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Vol. 85. Núm. 2.
Páginas 133-262 (Março - Abril 2019)
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Vol. 85. Núm. 2.
Páginas 133-262 (Março - Abril 2019)
Relato de caso
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.03.036
Open Access
Good results in the treatment of ossicular lesions without reconstruction – our explanation for seven cases
Bons resultados no tratamento de lesões ossiculares sem reconstrução – nossa explicação para sete casos
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Silvio da Silva Caldas Neto
Autor para correspondência
silvio_caldas@oi.com.br

Autor para correspondência.
, Mariana de Carvalho Leal, Nelson Caldas
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Departamento de Otorrinolaringologia, Recife, PE, Brasil
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Tabela 1. Dados clínicos, cirúrgicos e audiológicos dos setes casos
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Introdução

A função da cadeia ossicular é bem conhecida desde meados do século XIX. A sua presença promove uma amplificação sonora de cerca de 30dB. Portanto, pode‐se esperar que sua interrupção origine um gap aéreo‐ósseo de cerca de 30dB ou mais. Essa descontinuidade, representada principalmente pela erosão da bigorna, é comumente encontrada na otite média crônica ou, mais raramente, no trauma da orelha média, seja como consequência da doença em si ou produzida por procedimentos cirúrgicos. Em muitos casos, a fim de melhorar ou preservar a audição, a reconstrução ossicular faz parte do tratamento, feito com uso de implantes de diferentes tipos, em geral rígidos, para garantir uma transmissão eficiente da energia acústica a partir da membrana timpânica (MT) para a janela oval. No entanto, alguns casos desafiam o senso comum sobre a fisiologia da unidade tímpano‐ossicular. Os autores apresentam sete pacientes com interrupção ossicular que, surpreendentemente, não precisaram de reconstrução cirúrgica para atingir um resultado funcional muito bom (por vezes excelente) e propõem uma explicação com base no conhecimento da física acústica para tais casos.

Relatos de caso

Em todos os pacientes, o defeito ossicular foi tipo A de Austin.1 Eles foram tratados com timpanomastoidectomia simples (fechada) e em todos uma ponte fibrosa foi observada a ligar o martelo ou a MT ao estribo. Dados audiométricos foram expressos pelo gap aéreo‐ósseo em frequências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000Hz. Em nenhum caso havia conexão entre o estribo e a MT que não fosse a ponte fibrosa e nenhuma retração timpânica foi observada ao longo do estribo. Os dados clínicos, cirúrgicos e audiológicos dos sete casos estão na tabela 1.

Tabela 1.

Dados clínicos, cirúrgicos e audiológicos dos setes casos

Caso  Dados clínicos  Limiares fornecidos pela ponte fibrosa (0,5, 1, 2, 4 KHZ) 
1Sexo masculino, 9 anos, colesteatoma esquerdo, sem queixas auditivas. Cabeça do martelo e bigorna ausentes. Ponte fibrosa entre a MT e a cabeça do estribo. Acompanhamento pós‐operatório: MT normal. Orelha e audição contralateral normal.CO: 15–20–15–20 
CA: 15–20–15–20 
Intervalo médio: 0dB 
2Homem de 29 anos, colesteatoma atical esquerdo, hipoacusia bilateral. Bigorna e cabeça do martelo ausentes. Aderência fibrosa entre a MT e a cabeça do estribo. MT pós‐operatória normal. Orelha contralateral: perda da audição mista leve.CO: 00–00–05–20 
CA: 25–30–25–30 
Intervalo médio: 21,25dB 
3Mulher de 22 anos, história de queda de cavalo havia 30 dias e paralisia facial imediata. Sem queixa auditiva. MT normal. Bigorna completamente deslocada no antro mastoideo. Aderência fibrosa entre martelo e cabeça do estribo. Otoscopia e audição contralaterais normais.CO: 10–10–10–10 
CA: 15–10–20–20 
Intervalo médio: 6,25dB 
4Homem de 35 anos, colesteatoma direito, hipoacusia leve. Cabeça do martelo e bigorna ausentes. Ponte fibrosa que conecta cabo do martelo ao estribo. MT pós‐operatória normal. Orelha contralateral normal.CO: 20–15–20–20 
CA: 40–40–35–40 
Intervalo médio: 20dB 
5Homem de 33 anos; colesteatoma direito, sem queixa auditiva. Bigorna ausente. Aderência fibrosa filiforme fina ligou estribo ao martelo. MT pós‐operatória normal. Orelha esquerda normal.CO: 05–05–10–10 
CA: 20–20–25–20 
Intervalo médio: 13,75dB 
6Homem de 23 anos, colesteatoma esquerdo, sem queixa auditiva. Cabeça do martelo ausente. Bigorna parcialmente ausente (processo lenticular permaneceu). Ligação fibrosa da MT para o processo lenticular. MT pós‐operatória normal. Orelha contralateral normal.CO: 10–10–30–50 
CA: 10–15–30–50 
Intervalo médio: 1,25dB 
7Homem de 31 anos, colesteatoma atical direito, hipoacusia leve. Ausência completa da bigorna. Apenas um cordão de tecido conjuntivo do cabo do martelo até a cabeça do estribo. Orelha contralateral normal.CO: 05–10–15–15 
CA: 20–25–45–40 
Intervalo médio: 21,25dB 

CA, condução do ar; CO, condução óssea.

