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Vol. 81. Núm. 4.
Páginas 439-446 (Julho 2015)
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Endoscopia do sono induzido por droga na identificação do(s) sítio(s) de obstrução em pacientes com apneia obstrutiva do sono: revisão sistemática
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Alonço da Cunha Viana Jr.a, Luiz Claudio Santos Thulerb, Maria Helena de Araújo-Meloc
a Programa de P??s-gradua????o de Neurologia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Hospital Naval Marc??lio Dias (HNMD), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
b Disciplina Doen??as Infecciosas e Parasit??rias, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Divis??o de Pesquisa Cl??nica e Incorpora????o Tecnol??gica, Instituto Nacional de C??ncer (INCA), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
c Programa de P??s-gradua????o de Neurologia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Setor de Pesquisa Cl??nica em Doen??as Infecciosas, Funda????o Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
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Tabela 1. Análise dos artigos selecionados segundo os critérios do STROBE7
Tabela 2. Síntese dos 10 artigos selecionados
Tabela 3. Síntese dos 10 artigos selecionados
Tabela 3. Síntese dos 10 artigos selecionados (cont.)
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Introdução: A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) apresenta causas multifatoriais com indicação cirúrgica avaliada por meio dos exames diagnósticos consagrados em vigília, que podem, porém, não assegurar resultados cirúrgicos satisfatórios.

Objetivo: Realizar uma revisão sistemática sobre a endoscopia do sono, como parte da rotina diagnóstica, em pacientes adultos com SAOS a fim de identificar os sítios de obstrução da via aérea superior.

Método: Revisão sistemática da literatura (RSL), a partir de bases de dados eletrônicas, dos estudos que identificaram os sítios de obstrução em pacientes com SAOS a partir da endoscopia do sono induzido por droga (DISE).

Resultados: Foram selecionados dez artigos que demonstraram relevância na identificação dos multiníveis de obstrução, principalmente em relação ao colapso retro-lingual e laríngeo na SAOS.

Conclusão: DISE é um método adicional na identificação de sítios de obstrução não detectáveis no paciente em vigília.

Palavras-chave:
Apneia do sono tipo obstrutiva
Transtornos do sono
Sono
Medicina do sono
Ronco
Endoscopia

Introduction: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) has multifactorial causes. Although indications for surgery are evaluated by well-known diagnostic tests in the awake state, these do not always correlate with satisfactory surgical results.

Objective: Undertake a systematic review on endoscopy during sleep, as one element of the diagnosis routine, aiming to identify upper airway obstruction sites in adult patients with OSAS.

Methods: By means of electronic databases, a systematic review was performed of studies using drug-induced sleep endoscopy (DISE) to identify obstruction sites in patients with OSAS.

Results: Ten articles were selected that demonstrated the importance of identifying multilevel obstruction, especially in relation to retrolingual and laryngeal collapse in OSAS.

Conclusion: DISE is an additional method to reveal obstruction sites that have not been detected in awake patients.

Keywords:
Sleep apnea, obstructive
Sleep disorders
Sleep
Sleep medicine specialty
Snoring
Endoscopy
Texto Completo

Introdução

A síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS) é caracterizada por períodos de parada (apneia) e redução (hipopneia) do fluxo de ar oronasal durante o sono, acompanhado por dessaturação da oxi-hemoglobina. Tal distúrbio respiratório é um resultado da anatomia anormal sobreposta à redução fisiológica ou excessiva do tônus muscular durante o sono.1,2

Acomete cerca de 2% da população feminina e 4% da masculina, com um pico de incidência entre 40 e 60 anos de idade, em ambos os sexos. Apresenta alta taxa de morbidade e mortalidade, sendo considerado problema de saúde pública devido às consequências cardiovasculares, aos riscos de acidentes ocupacionais e automobilísticos, bem como à má qualidade de vida com deterioração neurocognitiva.

