Currently, several different concentrations of saline are recommended for use in nasal irrigation. Increasing studies show that nasal irrigation with hypertonic saline is more effective than traditional saline in the treatment of rhinosinusitis, but there have been few systematic analyses of the effect of nasal irrigation with hypertonic saline on chronic rhinosinusitis.
ObjectiveWe sought to compare the effects of hypertonic saline and isotonic saline in the treatment of rhinosinusitis in order to provide a reference for clinical nasal irrigation for chronic rhinosinusitis treatment.
MethodsMedline, cochrane library, EMBASE, PubMed, Chinese biomedical journal database, China national knowledge infrastructure, Wanfang database, and other databases were searched, and the searching was supplemented by manual searches for relevant references to treatment of rhinosinusitis by saline nasal irrigation. The last retrieval date was March 2018. The included studies were evaluated for quality, and data were extracted for meta‐analysis using RevMan 5.3.
ResultsSeven studies were included. Effects favoring hypertonic saline on nasal symptoms were greater in 4 subgroups. These were (1) patients with nasal secretion (SMD=1.52; 95% CI: 1.04, 2.00; p ˂ 0.01), (2) patients with congestion (SMD=1.52; 95% CI: 1.04, 2.00; p ˂ 0.01), (3) patients with headache (SMD=0.82; 95% CI: 0.38, 1.26; p ˂ 0.01), (4) patients with overall symptomatic relief (SMD=1.63; 95% CI: 0.83, 2.44; p ˂ 0.01). However, no difference was shown in smell improvement (SMD=0.47; 95% CI: ‐0.65, 1.59; p=0.41) and radiologic scores improvement (SMD=2.44; 95% CI: ‐3.14, 8.02; p ˂ 0.01). Besides, hypertonic saline showed greater improvement in mucociliary clearance time scores than did the isotonic saline group (SMD=1.19; 95% CI: 0.78, 1.60; p ˂ 0.01). Hypertonic saline brought greater minor adverse effects.
ConclusionCompared with isotonic saline, hypertonic saline nasal irrigation for the treatment of chronic rhinosinusitis is significantly more effective and has mild side effects in improving nasal symptoms and ciliary movement, but there is no significant difference in imaging findings and smell improvement. Although hypertonic saline is worthy of widespread use in clinical practice, it is still necessary to further study the exact manner and concentration of nasal irrigation.
Atualmente, o uso de várias concentrações diferentes de solução salina é recomendado na irrigação nasal. Um número crescente de estudos mostra que a irrigação nasal com solução salina hipertônica é mais eficaz do que a solução salina tradicional no tratamento de rinossinusite, mas existem poucas análises sistemáticas do efeito da irrigação nasal com solução salina hipertônica em rinossinusite crônica.
ObjetivoComparar os efeitos da solução salina hipertônica com a solução salina isotônica no tratamento da rinossinusite, para fornecer uma referência clínica de irrigação nasal no tratamento da rinossinusite crônica.
MétodoForam pesquisados os bancos de dados Medline, Cochrane Library, Embase, PubMed, Chinese biomedical journal database, China national knowledge infrastructure, Wanfang database e outros, e a pesquisa foi complementada por pesquisas manuais de referências relevantes ao tratamento da rinossinusite por irrigação nasal com solução salina. A data da última recuperação de dados foi março de 2018. Os estudos incluídos foram avaliados quanto à qualidade e os dados foram extraídos para a metanálise com o software RevMan 5.3.
ResultadosSete estudos foram incluídos. Os efeitos favoráveis à solução salina hipertônica nos sintomas nasais foram maiores em quatro subgrupos. Esses foram (1) pacientes com secreção nasal (DMP=1,52; IC95%: 1,04, 2,00; p ˂ 0,01); (2) pacientes com congestão (DMP=1,52; IC95%: 1,04, 2,00; p ˂ 0,01); (3) Pacientes com dor de cabeça (DMP=0,82; IC95%: 0,38, 1,26; p ˂ 0,01); (4) Pacientes com alívio sintomático geral (DMP=1,63; IC95%: 0,83, 2,44; p ˂ 0,01). Entretanto, não houve diferença na melhoria do olfato (DMP=0,47; IC95%: ‐0,65, 1,59; p=0,41) e na melhoria dos escores radiológicos (DMP=2,44; IC95%: ‐3,14, 8,02; p<0,01). Além disso, o grupo solução salina hipertônica mostrou maior melhoria nos escores do tempo de clearence mucociliar do que o grupo solução salina isotônica (DMP=1,19; IC95%: 0,78, 1,60; p ˂ 0,01). A solução salina hipertônica causou efeitos adversos menores.
