A timpanomastoidectomia com a técnica Canal Wall Down (CWD), ou técnica aberta, é comumente usada para tratar otite média crônica avançada ou colesteatoma. As vantagens da mastoidectomia com a técnica aberta incluem excelente exposição para erradicação da doença e controle pós‐operatório da doença residual;1,2 suas desvantagens incluem o acúmulo de detritos que requerem manutenção e limpeza otológica ao longo da vida, drenagem contínua da orelha, infecções na cavidade, especialmente por fungos, e ocorrência de tonturas e vertigens induzidas pela mudança de temperatura ou pressão.3 Este estudo analisou a forma como a cirurgia de reconstrução da cavidade eliminou os problemas da cavidade e o aumento do conforto do paciente por meio da mensuração da migração epitelial, prova calórica e avaliação da qualidade de vida (QV). Até hoje, a migração epitelial, as respostas calóricas ou a avaliação da QV foram avaliadas separadamente e parcialmente em alguns estudos que tratavam da obliteração mastoidea. No entanto, nem todos os parâmetros foram estudados inteira e adequadamente em pacientes submetidos à obliteração mastoidea. A reconstrução cirúrgica consiste em reconstruir a parede posterior do meato auditivo externo com cartilagem conchal e obliterar parcialmente a cavidade mastoide com o músculo temporal.

Este estudo foi feito de acordo com a Declaração de Helsinque da Associação Médica Mundial e o consentimento informado foi obtido de todos os participantes. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de um centro de referência terciária (n° 2013/12).

O objetivo da obliteração da cavidade mastoide é a obtenção de um meato auditivo seco, autolimpante e funcional. Muitos métodos de obliteração de mastoide foram introduzidos para superar os problemas de cavidade. O material usado para preencher a cavidade inclui retalhos musculares, ossos corticais, pó de osso,5 cartilagem,6 hidroxiapatita7 e material de silicone.8 O material biológico é mais resistentes às infecções do que o aloplástico, embora tenha as desvantagens da retração, atrofia e necrose dos retalhos.5,9 Gantz et al.5 relataram que a disfunção da trompa de Eustáquio e a pressão negativa na orelha média causaram retração após a obliteração da mastoide. Os autores apoiaram a região do teto com tiras ósseas para evitar a retração e sugeriram que a mesma cirurgia fosse feita com tiras de cartilagem.

Para a reconstrução da cavidade, apoiamos o ático e o mesotímpano posterior com tiras de cartilagem para evitar a retração devido à pressão negativa e suturamos o pedículo do músculo temporal ao tecido circundante para evitar o risco de retração muscular. Nossos resultados confirmaram as propostas cirúrgicas de Gantz et al.5 e evitaram o risco de retração. Preferimos a cartilagem conchal para a reconstrução do canal auditivo posterior, devido à sua fácil acessibilidade, baixo custo e forte estrutura convexa, apropriada para esse fim.

A migração epitelial é um mecanismo de autolimpeza fisiológico especial que dificulta a acumulação de detritos no meato acústico. Ong et al.10 enfatizaram a superfície áspera e os bolsões na cavidade como motivo para a acumulação de detritos que altera a migração epitelial. No entanto, poucos estudos investigaram a migração epitelial em cavidades abertas. Bonding e Charabi11 relataram uma taxa de migração de 0,10 (intervalo 0,02‐0,45) mm/dia, com migração da parte central ou superior da membrana timpânica em uma direção lateral. Ong et al.10 relataram uma taxa de migração de 0,68mm/semana e que a direção lateral inferior (64,7%) era o padrão mais comum. Em ambos os estudos, não houve diferenças significativas entre cavidades abertas e entre as orelhas, em termos de migração epitelial.

Em nossos pacientes, a diferença nas taxas de migração foi significativa, ao contrário da observada em outros estudos. Essa diferença pode surgir porque a parede posterossuperior do canal foi reconstruída de acordo com a fisiologia do meato acústico externo; apoiar o teto com a cartilagem evita a retração e a pele da cavidade é reposicionada para formar um meato acústico apropriado. A direção da migração foi principalmente posterossuperior no grupo de estudo versus lateralmente ao longo do rebordo do facial no grupo controle; nenhuma migração foi detectada acima do nível do reforço ou das cavidades. Esses resultados mostram a importância de reconstruir uniformemente a parte posterossuperior do canal auditivo para a migração epitelial e a eliminação do acúmulo de detritos.