Os sintomas clínicos são ronco, sono agitado, fadiga diurna, diminuição da capacidade intelectual e mudanças na personalidade. Entre 80% a 90% das pessoas que apresentam SAOS desconhecem seu diagnóstico, o qual pode ser realizado de modo mais preciso e eficaz com a identificação e a análise individualizada dos sítios de obstrução.3-6

Por apresentarem causas multifatoriais, os pacientes acometidos da SAOS com indicação cirúrgica avaliada por meio dos exames diagnósticos consagrados, como o exame clínico, os exames por vídeo (nasofibroscopia, laringoscopia, nasofibrolaringoscopia), a cefalometria, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética, não obtêm, necessariamente, resultado satisfatório e definitivo após a cirurgia. A nasofibrolaringoscopia (NFL) sob sedação, também conhecida como sonoendoscopia ou endoscopia do sono induzido por droga (DISE – em inglês Drug-induced sleep endoscopy), pode ser uma ferramenta importante na localização do sítio da obstrução desses pacientes, auxiliando na escolha da melhor abordagem clínica e/ou cirúrgica e, por conseguinte, melhorando os resultados qualitativos e quantitativos desses tratamentos. Ademais, ajudaria a evitar expectativas distantes da realidade empírica de cada paciente diante dos tratamentos disponíveis.

Dessa forma, o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão sistemática da literatura (RSL) sobre a endoscopia do sono como uma ferramenta diagnóstica em pacientes adultos com SAOS na identificação dos sítios de obstrução das vias aéreas superiores.

Método

Entre 20 e 30 de outubro de 2013, foram pesquisados artigos indexados nas bases de dados eletrônicas do Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (em inglês, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online − MEDLINE), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Registro de ensaios clínicos controlados (CENTRAL) e Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS), por meio da Biblioteca Regional de Medicina (BIREME). Além disso, procedeu-se a uma avaliação das referências bibliográficas dos artigos selecionados, para identificar outros estudos potencialmente relevantes.

Os descritores utilizados foram: apneia do sono tipo obstrutiva AND endoscopia AND sono, obtidos junto aos descritores em ciências da saúde (DeCS). Outras buscas também foram realizadas, inclusive com os descritores citados em inglês (MeSH terms: Sleep Apnea Syndromes, Sleep Disorders, Sleep Apnea, Obstructive, Endoscopy, Sleep) porém, observou-se que, da pesquisa descrita anteriormente constavam todos os estudos que se repetiam nas demais.

Foram selecionados os estudos que tiveram como desfecho a avaliação dos sítios de obstrução da via aérea superior no paciente com SAOS, embora alguns apresentassem outros desfechos associados. Foi restrita a artigos em humanos adultos, escritos nos idiomas português, inglês e espanhol, sendo realizada por um avaliador, valendo dos títulos recuperados nas bases de dados, posteriormente dos resumos e, finalmente, dos artigos completos publicados.

Estes foram avaliados de forma independente. Os artigos selecionados e apresentados foram submetidos aos procedimentos especificados pela iniciativa para aprimoramento da apresentação de resultados de estudos observacionais em epidemiologia (em inglês: Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology − STROBE), de 2007, em sua versão traduzida para o português, de 2010.7 O STROBE oferece uma recomendação de como relatar um estudo observacional de forma mais adequada sem fazer alusão à qualidade do estudo. Para isso, utilizou-se do grau de recomendação e do nível de evidência dos estudos de diagnóstico em função do desenho da pesquisa, segundo a Oxford Centre For Evidence-based Medicine – última atualização de 2011.8

Foram identificados 174 títulos nas seguintes bases de dados: MEDLINE (160), LILACS (7), CENTRAL (4) e IBECS (3). A figura 1 apresenta o fluxograma de seleção dos artigos incluídos nesta revisão. Buscando os estudos que tiveram como desfecho os sítios de obstrução da via aérea superior no paciente com SAOS a partir da sonoendoscopia, utilizando-se de midazolan e/ou propofol, os artigos foram analisados inicialmente pelos títulos, e os selecionados na fase seguinte foram avaliados a partir dos resumos e, na sequência, pelos textos completos.

Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos.

Resultados

Foram incluídos 10 artigos na presente RSL, publicados entre os anos de 2007 e 2013, com um número de pacientes que variou de oito a 614 indivíduos. O número de itens essenciais identificados nos estudos, segundo o STROBE, variou de 14 a 21, com mediana de 17, conforme disposto na tabela 1. O grau de recomendações dos artigos variou de A a B. A atribuição das categorias qualitativas aos graus de recomendações são, respectivamente, de evidência forte e moderada.

