Até hoje, a microcirurgia transoral a laser (MTL) é considerada o tratamento de escolha para o câncer glótico inicial, em comparação com outras estratégias terapêuticas, como a cirurgia aberta e a radioterapia (RT). De fato, a MTL tem várias vantagens sobre a RT e a cirurgia aberta, como ressecção segura da lesão e bom controle local da doença, menor morbidade, menor tempo de hospitalização e menores custos.1–5 No entanto, o uso da MTL e sua eficácia estão principalmente relacionados à exposição laríngea e profundidade de extensão do tumor. Além disso, a avaliação histopatológica do status da margem cirúrgica representa uma das principais questões sobre a MTL e a excisão oncológica radical; de fato, o encolhimento das margens durante o preparo histológico, dano térmico causado pelo feixe de laser de CO2 e orientação da amostra devido ao pequeno tamanho são as principais causas da dificuldade de avaliação das margens cirúrgicas, resultam em diferentes condutas no pós‐operatório.2,6–9 Além disso, até o momento não há consenso sobre a margem de ressecção segura para defini‐las como próximas e/ou positivas.8–18

O objetivo do nosso estudo foi analisar o impacto da revisão da MTL na preservação de órgãos e no controle local da doença em pacientes com câncer glótico inicial (pTis, pT1, pT2) tratados por MTL. Finalmente, avaliamos a sobrevida geral (SG), sobrevida doença‐específica (SDE), sobrevida livre de doença (SLD) e preservação de órgãos (PO).

Nosso estudo incluiu 153 pacientes: 144 homens e 9 mulheres, com média de 64 anos (variação de 39 a 82). O período médio de seguimento foi de 75 meses (variação de 60 a 156).

Foram submetidos 96 pacientes à cordectomia tipo II (62,7%), 6 à tipo III (3,9%), 18 à tipo IV (11,8%), 27 à tipo V (17,6%) e 6 à tipo VI (3,9%). Nenhuma cordectomia tipo I foi feita em nossa amostra (tabela 1).

O estadiamento do tumor de acordo com a avaliação anatomopatológica (pT) foi: 48 casos (31,4%) com pTis, 48 (31,4%) com pT1a, 12 (7,8%) com pT1b e 45 (29,4%) com pT2 (tabela 1).

A avaliação histopatológica da margem de ressecção após a primeira cirurgia revelou 36 (23,5%) casos a serem incluídos no grupo A e 117 (76,5%) no grupo B, que incluiu 46 margens não avaliáveis (30%), 43 margens próximas (28,1%) e 28 margens positivas (18,3%) (tabela 1).

Não observamos complicações intra ou pós‐operatórias, enquanto a hospitalização durou um a 2 dias.

O grupo B (n=117) foi submetido a uma segunda MTL 2 meses após a primeira cirurgia. Os novos resultados histológicos foram ausência de doença ou displasia leve a moderada em 75 pacientes (64,1%) e persistência do carcinoma em 42 (35,9%) (tabela 2). Esses últimos foram tratados da seguinte forma: 33 (78,6%) pacientes com margens de ressecção livres: seguimento; 9 com margens de ressecção positivas: 2 (4,8%) laringectomia horizontal parcial aberta tipo II, um (2,4%) RT e 6 (14,3%) terceira MTL.

Entre os últimos 6 pacientes, 3 tiveram diagnóstico histológico de ausência de carcinoma, enquanto 3 foram tratados com laringectomia total devido ao diagnóstico de pT3 com margens positivas (tabela 2).

No grupo B, os pacientes foram submetidos a uma terceira cirurgia a laser após um intervalo de 2 a 4 meses (média de 3 meses) da cirurgia anterior.

Os pacientes do grupo A com alta suspeita endoscópica de persistência de carcinoma (n=15) durante o seguimento foram submetidos a uma segunda ressecção a laser em 4 a 8 meses após a primeira cirurgia. A avaliação histológica após a segunda MTL mostrou persistência da doença em 10 pacientes (66,7%) e displasia leve ou ausência de doença em 5 (33,3%). Quatro desses 10 pacientes com carcinoma foram submetidos a seguimento porque as margens de ressecção estavam livres, enquanto 6 foram submetidos a uma terceira cirurgia devido às margens de ressecção positivas (tabela 2).

