ensaios clínicos randomizados controlados e cegos em pessoas idosas com VPPB, com robustez metodológica. Na maioria dos estudos, os pacientes apresentaram VPPB do canal posterior,20,30,31 que segundo a literatura é o diagnóstico mais prevalente.18,22,36 Dois estudos não especificaram o canal acometido.33,34

Quanto à intervenção de MRO em idosos, a maioria dos estudos aplicou a manobra de Epley modificada.20,31–33 Nenhum estudo usou a manobra clássica de Epley, mas o estudo de André et al. (2010)31 adicionou um minivibrador no processo mastoideo do lado acometido. Todos os estudos que usaram manobra de Epley modificada descreveram melhorias na sintomatologia da VPPB, principalmente na vertigem, tontura e nistagmo. Esses achados estão de acordo com a literatura atual, a qual recomenda a manobra de Epley como primeira opção no tratamento da VPPB do canal posterior. Fife et al. (2008)37 classificaram a manobra de Epley para o reposicionamento de otólitos como “nível de recomendação A”. Ou seja, a terapia é eficaz e segura e deve ser oferecida a pacientes com VPPB do canal posterior de todas as idades.

A literatura indica a Manobra Liberatória de Semont (MLS) como o tratamento para a cupulolitíase de canais anteriores e posteriores.29,36 Um artigo mencionou que a fez. No entanto, esse estudo fez MLS sem esclarecer se os pacientes tiveram cupulolitíase ou canalitíase,30 com exceção do estudo de André et al. (2010).31 Esse esclareceu que sua amostra era VPPB do canal posterior com ductolitíase (canalitíase). No estudo feito por Salvinelli et al. (2004),30 o grupo submetido a MLS demonstrou uma percentagem significativamente superior de remissão de sintomas em comparação com a que usou apenas intervenção farmacológica com Flunarizina® (10mg/d antes de dormir durante 60 dias). Além disso, a taxa de recorrência dos sintomas também foi menor no grupo de manobra após seis meses.

O efeito das restrições de movimento após MRO foi uma intervenção alvo de uma pesquisa, a qual avaliou a eficácia dessa prática após realizar a manobra.31 André et al. (2010)31 utilizaram um colar cervical em um grupo, além das instruções de restrição de movimento. De acordo com os achados desse estudo, as restrições de movimento após MRO não influenciam os desfechos. Esses dados estão em concordância com a diretriz internacional elaborada por Fife et al. (2008),37 que classificaram restrições de movimento como “Recomendação U”. Portanto, não há dados suficientes para sustentar seu uso na prática clínica.

Somente os estudos de André et al. (2010)31 e Ribeiro et al. (2016)33 avaliaram a qualidade de vida após o manejo da VPPB. Eles concluíram que a manobra de Epley melhora o escore DHI do paciente, o que indica que esse procedimento é eficaz para diminuir o impacto dos sintomas de vertigem. Achados semelhantes são encontrados após o tratamento de pessoas com VPPB em outras faixas etárias.38

De acordo com o número de manobras, os estudos que usaram MRO variaram de uma a três manobras em geral. Quatro estudos aplicaram 1‐3 manobras na mesma sessão.20,32,33 Dois estudos realizaram uma manobra por sessão com um intervalo de 1‐3 manobras (sessões) entre os grupos e concluíram que a MRO foi eficaz para remissão de sintomas.30,31 Korn et al. (2007)39 sugerem que as manobras consecutivas na mesma sessão parecem ser mais eficazes do que apenas uma manobra por sessão. Por outro lado, Kasse et al. (2012)12 fizeram um estudo quase‐experimental em 33 pacientes idosos com VPPB e realizaram a MRO apenas uma vez por sessão, repetindo semanalmente até que os sintomas e o nistagmo desaparecessem (remissão) e também concluíram que a MRO foi eficaz. Portanto, apesar de a MRO ser uma intervenção eficaz para VPPB em idosos, independentemente do protocolo feito pelos estudos, não é possível propor um número padrão de manobras ou se elas deveriam ser feitas na mesma sessão ou em sessões diferentes.

Apenas um estudo que não usou MRO como proposta terapêutica foi encontrado,34 mas sua principal intervenção foi a RV para uma amostra de idosos. Eles aplicaram os protocolos de exercício de Cawthorne e Cooksey associados ao Gingko‐Biloba em um grupo experimental e somente a intervenção farmacológica no grupo controle. Os autores obtiveram melhoria significativa com relação à funcionalidade por meio de exercícios terapêuticos; no entanto, não há relatos que indiquem melhorias nos sinais e sintomas de VPPB (vertigem e nistagmo). Angeli et al. (2003)20 também usaram exercícios de RV em pessoas idosas com VPPB e atribuíram aleatoriamente os pacientes a dois grupos na primeira parte do estudo: MRO e nenhum tratamento. Após um mês, os pacientes que não responderam ao tratamento foram inseridos na segunda parte do estudo e foram tratados com uma combinação individualizada de MRO e RV e reavaliados três meses mais tarde. Os autores concluíram que as manobras são mais eficazes em comparação com nenhum tratamento e os exercícios de RV podem ser adicionados à MRO para melhorar os resultados no tratamento da VPPB em idosos.