ConclusãoEm comparação com a solução salina isotônica, a irrigação nasal com solução salina hipertônica para o tratamento da rinossinusite crônica é significantemente mais eficaz e apresenta efeitos colaterais mais leves, melhoria mais acentuada dos sintomas nasais e no movimento ciliar, mas não há diferença significante nos achados de imagem e na melhoria do olfato. Embora a solução salina hipertônica seja digna de uso generalizado na prática clínica, ainda são necessários mais estudos sobre a forma de uso e a concentração ideal da solução nasal.
A rinossinusite crônica (RSC), definida como uma condição inflamatória na mucosa do seio paranasal que persiste por mais de 12 semanas, é uma doença comum em todo o mundo, com prevalência entre 6% e 27,1%.1–5 A RSC está associada a uma qualidade de vida significativamente comprometida6 e configura problemas substanciais para a saúde.5–7 Portanto, a aplicação e a popularização de regimes terapêuticos simples e eficazes são muito procuradas.
A irrigação nasal é um método comum de tratamento adjuvante, considerada uma terapia auxiliar simples e eficaz no tratamento de uma variedade de doenças nasossinusais, recomendada pela Nasal Dysfunction Clinic da UCSD (Universidade da Califórnia, San Diego) e por otorrinolaringologistas em todo o mundo.8–11
Quando a irrigação nasal com solução salina limpa a cavidade nasal de secreções e antígenos, ela impulsiona fisiologicamente a camada gel superficial, aumenta a hidratação da camada periciliar e melhora a função mucociliar. Além disso, a irrigação nasal com solução salina remove mediadores inflamatórios, resulta assim em melhor controle dos sintomas nasais adversos. 12 Consequentemente, a irrigação nasal exerce seu efeito não apenas no alívio dos sintomas nasais, mas também contribui para conter a inflamação e, portanto, tem sido recomendada como tratamento adjuvante da rinossinusite, rinite alérgica e outras doenças nasossinusais.13
Recentemente, mais otorrinolaringologistas notaram que a solução salina hipertônica é mais eficaz do que a solução isotônica na irrigação nasal. A solução hipertônica, com pressão osmótica mais alta, permite maior eficácia na redução do edema da mucosa. Embora tenha havido alguns estudos prospectivos sobre a eficácia de diferentes concentrações salinas no tratamento da RSC, a eficácia clínica da irrigação nasal com solução salina hipertônica permanece incerta e recomendações clínicas razoáveis não podem ser feitas devido à falta de uma avaliação sistemática de sua eficácia. Com o intuito de investigar e fornecer evidências de eficácia e segurança da solução salina hipertônica no tratamento clínico da RSC, fizemos esta revisão sistemática e metanálise, que incluiu ensaios clínicos randomizados controlados nos quais os pacientes com RSC foram tratados através de irrigação nasal com solução salina hipertônica.
MétodoCritérios de elegibilidadeTipos de estudo
Ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos quase randomizados de RSC publicados, tratados com solução salina hipertônica, foram incluídos.
ParticipantesOs participantes incluíram indivíduos adultos diagnosticados clinicamente com RSC. Foram excluídos: 1) pacientes com cirurgia nasal funcional; 2) com infecções agudas do trato respiratório superior; 3) com rinossinusite aguda; 4) com doenças metabólicas, cardiovasculares, imunológicas, neurológicas, hematológicas, gastrointestinais, cerebrovasculares, respiratórias clinicamente graves ou qualquer condição que os médicos consideraram poder interferir na avaliação dos resultados do estudo ou afetar a segurança do indivíduo.
IntervençãoEstudos que avaliaram os efeitos da solução salina hipertônica em comparação à solução salina isotônica foram incluídos, independentemente do método de uso, concentração salina, frequência e duração do tratamento com solução salina.
DesfechosOs estudos foram incluídos quando avaliaram os seguintes resultados: escore de sintomas nasais (escala visual analógica da dor), tempo de clearance mucociliar (tempo de clearance da sacarina) e escores de exames de imagem.
Fontes de informação e estratégia de pesquisaBuscas eletrônicas foram feitas nos bancos de dados Medline, Cochrane Library, Embase, PubMed, Chinese biomedical journal database, China national knowledge infrastructure, Wanfang database e outros e foram complementados por pesquisas manuais. As buscas foram feitas em março de 2018. Uma combinação de termos MESH e palavras‐chave foi usada, como descrito a seguir: hypertonic solution, isotonic solutions, saline solutions, sodium chloride, nose disease, chronic disease, paranasal disease, chronic rhinitis, chronic sinusitis, chronic rhinosinusitis, nasal irrigation, nasal spray e treatment.