A prova calórica permite a avaliação do canal semicircular lateral. Anteriormente, eram usadas provas calóricas com água, mas os estimuladores calóricos a ar são atualmente mais populares. Há muitas razões para preferir o ar em vez da água. O ar pode ser usado para avaliar os pacientes com perfurações de tímpano, otite externa e em cavidades de mastoidectomia e é tecnicamente mais fácil de manusear do que a água.12,13 A prova calórica com ar pode ser monotérmica ou bitérmica. Em um estudo detalhado sobre a confiabilidade da prova calórica monotérmica, Enticott et al.14 revelaram que os testes monotérmicos frios tiveram > 99% de precisão e enfatizaram que os testes monotérmicos têm as vantagens de reduzir o tempo de teste e o desconforto do paciente. Nishino e Granato15 compararam a prova calórica com ar entre cavidades abertas e orelhas normais e observaram que a VCL com estimulação a frio era de 12,16°/s em orelhas normais versus 49,41°/s em cavidades (p < 0,001). Beutner et al.16 examinaram pacientes submetidos à obliteração parcial de mastoide nos períodos pré e pós‐operatório e relataram que a frequência de nistagmo por minuto era de 72 ± 9,2min no pré‐operatório e 46 ± 6,2min no pós‐operatório. Os autores sugeriram que a obliteração da cavidade mastoide reduz a frequência de vertigem induzida pelo estímulo calórico.

Obtivemos resultados semelhantes aos dos estudos acima. Além disso, encontramos uma alta taxa de normalização na resposta calórica quando comparamos os valores pré e pós‐operatórios. Diminuir a área do canal semicircular e desconsiderar o meato acústico e tornar a camada sobre os canais semicirculares mais espessa com cartilagem e músculo provavelmente explica esse resultado. No fim do estudo, apenas um paciente apresentou uma resposta calórica anormal. Esse paciente tinha uma longa história de colesteatoma, portanto a hipoexcitabilidade recorrente pode ser devida à perda de função coclear e labiríntica.

Tradicionalmente, os resultados cirúrgicos na otite média crônica são avaliados com os resultados do teste de audição, sobrevivência do enxerto e erradicação da doença e recentemente a avaliação da qualidade de vida (QV) começou a ganhar mais importância. A avaliação da QV nos permite avaliar o sucesso dos tratamentos sob a perspectiva do paciente.4,17 Poucos estudos analisaram a mudança na QV na obliteração da mastoide. Dornhoffer et al.18 estudaram o impacto da obliteração secundária da mastoide na QV com o GBI e outras três questões sobre melhoria da percepção auditiva e melhoria da drenagem da orelha e recomendaram o procedimento para um membro da família. Os autores relataram um escore total de+28,9 (p < 0,001), melhoria na percepção auditiva em 83% e melhoria da drenagem da orelha em 74% e recomendaram o procedimento para um membro da família em > 90%. Kurien et al.19 compararam obliteração primária e secundária com o GBI. O grupo de obliteração primária teve um escore médio de 19, escore de subescala geral de 20, escore de saúde física de 21 e escore de saúde social de 22. O grupo de obliteração secundária apresentou maiores escores, de 31, 34, 39 e 25, respectivamente. Esse foi o primeiro estudo a comparar o impacto da obliteração mastoidea primária e secundária na QV.

Em nosso estudo, o GBI do grupo de controle mostrou o impacto da mastoidectomia com técnica aberta na QV, enquanto o GBI do grupo de estudo mostrou os efeitos da reconstrução da cavidade. Este é o primeiro estudo a fazer essa comparação. Houve uma correlação bastante boa entre as melhorias percebidas na QV. Com exceção da subescala social, as diferenças entre os escores do GBI dos dois grupos foram significativas.

No grupo de estudo, a maior melhoria foi observada nos escores da subescalas geral e física, refletiu o sucesso da reconstrução da cavidade e da eliminação de problemas físicos induzidos pela cavidade. O ponto forte do nosso estudo é a avaliação da migração epitelial, prova calórica e da QV como um todo em pacientes submetidos à reconstrução da cavidade pela primeira vez. No entanto, o pequeno tamanho da amostra limita a interpretação e a generalização do presente estudo. Outros estudos com grupos maiores seriam mais benéficos para confirmar nossos resultados. A principal limitação é a falta de dados nos períodos pré e pós‐operatório de todos os parâmetros no grupo da reconstrução da cavidade; esse tipo de informação pode refletir o efeito da reconstrução da cavidade na migração epitelial e QV de maneira mais precisa. Outra limitação foi a ausência de acompanhamento em longo prazo das cavidades reconstruídas; é necessário determinar se os benefícios da intervenção cirúrgica se mantêm em longo prazo.

A reconstrução da parte posterossuperior do meato acústico externo parece ser importante em termos de migração epitelial e eliminação do acúmulo de detritos, além do que uma cavidade menor e reposicionada melhora a migração.

A reconstrução da cavidade aumenta a tendência à normalização das respostas calóricas anormais e à melhoria da QV dos pacientes.

A reconstrução da cavidade parece ser uma técnica cirúrgica segura que elimina os problemas induzidos por cavidades abertas ao restaurar a anatomia funcional da orelha.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.