Os estudos utilizaram, para realizar a sedação na nasofibrolaringoscopia, as drogas midazolam9,10 e propofol,10-17de forma isolada ou associados.18 Os tipos de classificações utilizadas na identificação dos sítios de obstrução variaram entre os estudos, sendo usados os parâmetros da própria DISE,9,11,16,18 a classificação de Fujita,11,18 ea classificação Véu palatino orofaringe base de língua epiglote (em inglês Velum Oropharynx Tongue base Epiglottis − VOTE)13 ou a classificação Nariz orofaringe hipofaringe laringe (em inglês Nose Oropharynx Hypopharynx Larynx − NOHL).13,14Todos os estudos selecionados foram favoráveis à DISE como ferramenta importante na avaliação do(s) sítio(s) de obstrução do paciente com SAOS.

Rabelo et al. (2013), ao analisarem uma coorte prospectiva de 46 pacientes, utilizando a classificação de Fujita, não identificaram concordância entre os achados dos pacientes examinados acordados e os sob sedação. Houve, nos pacientes submetidos à sonoendoscopia, um acometimento na região velofaríngea em 78,26% dos casos, estreitamento orofaríngeo em 34,78% e estreitamento hipofaríngeo em 54,34%. Obstruções em um único nível foram observadas em 47,83%, enquanto em 52,17% foram observadas obstruções em multiníveis.11 Em contrapartida, os demais estudos que avaliaram a via aérea em vigília e sob sono induzido não diferiram significativamente quanto à presença de colapso retropalatal grave, mas diferiram significativamente na incidência de colapso retrolingual grave. Gregório et al. (2007), em análise de uma amostra pequena de oito pacientes, utilizando-se de midazolan para realizar a sedação, observaram obstrução retropalatal similar durante a manobra de Müller (MM) e sono induzido. Em contraste, a obstrução retrolingual foi significantemente menor durante a MM.9

Hamans et al. (2010), em análise retrospectiva de 70 pacientes submetidos à DISE com midazolam e propofol, encontraram colapso mononível palatal em 31,9%, colapso língua/ hipofaringe mononível em 27,8 % e colapso de vários níveis em 31,9% dos pacientes. Em 5,6% dos pacientes, não se observou colapso. A endoscopia do sono foi considerada viável e segura na prática diária, quando a sedação é realizada por um anestesista, e útil na localização do local de queda na via aérea, podendo interferir nas escolhas de tratamento.18

Ravesloot e de Vries (2011), em uma análise prospectiva de 100 DISE avaliadas pela classificação VOTE, encontraram vários níveis de obstrução presentes em 76 pacientes, que foram estatisticamente significantes quando relacionados ao maior índice de apneia hipopneia (IAH), em comparação com pacientes com obstrução em um único nível. Eles constataram que a maioria dos pacientes tinha uma obstrução palatina (83%), na base da língua (56%) ou na epiglote (38%).

Pacientes que sofriam de um colapso concêntrico completo do véu palatino foram significantemente mais propensos a ter um IAH e o índice de massa corporal (IMC) maiores, enquanto que um colapso velar anteroposterior foi significantemente associado com um IMC mais baixo. Além disso, o IAH foi mais elevado em pacientes com um colapso completo anteroposterior da língua. A observação de uma obstrução da base da língua ou da epiglote foi mais comum em pacientes com SAOS posicional; no entanto, essa diferença não foi estatisticamente significante (p = 0,058).10 Gillespie et al. (2013), em estudo prospectivo com 38 pacientes, utilizando-se de uma classificação associando critérios da NOHL e VOTE, encontraram colapso multissegmentar das vias aéreas em 73% dos casos, unissegmentar no nível palatal em 16%, e no nível de base de língua em 11%. O plano cirúrgico foi mudado após sonoendoscopia em 23 casos (62%), e inalterado em 14 (38%).12

Outras conclusões não podem deixar de ser mencionadas, como a ausência de correlação significante entre os escores da DISE e o IMC, o grau da tonsila, o Mallampati modificado, a escala de sonolência de Epworth (em inglês Epworth Sleepiness Scale − ESS) ou avaliação da qualidade de vida pelo questionário de resultados funcionais do sono (em inglês Functional Outcomes of Sleep Questionnaire − FOSQ). Portanto, a pontuação crescente do escore da DISE parece indicar maior severidade quando medida pelo IAH.