Registros do estudo: gerenciamento de dados, processo de seleção e processo de coleta de dadosInicialmente os avaliadores selecionaram o título do artigo e então partiram para os resumos relevantes da literatura e os artigos selecionados que inicialmente atenderam os critérios de inclusão, quando finalmente fizeram a leitura do texto completo. Os dois avaliadores aplicaram independentemente os critérios de exclusão para a triagem de documentos e classificaram aqueles que atendiam aos critérios de inclusão. Os avaliadores usaram os valores de Kappa para calcular a consistência da avaliação e, se houvesse discordância, ela era resolvida através de debate.
Risco de viés em estudos individuaisA qualidade dos estudos incluídos foi avaliada através da análise do risco de viés, de acordo com o Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Seis domínios foram avaliados: geração de sequência aleatória, ocultação de alocação, cegamento dos participantes, cegamento da avaliação de desfechos, dados incompletos de desfechos e relatos seletivos. Os estudos incluídos apresentaram um baixo risco de viés quando os métodos usados para cada domínio foram claramente descritos. Eles apresentaram um alto risco de viés quando um risco alto era mostrado na descrição. O risco incerto de viés foi determinado quando não havia informações suficientes para julgar.
Síntese dos dadosOs dados foram agrupados para metanálise. Os efeitos do tratamento de todos os desfechos contínuos foram apresentados como diferença média padronizada (DMP) com desvio‐padrão (DP) e intervalo de confiança de 95% (IC95%). Quando não havia escores totais de melhoria de sintomas, a soma dos escores individuais de melhoria era usada na análise. Quando os dados incluídos em cada estudo eram suficientemente semelhantes (p ≥ 0,10, I2 ≤ 50%), um modelo de efeito fixo foi usado para a análise combinada; se os estudos apresentassem homogeneidade clínica com heterogeneidade significativa, um modelo de efeito aleatório era usado na análise combinada. As avaliações estatísticas foram feitas com o softwareReview Manager (RevMan) versão 5.3 (the Nordic Cochrane Center, the Cochrane Collaboration, Copenhague, Dinamarca) e a significância das discrepâncias nas estimativas dos efeitos do tratamento de diferentes ensaios foi avaliada pelo teste Q de Cochrane para heterogeneidade e pela medida da estatística I2. Um valor de I2 inferior a 40%, de 40% a 60% e superior a 60% representou heterogeneidade baixa, moderada e substancial, respectivamente. De outra forma, a análise de sensibilidade foi feita para testar se os efeitos ainda eram significativos. Para incorporar ensaios cruzados em uma metanálise, todas as medidas dos períodos hipertônico e isotônico foram analisadas como se os ensaios fossem feitos em paralelo.
ResultadosSeleção de estudosSete ensaios clínicos randomizados atenderam aos nossos critérios de inclusão.14–20 As informações sobre os métodos de pesquisa, objetos, intervenções e desfechos incluídos são mostradas na descrição das características da literatura incluída (tabela 1). O método de administração da solução salina hipertônica, a formulação específica da solução, o tempo de tratamento e as medidas de desfecho usadas em cada estudo variaram. Um fluxograma da obtenção e seleção dos estudos é apresentado na figura 1.
Características dos estudos incluídos
| Autores | Ano | Número de pacientes | Idade (anos) | Tonicidade da SH (%) | Duração | Descontinuidade | Desfechos |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Shoseyov | 1998 | 34 | 3–16 | 3.5 | 4 sem. | 4 | (1)(2) |
| Bachmann | 2000 | 40 | 28–56 | 1.1 | 1 sem. | 1 | (1)(2)(3)(4)(5) |
| Hauptman | 2007 | 80 | 21–64 | 3.0 | 10 min | 0 | (1)(3)(6) |
| Kumar | 2013 | 50 | 18–45 | 3.5 | 4 sem | 8 | (1)(4) |
| Mohan | 2016 | 50 | 20–45 | 3.0 | 4 sem | 0 | (1)(4) |
| Cai | 2016 | 124 | 12‐63 | 2.3 | 3 meses | 0 | (1)(3) |
| Rabago | 2002 | 76 | 18–65 | 2.0 | 2 sem. | 7 | (2) |
(1), Escores de sintomas nasais; (2), Escores de qualidade de vida; (3), Tempo de clearance mucociliar; (4), Escores radiológicos; (5), Escores endoscópicos; (6), Escores de reflexo nasal.
Foram recrutados 454 participantes. As características dos estudos incluídos são mostradas na tabela 1. A qualidade dos estudos incluídos avaliados de acordo com o risco de viés é mostrada na figura 2.