Caso 1

Menino de nove anos, colesteatoma esquerdo, audição normal. Cabeça do martelo e bigorna removidos. Reconstrução funcional adiada. Audiometria pós‐operatória: gap completamente fechado (fig. 1). Durante a segunda cirurgia, ponte fibrosa encontrada e preservada entre a MT e a cabeça do estribo. O acompanhamento pós‐operatório foi adequado, com MT subsequente normal e audiograma final semelhante.

Figura 1.

Audiogramas do caso 1.

(0,14MB).
Caso 2

Homem de 29 anos, colesteatoma atical esquerdo, perda auditiva mista bilateral. Bigorna e cabeça do martelo sacrificados. Nenhuma reconstrução feita. Audiometria pós‐operatória com um intervalo médio de 21dB. Revisão cirúrgica sem doença residual percebida. Observou‐se aderência fibrosa entre a MT e a cabeça do estribo. Aderência removida e substituída por transplante autólogo de osso cortical. Gap médio final: 35 Db.

Caso 3

Mulher de 22 anos, história de queda de cavalo havia 30 dias, seguida de assimetria facial imediata. Paralisia facial esquerda de House‐Brackmann grau VI. Audiograma: gap de 6dB (fig. 2). Feita descompressão transmastóidea do nervo facial. Bigorna completamente deslocada no antro da mastoide. Aderência fibrosa entre o martelo e a cabeça do estribo. Pôde‐se notar que, tracionando o cabo do martelo, o estribo movia‐se lateralmente, mas mantinha‐se estável quando o martelo era pressionado medialmente. A aderência foi preservada. Sem acompanhamento em longo prazo para este paciente.

Figura 2.

Audiogramas do caso 3.

(0,14MB).
Caso 4

Homem de 35 anos, colesteatoma direito, perda auditiva condutiva leve. Cabeça do martelo e bigorna removidos. Nenhuma reconstrução feita. Gap médio pós‐operatório: 20dB. Na segunda cirurgia, novamente ponte fibrosa encontrada, conectando o cabo do martelo ao estribo. Foi removida a fibrose e uma prótese de hidroxil‐apatite foi interposta. Audiograma final: nenhuma mudança no gap médio.

Caso 5

Homem de 33 anos, colesteatoma direito, limiares auditivos normais. Bigorna removida. Nenhuma reconstrução feita. Gap pós‐operatório de apenas 15dB. Na cirurgia de revisão, uma aderência fibrosa filiforme fina ligava o estribo ao martelo (fig. 3). Aderência preservada. Não houve manobra reconstrutiva adicional. Audição semelhante na audiometria pós‐operatória.

Figura 3.

Fotografia do caso 5 com vista de timpanotomia posterior da orelha média. A seta aponta para a ponte fibrosa que liga o martelo à cabeça do estribo. Um colesteatoma residual é observado à direita (*).

(0,24MB).
Caso 6

Homem de 23 anos, colesteatoma esquerdo, audição normal bilateral. Cabeça do martelo removida. Bigorna parcialmente removida, com um pequeno segmento do processo longo deixado ligado ao estribo devido a uma articulação incudostapedial extremamente fixa. Audiometria pós‐operatória: quase sem gap (fig. 4). Pioria nas frequências altas. Na segunda etapa cirúrgica, havia uma ligação fibrosa desde a MT até a ponta restante do processo longo. A lateralização do cabo do martelo causou um reflexo de janela redonda notório, mas, ao forçá‐lo medialmente, não houve qualquer movimento. Ponte preservada. Audiograma final: sem gap.

Figura 4.

Audiograma do caso 6.

(0,14MB).
Caso 7

Homem de 31 anos, colesteatoma atical direito, perda auditiva mista, gap médio de 21dB. Observou‐se ausência completa da bigorna. Havia apenas um cordão de tecido conjuntivo do cabo do martelo à cabeça do estribo, que foi deixado no local. Sem audiograma pós‐operatório.

Discussão

Estes casos são testemunhos da surpreendente capacidade do corpo humano de se adaptar a condições adversas, o processo de cura serve não apenas para restaurar a anatomia de um órgão ou tecido, mas também sua função. Evidentemente, na maioria dos casos, esses efeitos não podem ser completamente alcançados, mas é preciso estar ciente dessa possibilidade e não ficar excessivamente direcionado à rotina cirúrgica. A ausência da bigorna, em uma análise simplista, não podia possibilitar uma boa condução do som da MT para a janela oval, a menos que houvesse uma retração timpânica sobre a cabeça do estribo, que criasse uma miringostapediopexia. No entanto, em nenhum dos casos foi identificada qualquer retração timpânica que poderia ser responsável pela transmissão de som para o estribo. Parece claro que, em cada um desses pacientes, a ponte fibrosa era o único condutor de ondas de som. Todos os casos, particularmente 1, 3, 5 e 6, alcançaram resultados funcionais surpreendentes, mesmo quando comparados com a melhor série de reconstrução ossicular convencional.2–5 Em tais casos, o cirurgião poderia questionar a confiabilidade do teste auditivo feito e ser tentado a substituir a ponte por uma prótese regular, naturalmente considerada, por sua rigidez, mais eficaz na transmissão do som do que uma estrutura mole, como uma aderência fibrosa. No entanto, nos casos 2 e 4, essa substituição foi claramente malsucedida. Em três casos (2, 4 e 7), o gap promovido pela ligação fibrosa foi igual ou pouco maior do que 20dB. Esse gap representa um obstáculo para a transmissão do som, mas ainda está muito longe do esperado para uma situação de ausência de bigorna!