Salamanca et al. (2013), com a maior população analisada, em um total de 614 pacientes, e utilizando-se do sistema de classificação NOHL, dividiram o grupo entre aqueles com IAH ≤ 15 e IAH > 15. Encontraram no primeiro grupo, IAH ≤ 15 (32,4%), obstrução mononível em 61,3% (orofaringe 92,6%) e multinível em 28,2% (oro e hipofaringe 87,5%). No segundo grupo, IAH >15 (67,6%), obstrução mononível em 46,5% (orofaringe 95%) e multinível em 53,5% (obstrução de dois níveis 91,5%, dos quais oro e hipofaringe 77%; obstrução de três níveis 8,5%, dos quais orofaringe, hipofaringe e laringe 8,5%). A laringe participou em 12,5% dos casos com IAH > 15. A DISE foi considerada um procedimento seguro, facilmente praticável, válido e confiável, além de ser concebida pelo grupo como uma investigação clínica fundamental que pode ser essencial na definição do tratamento.13

Campanini et al. (2010), com a segunda maior casuística (250 pacientes) e também utilizando a classificação de NOHL, demonstraram os sítios idênticos de obstrução durante a endoscopia em vigília e sono induzido em apenas 25% dos pacientes.14 Soares et al. (2013), que analisaram retrospectivamente 53 pacientes, mostraram que esses não diferiram significativamente quanto à presença de colapso retropalatal grave, mas diferiram expressivamente na incidência de colapso retrolingual grave (DISE 84,9%; Vigília 35,8%). Nos pacientes com Friedman I e II, em relação à posição da língua, a diferença encontrada foi ainda maior (DISE 88,9%; Vigília 16,7%).15

Rodriguez-Bruno et al. (2009) estudaram prospectivamente 32 pacientes submetidos a dois exames DISE separados. Os exames foram avaliados de maneira não cega por um cirurgião e às cegas por outro cirurgião (com o conhecimento apenas da existência ou não do paciente ter sofrido amigdalectomia prévia). Quase todos demonstraram evidência de obstrução ao nível do palato e a grande maioria também ao nível da hipofaringe. Houve diversidade nos padrões de obstrução. Resultados de confiabilidade teste-reteste foram maiores para as avaliações relacionadas à hipofaringe. Os dois exames DISE foram revistos duas vezes por cada cirurgião. Eles encontraram uma boa confiabilidade teste-reteste (intervalo 50%−80%), principalmente na avaliação das vias aéreas no nível da hipofaringe.16 Tais achados foram semelhantes aos encontrados por Gillespie et al. (2013), que também avaliaram a confiabilidade teste-reteste e interexaminadores, porém com três otorrinolaringologistas treinados nos exames DISE. A confiabilidade interexaminadores, de forma cega e randomizada, mostrou bons resultados (K = 0,65; K = 0,62 entre os pares de observação). A confiabilidade teste-reteste foi boa (K = 0,61).12

A confiabilidade interexaminadores também foi observada por Kezirian et al. (2010) em estudo prospectivo com 108 pacientes, no qual todos apresentaram evidência de obstrução palatal e a maioria também demonstrou obstrução de hipofaringe. Ambos os revisores determinaram que a maioria dos indivíduos demonstrava obstrução nos níveis palatal e de hipofaringe. As imagens de vídeo foram posteriormente revistas por dois cirurgiões. A confiabilidade entre a presença de obstrução no palato e na hipofaringe (K = 0,76 e K = 0,79, respectivamente) foi maior do que para o grau de obstrução (valores ponderados de K = 0,60 e 0,44). A confiabilidade entre a avaliação das estruturas da hipofaringe foi maior do que para aqueles da região do palato. No geral, a confiabilidade interobservadores da DISE variou de moderada a substancial.17

As características detalhadas dos estudos estão descritas nas tabelas 2 e 3.