Efeitos das intervenções
Solução salina hipertônica vs. solução salina isotônica: escore de sintomas nasais
Dois estudos avaliaram a melhoria no escore de sintomas nasais em pacientes com RSC (88 pacientes). Quando os dados foram agrupados para a metanálise (um gráfico do tipo forest‐plot é mostrado na fig. 3):
- 1.
Secreção nasal: o grupo irrigação nasal com solução hipertônica (INSH) apresentou uma melhoria maior em relação à secreção nasal do que o grupo irrigação nasal com solução isotônica (INSI) (DMP=1,52; IC95%: 1,04, 2,00; p ˂ 0,01). Não houve heterogeneidade entre os estudos (I2=0%).
- 2.
Congestão nasal: o grupo INSH apresentou uma melhoria maior na congestão nasal do que o grupo INSI (DMP=1,36; IC95%: 0,03, 2,42; p=0,01). Houve heterogeneidade entre os estudos (I2=80%). Isso pode ser devido à diferença basal entre as duas trajetórias em relação à cardinalidade.
- 3.
Dor de cabeça: o grupo INSH apresentou maior melhoria na dor de cabeça do que o grupo INSI (DMP=0,82; IC95%: 0,38, 1,26; p ˂ 0,01). Não houve heterogeneidade entre os estudos (I2=0%).
- 4.
Olfato: não houve diferença significante no olfato entre o grupo INSH e o INSI (DMP=0,47; IC95%: ‐0,65, 1,59; p=0,41).
- 5.
Alívio sintomático geral: o grupo INSH mostrou maior melhoria no alívio sintomático geral do que o grupo INSI (DMP=1,63; IC95%: 0,83, 2,44; p ˂ 0,01). Houve heterogeneidade entre os estudos (I2=62%). Isso pode ser devido à diferença basal entre as duas trajetórias em relação à cardinalidade.
Houve dois ensaios que avaliaram a melhoria nos escores radiológicos (70 pacientes). Quando os dados foram agrupados para a metanálise, não houve diferença no escore dos testes de imagem entre os grupos INSH e INSI (DMP=2,44; IC95%: ‐3,14, 8,02; p<0,01). Houve heterogeneidade importante (I2=98%). A heterogeneidade pode ser causada por diferentes métodos de mensuração de resultados. Um gráfico do tipo forest plot é mostrado na figura 4.
Tempo de clearance mucociliar
Houve dois estudos que avaliaram a melhoria nos escores do tempo de clearance mucociliar (MCT, do inglês Mucociliary Clearance Time) (120 pacientes). Quando os dados foram agrupados para a metanálise, o grupo INSH mostrou maior melhoria nos escores do MCT do que o grupo INSI (DMP=1,19; IC95%: 0,78, 1,60; p <0,01). Houve heterogeneidade importante (I2=95%). A heterogeneidade pode ser causada por diferentes métodos de medida de desfechos. Um gráfico do tipo forest plot é mostrado na figura 5.
Eventos adversos
Como o gráfico do tipo forest plot mostra na figura 6, o grupo solução salina hipertônica (SH) apresentou maior risco (13,8%) do que o grupo solução salina isotônica (SI) (4,1%; razão de risco 3,33; IC95% 1,35, 8,20). A maioria dos eventos adversos foi de irritação nasal e sensação de queimação. Outros eventos incluíram lacrimejamento, sangramento nasal, dor de cabeça ou drenagem nasal.
Discussão
Este estudo mostrou uma melhoria significante da eficácia da irrigação nasal salina hipertônica no tratamento dos sintomas nasais de pacientes com RSC e nos escores de MCT, em comparação com a solução salina isotônica. No entanto, nem a solução salina hipertônica nem a isotônica resultam em melhoria significante em relação às avaliações por imagem. Em vários estudos, foram usadas diferentes concentrações de soluções salinas hipertônicas. Talbot21 detectou a taxa de clearance mucociliar em indivíduos normais após irrigação nasal em grupos de solução salina hipertônica tamponada (2%, pH=7,6) e solução salina tamponada. Ele observou que a irrigação nasal com solução salina hipertônica pode melhorar significantemente a taxa de clearance mucociliar. O autor acredita que a solução salina hipertônica tamponada pode aumentar a espessura da camada sol do muco e reduzir a viscosidade do muco, o que é mais propício para a movimentação ciliar. Lansley22 verificou ainda que a solução salina hipertônica pode causar um aumento na liberação intracelular de Ca2+, enquanto o Ca2+ aumenta a taxa de oscilação ciliar. Ele também observou que a irrigação nasal com solução salina hipertônica era mais eficaz na melhoria dos sintomas e não aumentava a incidência de efeitos colaterais.
