O acesso endoscópico à região selar por videoendoscopia é uma técnica cirúrgica desenvolvida nas duas últimas décadas que demonstra baixo índice de complicações cirúrgicas e melhoria da qualidade vida de pacientes com tumores na base anterior do crânio.1 A confecção do retalho nasoseptal vascularizado reduziu de forma significativa o tempo de internação e cicatrização nasal, evita o uso excessivo de antibióticos e drogas anti‐inflamatórias,2 além de aprimorar os acessos cirúrgicos expandidos na base do crânio.

O pós‐operatório de cirurgias da base anterior do crânio necessita de um desbridamento contínuo da cavidade nasal para reduzir a morbidade nasal e complicações infecciosas intracranianas;3 apesar do risco teórico de contaminação intracraniana com a flora nasosinusal, o índice de infecções do sistema nervoso central é baixo.4

Há poucos dados na literatura médica que identifique quais são os principais fatores de risco para reduzir as morbidades durante e após o período pós‐operatório. A identificação de pacientes com maior risco de morbidades nasais e intracranianas pode minimizar o desconforto das sessões de desbridamento nasal e talvez apontar melhores técnicas cirúrgicas de acesso e reconstrução da base do crânio. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar ao longo de nove anos a aquisição de habilidades pela equipe cirúrgica de base do crânio, quanto ao tempo de eliminação de crosta nasal e/ou presença de morbidades no seguimento pós‐operatório de indivíduos atendidos em um hospital público terciário.

A prevalência de macroadenomas hipofisários na população mundial é de quatro casos a cada 100.000 indivíduos.5 Apesar de os outros tumores da base anterior base do crânio apresentarem índices de acometimento semelhantes,6 nossa amostra provém de um sistema público de assistência à saúde falho no diagnóstico precoce, o que contribui para o aumento da prevalência de lesões maiores como o macroadenoma hipofisário. Lesões assintomáticas e pequenas muitas vezes não são diagnosticadas além de perderem prioridade em filas cirúrgicas.

A reconstrução da base do crânio com retalhos vascularizados é uma das formas mais confiáveis para reduzir os índices de fístula liquórica abaixo de 5%.7 Sempre optamos por confeccionar o retalho nasoseptal independentemente do tamanho do tumor, o que está associado a um baixo índice de fístulas (3%) em nossa amostra. Na maioria das vezes a imprevisibilidade de ocorrência de fístulas liquóricas e o inevitável trauma da mucosa septal posterior justificam o maior uso desse método de reconstrução da base do crânio.

O espectro da morbidade nasal no pós‐operatório de tumores da base do crânio já está muito bem descrito na literatura.2 O sintoma de descarga pós‐nasal é mais comum em pacientes com doença inflamatória crônica nasosinusal submetidos a cirurgia endoscópica. Esses foram excluídos desta amostra, o que demonstra o baixo índice desda queixa neste estudo.

Em uma análise prospectiva de 775 pacientes, Pade e Hummel8 observaram que somente 7% a 9% dos pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas nasosinusais reduziram sua capacidade olfativa. Índice semelhante foi alcançado em nossa análise (9,7%), o que demonstra os cuidados intraoperatórios da técnica cirúrgica em preservar o epitélio olfatório das conchas superiores e septo nasal posterior próximos a placa cribiforme.

A melhoria do fluxo nasal está associada à automática correção de desvios septais para se acessar a base do crânio. Dessa forma houve uma melhoria na percepção do fluxo nasal de 13% dos pacientes operados. Van Zijl et al. (2017)9 demonstram que indivíduos assintomáticos melhoram a média do NL‐NOSE score de 70.0 no pré operatório para 20.0 no pós‐operatório em relação ao fluxo de ar nasal após a correção anatômica nasal. Dessa forma a septoplastia deve ser sempre considerada uma opção para indivíduos com desvios obstrutivos na melhoria da qualidade de vida.