Discussão

Uma abordagem metodológica anatômica durante o sono pode ser crucial para orientar o cirurgião no processo decisório sobre o tratamento. Nesta revisão, buscou-se mostrar o papel da DISE como um método adicional para revelar os sítios de obstrução não detectados em outros exames. Vários autores têm demonstrado que os critérios de seleção utilizados para o tratamento cirúrgico, quando aplicados de forma errônea ou insuficiente, podem ser os responsáveis pelas taxas de falha relacionadas à cirurgia da SAOS.15,17,19

O número de artigos encontrados na presente revisão foi pequeno, evidenciando que há poucos trabalhos com esta abordagem. É importante salientar que a revisão foi realizada de forma sistemática por um único pesquisador. Foram incluídos estudos com diferentes desenhos, tendo todos eles abordado apenas os indivíduos com SAOS. A atribuição das categorias qualitativas aos graus de recomendações dos artigos selecionados foi de evidência forte e moderada, sendo favoráveis à prática da sonoendoscopia para análise dos sítios de obstrução nestes pacientes.

Os resultados ainda são controversos sobre a forma da obstrução, pela própria dificuldade de sistematização dos estudos. No entanto, quando foram avaliados os sítios de obstrução do paciente em vigília e do paciente sob sono induzido, os estudos não diferiram significativamente quanto à presença de colapso retropalatal grave, mas quanto à incidência de colapso retrolingual grave. Além disso, mostraram o relevante papel de obstrução da laringe na SAOS identificada pela DISE.

A sonoendoscopia vem demonstrando um papel importante na identificação dos colapsos multiníveis de forma relevante no posicionamento da base da língua e da epiglote.

Ainda não existem estudos que tenham avaliado se os achados obtidos pela DISE são capazes de predizer o sucesso do tratamento cirúrgico em pacientes com SAOS. Apenas um artigo refere que os achados mudaram a indicação cirúrgica,12 porém não fizeram referência ao sucesso cirúrgico desses pacientes. A sonoendoscopia tem um papel importante na identificação da obstrução em multiníveis, sem necessariamente assegurar o sucesso do tratamento quando estes sítios são abordados cirurgicamente.

Apesar de não ter sido o objetivo desta revisão, não se pode deixar de abordar os achados descritos nos artigos referentes à boa confiabilidade teste-reteste, principalmente na avaliação das vias aéreas da hipofaringe, bem como os bons resultados da confiabilidade interexaminadores.

Uma limitação deste estudo refere-se à avaliação dos artigos terem sido realizadas por um único profissional. Além disso, houve dificuldade na descrição dos resultados encontrados, já que os artigos não utilizaram um mesmo sistema de classificação para a identificação dos sítios de obstrução. Por outro lado, os achados desta RSL podem ser generalizados, uma vez que abrangem trabalhos de diferentes localidades, envolvendo um grande número de pacientes e com resultados em uma mesma direção.

Conclusão

Apesar da falta de padronização na realização dos exames, no que se refere ao tipo de droga empregada para a sedação e ao sistema de classificação utilizado, os resultados obtidos até o momento são favoráveis ao uso da DISE na investigação do(s) sítio(s) de obstrução no paciente com SAOS, principalmente no que se refere à hipofaringe e à laringe. A técnica mostrou-se válida, dinâmica, segura e de fácil execução. O sistema de classificação VOTE parecer ser o mais utilizado até o momento, com maior facilidade de aplicação. Além disso, o uso universal de um sistema de pontuação DISE pode facilitar a avaliação científica de estudos realizados em centros individuais e em múltiplos centros, permitindo a comparação dos resultados.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.


Recebido em 5 de março de 2014;

aceito em 11 de janeiro de 2015

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.01.007

Como citar este artigo: Viana Jr. AC, Thuler LCS, Araújo-Melo MH. Drug-induced sleep endoscopy in the identification of obstruction sites in patients with obstructive sleep apnea. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:439-46.

☆☆ Instituição: Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

* Autor para correspondência.

E-mail:aloncovianajr@gmail.com (A.C. Viana Jr).

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