Em termos de segurança, houve baixa incidência dos efeitos colaterais da irrigação nasal. Clinicamente não existe um padrão uniforme para a irrigação nasal e cada profissional tem considerações diferentes sobre esse procedimento. É difícil evitar certos efeitos colaterais. Por exemplo, Liu23 estudou os efeitos da temperatura do fluido de irrigação nasal sobre o tempo de cicatrização da mucosa nasal. Ele verificou que o fluido de irrigação nasal com temperatura de 32 a 34 graus centígrados não queima nem estimula a mucosa nasal e também pode promover o fluxo sanguíneo da mucosa na câmara de operação, melhorar os efeitos anti‐inflamatórios locais e remover a inflamação e o edema da mucosa. Além disso, também é necessário desacelerar os ajustes de acordo com o nível de conforto do paciente em relação à seleção da pressão do jato, de pequena a grande. Diferentes métodos e diferentes fluidos de lavagem produzem sensações diferentes em diferentes pacientes; portanto, a irrigação nasal inevitavelmente produz reações diferentes em alguns indivíduos com menor tolerância.
Keeri et al. pesquisaram 134 pacientes e usaram questionários. Eles relataram que 95% dos pacientes consideravam a irrigação nasal um método simples e fácil de tratamento e 84,7% dos pacientes consideravam esse tratamento confortável. Assim, os autores concluíram que a irrigação nasal é um tratamento válido para os pacientes.24
Alguns estudos avaliaram o tratamento dos sintomas sinusais com solução salina hipertônica, demonstraram ainda mais a eficácia da solução salina hipertônica no tratamento de sinusite. Entretanto, esses estudos avaliaram não apenas a sinusite crônica, mas também a sinusite aguda, rinite alérgica e assim por diante. Nosso estudo avaliou apenas pacientes com sinusite crônica antes da cirurgia e, portanto, pode ser mais valioso na orientação do tratamento clínico. As seguintes limitações foram identificadas no presente estudo: 1) A perda de pacientes não foi documentada em maiores detalhes e os cálculos foram ligeiramente diferentes. 2) Alguns estudos não usaram medidas uniformes de resultados. 3) Cada estudo envolveu apenas um pequeno tamanho de amostra. 4) Foram usados vários métodos de irrigação nasal. 5) A heterogeneidade pode ser aumentada comparando‐se crianças e adultos na avaliação dos escores de TC. As concentrações do líquido de irrigação nasal também diferiram. Não houve diferenças rigorosas entre as várias formas e a concentração da solução. Futuros estudos clínicos randomizados controlados devem ser projetados para um tamanho de amostra maior. É preciso adotar métodos de randomização mais rigorosos, usar desenhos de estudo com ocultação e duplo‐cegos, formular e adotar critérios de eficácia terapêutica e unidades de medida uniformes; além de métodos de irrigação nasal e concentração da solução padronizados. Além disso, resultados negativos devem ser publicados. Os limites acima mencionados podem aumentar a heterogeneidade do artigo, mas têm menos impacto nos principais resultados do estudo e maior impacto nos efeitos adversos.
Para aplicações clínicas, de acordo com os resultados de nossa revisão sistemática das informações incluídas na literatura, ainda não é possível recomendar métodos, dispositivos, doses ou frequência específicos de irrigação nasal. A irrigação nasal com solução salina hipertônica produz melhores resultados do que a solução salina isotônica e há mais evidências de que a solução salina hipertônica possa melhorar a clearance mucociliar em pacientes. Diferentes tratamentos devem ser adaptados às condições individuais do paciente para desenvolver um programa de lavagem personalizado para obter resultados satisfatórios. Como desenvolver um programa de lavagem adequado, feito sob medida para cada paciente, requer um estudo mais profundo e completo da irrigação nasal.
ConclusãoEm comparação com a solução salina isotônica, a irrigação nasal com solução salina hipertônica para o tratamento de rinossinusite crônica apresentou efeitos colaterais leves e foi significantemente mais eficaz na melhoria dos sintomas nasais e no movimento ciliar, apesar da falta de diferenças significantes nos achados dos exames de imagem e na melhoria do olfato. A irrigação nasal com solução salina hipertônica é digna de uso generalizado na prática clínica, mas é necessário um estudo mais aprofundado dos métodos e concentrações da irrigação nasal.
Conflitos de interesseOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
Como citar este artigo: Liu L, Pan M, Li Y, Tan G, Yang Y. Efficacy of nasal irrigation with hypertonic saline on chronic rhinosinusitis: systematic review and meta‐analysis. Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86:639–46.