Como podemos explicar resultados tão bons? Os casos 3 e 5 podem nos ajudar a elucidar o enigma. Neles, mobilizamos o martelo e observamos o efeito disso sobre o estribo ou a janela redonda. Como seria de esperar, quando o martelo foi medializado, não houve qualquer movimento dessas estruturas, porque a ponte fibrosa, sendo mole e flexível, deformou sem causar qualquer efeito sobre o estribo. No entanto, a tração lateral causou uma resposta clara.

Em situação normal, a MT, estimulada por som, produz movimentos vibratórios que começam com uma medialização correspondente à fase de compressão da onda, seguida por um retorno que passa pela posição neutra, até atingir uma situação lateral (fase de rarefação). Esses movimentos se repetem continuamente enquanto dura o estímulo. Os ossículos acompanham o movimento, a base do estribo move‐se para dentro e fora do vestíbulo, sucessivamente. Para explicar os casos relatados, propomos um modelo que, apesar de não ser perfeito, parece suficiente para gerar um estímulo coclear normal aproximado. De acordo com esse modelo, o ciclo descrito anteriormente sofre uma amputação da fase que corresponde à entrada do estribo no vestíbulo. Quando a MT medializa, a ponte fibrosa deforma e o estribo permanece estável. No entanto, quando a MT é deslocada para fora, a ponte fibrosa traciona o estribo (fig. 5). De qualquer maneira, apesar dessa amputação, um movimento oscilatório periódico do estribo é criado, origina uma onda de curso perilinfático. Assim, são estabelecidas as condições para a vibração da membrana basilar e estimulação do órgão sensorial. Evidentemente, a amputação da onda determina menor amplitude do estímulo, o que poderia explicar um gap residual, como nos casos 2, 4 e 7. No entanto, como já foi dito, mesmo nesses casos, os resultados foram muito melhores do que se poderia prever, já que a bigorna estava ausente.

Figura 5.

Desenho esquemático que demonstra o movimento da unidade tímpano‐ossicular em situação normal (A) e com ponte fibrosa (B). A cor preta representa a posição restante (neutra); a fase de compressão é representada em vermelho e a fase de rarefação, em azul. Note, em A, o comportamento normal do estribo na janela oval (pontas de setas), penetra no vestíbulo durante a compressão (vermelho) e sai dele durante a rarefação (azul). Em B, apenas a rarefação produz um movimento do estribo. À direita (C e D), a representação gráfica da onda da perilinfa resultante é detalhada. Note que, em D, apenas a fase de rarefação está presente.

(0,16MB).

Podemos encontrar, no passado, evidências da existência desse efeito. Sheehy,6 em 1965, havia proposto, em casos de ausência de toda a cadeia ossicular, preencher com Gelfoam® toda a cavidade timpânica, exceto a área da base do estribo, que ele preencheu com uma fita da fáscia, de modo a criar e manter, em uma base de longo prazo, uma columela fibrosa entre a base e a MT. O autor relatou um intervalo médio de 20dB, ou menos, em 40% dos casos. Obviamente, muitas das últimas séries alcançaram melhores resultados com vários implantes,7–10 mas é ainda surpreendente que, em alguns casos, um elemento fibroso possa substituir razoavelmente toda a cadeia ossicular. Também curiosa é a ausência de discussões sobre como ele poderia ser obtido com um tecido sem qualquer rigidez. Estamos convencidos de que a explicação está no modelo descrito anteriormente.

É claro que não sugerimos que se devam abandonar as reconstruções ossiculares. Mas devemos estar atentos para a possibilidade real desse tipo de situação e nunca subestimar o poder dessas pontes fibrosas na manutenção de uma boa condução do som. Também é altamente recomendável a preservação dessas aderências nos casos em que o gap aéreo‐ósseo não ultrapasse 25dB.

Conclusão

Uma ponte fibrosa pode transmitir som para o estribo de forma adequada, resultar em uma função auditiva normal aproximada. Nesses casos, a reconstrução ossicular pode ser desnecessária.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências
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Como citar este artigo: Caldas Neto SS, Leal MC, Caldas N. Good results in the treatment of ossicular lesions without reconstruction – our explanation for seven cases. Braz J Otorhinolaryngol. 2019;85:254–8.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

Idiomas
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

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