O registro elevado de casos de meningite (7%) nessa coorte pode ser justificado pela complexidade de alguns tumores com diagnóstico tardio e a dificuldade de assistência médica básica a pacientes com doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial. Em uma análise de 2005 pacientes, Lai et al.4 apresentaram uma incidência de meningite de 1,8% e naqueles pacientes que apresentaram fístulas liquóricas o índice aumentou para 13%. Os fatores de risco independentes para infecção pós‐operatória são gênero masculino, história prévia de cirurgia nasal ou neurológica, shunt ventrículo peritoneal e procedimentos complexos intradurais10 que não apresentaram associação estatística nesta amostra.

Apesar de a técnica cirúrgica usada parecer um fator determinante no número de dias de crostas, o método de reconstrução demonstrou‐se o mais preditor do tempo médio de eliminação de crostas. O uso do retalho nasoseptal com enxerto de fáscia e gordura na base do crânio é indicado quando ocorre fístula diafragmática selar. A predisposição à ocorrência de fístulas aumenta conforme a complexidade e o tamanho do tumor, determina maior tempo cirúrgico, maior manipulação nasosinusal, além da confecção de um retalho nasoseptal que expõe maior área do septo nasal. Dessa forma esses fatores aumentariam a atividade cicatricial inflamatória local, justificariam a maior formação de crostas nasais.

Várias revisões2,11,12 sobre o uso de enxertos autólogos de gordura para a reconstrução da base do crânio demonstram elevados índices de sucesso na reparação de fístula e citam que a única complicação envolvida foram hematomas e seroma no sítio doador. Pant et al. (2010)13 observaram que a média de duração de crostas nas fossas nasais foi de 126 dias, porém o uso do retalho nasoseptal não afetou a duração de crostas quando comparado com os casos que não usaram o mesmo retalho na reconstrução da base do crânio. Talvez uma limitação do nosso estudo estaria na não inclusão de dados sobre o tamanho dos eixos tumorais, o que facilitaria a melhor compreensão dos mecanismos de epitelização da mucosa nasosinusal.

A cicatrização é um processo altamente coordenado que envolve a formação de coágulos, reação inflamatória, resposta imune e finalmente a remodelação e maturação tecidual.14 Modelos experimentais de análise histológica da mucosa nasal demonstram que a exposição à fumaça de cigarros promove efeitos oponentes ao processo de cicatrização como a perda de cílilos celulares, fibrose, proliferação de globet cells e hipertrofia epitelial e subepitelial.15 Entre vários estudos que envolveram a morbidade nasal na literatura médica2,16,17 poucos citam a rinite alérgica como um fator predisponente a maior formação de crostas nasais. Em pacientes com rinite alérgica e tabagistas deve ser sempre considerado o uso de retalhos nasoseptais contralaterais reversos18 que cobrem o septo nasal exposto após a confecção do retalho nasoseptal, diminuem a formação de crostas nasais e minimizam morbidades pós‐operatórias. Além disso, os cuidados pós‐operatórios devem ser aprimorados em pacientes tabagistas e com rinite alérgica. As orientações sobre a irrigação da cavidade nasal com sprays de soluções salinas e pomadas com antibióticos devem ser propostas precocemente no pós‐operatório.19 Da mesma forma, visitas ao consultório para o debridamento videoendoscopico devem ser iniciadas já no sétimo dia pós‐operatório e seguidas semanalmente até a completa eliminação de crostas da cavidade nasal.20

O tempo médio de eliminação de crostas não se alterou ao longo dos anos em que os procedimentos foram feitos, demonstrou o adequado treinamento da equipe desde os seus primórdios cirúrgicos, segue protocolos internacionais e sempre se atualiza sobre as inovações técnicas ligadas à cirurgia endoscópica nasosinusal há mais de uma década. No entanto, considera‐se que é preciso melhorar o acesso da nossa população ao diagnóstico precoce de tumores selares.

O debridamento nasal e irrigações nasais com soluções salinas devem ser mais frequentes e eficazes em pacientes com rinite alérgica, tabagistas e os que usaram o retalho nasoseptal e enxerto de fáscia lata com gordura autóloga.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.