Além disso, Angeli et al. (2003)20 observaram uma taxa considerável de recorrência de sintomas em idosos submetidos apenas a MRO e sugerem que os exercícios de RV podem diminuir a taxa de recorrência de VPPB. Eles declararam que esse efeito protetor pode ser mais evidente em idosos.20 O estudo conduzido por Ribeiro et al. (2016)32 também visou a verificar a taxa de recorrência entre o grupo que fez apenas MRO e o grupo que fez RV associada a MRO, mas não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Alguns estudos mostraram que os exercícios de RV em pacientes mais jovens e mais idosos com VPPB são mais eficazes somente quando comparados com nenhum tratamento ou tratamento com placebo.40,41 Silva et al. (2011)24 analisaram duas diretrizes internacionais37,42 e consideraram os exercícios de RV como possivelmente eficazes, o que se tornou uma opção secundária no tratamento da VPPB.

A maioria dos artigos selecionados fornece resultados de curto prazo que variam de quatro a 13 semanas de seguimento. Somente o estudo de Salvinelli et al. (2004)30 apresentou um seguimento mais longo, de seis meses, e eles observaram uma maior taxa de recorrência de sintomas (21,1%) no grupo sem tratamento quando comparado com o grupo de MRO (3,8%).43 Ganança et al. (2010)18 reavaliaram uma amostra de idosos em seu estudo quase experimental após um ano de MRO bem‐sucedida e observaram taxa de recorrência de VPPB de 21,5%. De acordo com Brandt et al. (2006)44 e Simhadri et al. (2003),45 a taxa de recorrência em casos tratados varia entre 10% e 80%. Essa variabilidade encontrada na literatura em relação à taxa de recorrência da VPPB pode ocorrer devido a diferenças metodológicas entre os estudos. Ganança et al. (2010)18 acreditam que quanto mais longo for o seguimento, maior será a proporção da taxa de recorrência dos casos de VPPB. Embora os resultados do tratamento com VPPB sejam encorajadores, a recorrência de tonturas, particularmente nos idosos, é muito alta e novos estudos com seguimento de longo prazo seriam necessários para esses pacientes.6‐8

Embora o equilíbrio postural seja frequentemente prejudicado nos idosos, especialmente naqueles com distúrbios vestibulares,7,18 observou‐se que apenas um dos estudos avaliou o equilíbrio postural e/ou dinâmico nessa população. Ribeiro et al. (2016)33 mostraram os efeitos da RV no equilíbrio postural em pessoas idosas com VPPB. Os exercícios incluíram exercícios oculomotores (VOR × 1), exercícios de habituação (movimentos repetidos de cabeça e tronco), treinamento de equilíbrio estático e dinâmico, juntamente com o fortalecimento muscular dos membros inferiores. Para cada prescrição de exercícios, um conjunto universal de 10 modificadores e padrões de progressão foi seguido para tornar os exercícios mais desafiadores.46 Verificou‐se que o grupo que fez RV melhorou o equilíbrio dinâmico quando comparado com o grupo de controle que fez apenas a MRO. No entanto, estudos quase‐experimentais demonstram a eficácia da MRO na melhoria do equilíbrio na população idosa.12,21,47 Ganança et al. (2010)18 fizeram um estudo sobre idosos e concluíram que o número de quedas diminuiu em consequência da remissão de vertigem e nistagmo após uma manobra.

As limitações desta revisão incluem um alto desvio padrão na idade média, o que significa que também havia pessoas mais jovens em alguns estudos. Além disso, o equilíbrio postural e a funcionalidade foram pouco avaliados nos estudos, apesar da importância clínica na população idosa, principalmente naqueles que sofrem de tonturas.

Todos os estudos que usaram MRO em pessoas idosas com VPPB apresentaram uma tendência de melhoria na sua sintomatologia, principalmente para vertigem, tonturas e nistagmo. Independentemente dos procedimentos feitos pelos estudos, houve uma ampla variação no número de manobras para obter um teste de Dix‐Hallpike negativo, portanto não é possível propor um protocolo padrão de MRO. Há uma falta de estudos metodológicos robustos que usaram RV nessa população, portanto não é possível concluir que essa intervenção é eficaz. Parece que as restrições de movimento após a manobra não influenciam os resultados. No geral, existem evidências escassas de ensaios clínicos metodologicamente robustos que tenham examinado os efeitos da MRO e dos exercícios de RV para o tratamento da VPPB na população idosa. Ensaios clínicos controlados randomizados com avaliação abrangente dos sintomas, qualidade de vida, função e acompanhamento de longo prazo são necessários.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.