Durante o seguimento, 12 pacientes (7,84%) apresentaram recorrência local após um período médio de 9,7 meses (8–13 meses) da última MTL. Um paciente pertencia ao grupo A e os outros 11 ao grupo B. Entre esses pacientes, 6 foram submetidos ao procedimento de MTL e 6 à RT (tabela 2).

A taxa de sobrevida global em 5 anos foi de 100%. Quatro pacientes morreram depois de mais de 5 anos devido a causas não relacionadas. A taxa de preservação laríngea em cinco anos foi de 100% no grupo A (n=36/36) e 95,2% no grupo B (n=112/117). A sobrevida doença‐específica em cinco anos foi de 100% em ambos os grupos. O SLD em cinco anos foi de 92,15% e foi de 97,22% no grupo A e 90,59% no grupo B (fig. 1). Assim, alcançamos o controle local final em 5 anos com laser isolado em 92,15% (n=141) dos pacientes (tabela 3).

Figura 1.

Curva de sobrevida de Kaplan‐Meier estratificada de acordo com o status da margem de ressecção. A, margens livres. B, margens comprometidas, próximas ou não avaliável.

(0,1MB).

Até hoje, a MTL representa uma opção terapêutica eficaz para cânceres glóticos iniciais (pTis, pT1 e pT2), com resultados melhores do que a cirurgia aberta e a radioterapia em vários aspectos.1,3,20 De fato, uma das vantagens do MTL está relacionada ao seu potencial de alcançar a preservação funcional e a ressecção completa do carcinoma, como relatado anteriormente.1,4,6,8 Portanto, com o passar dos anos, a técnica de MTL melhorou até atingir ressecções individualizadas graças a cordectomias personalizadas para a lesão.21 A radicalidade oncológica cirúrgica está relacionada a dois fatores principais: a estrutura laríngea e o comportamento do carcinoma, que pode apresentar extensão superficial e/ou profunda.1 Assim, a MTL deve garantir a ressecção oncológica completa e, consequentemente, deve‐se prestar atenção à extensão superficial e profunda em direção ao espaço paraglótico e/ou comissura anterior. Na verdade, vários autores relataram que o envolvimento da comissura anterior poderia ser considerado um fator de risco para recorrência local5,7,10,11 devido à falta de barreiras, o que poderia facilitar a disseminação extralaríngea, principalmente em caso de má exposição. Além disso, na literatura há discordância sobre a distância margem‐tumor: Hoffmann e Sigston consideraram 0,5mm como uma distância segura,8,10,11 outros autores, como Wòjcikiewicz, Ansarin, Fiz et al. e outros,9,12–15 sugeriram 1mm de distância e Hartl e Charbonnier16,17 relataram uma distância de 2mm.

Em nosso estudo, relatamos um status de margem como negativo se a distância tumor‐margem fosse de 2mm ou mais. A ressecção completa do carcinoma também depende de outras questões que podem dificultar uma avaliação histológica correta das margens de ressecção. São elas: 1) encolhimento da amostra após a ressecção e também após a fixação com formalina, 2) 0,3mm de área de carbonização ao redor da lesão excisada, 3) lesão térmica do tecido pelo laser de CO2, 4) excisão do tumor em peças 5) tamanho pequeno do espécime, o que dificulta sua orientação e 6) não confiabilidade dos cortes congelados.1,3,6,7,17,22 Além disso, vários autores relataram a importância da curva de aprendizado na excisão radical do tumor e consequentemente na taxa de recorrência local.1,22 De fato, em nossa série de casos, todas as lesões foram tratadas por dois cirurgiões com vários anos de experiência apenas com laser de CO2 a fim de evitar esse viés.

As avaliações histológicas difíceis das margens de ressecção e possível excisão radical inadequada das lesões tornam a revisão da MTL uma abordagem válida para garantir a radicalidade oncológica com a invasividade cirúrgica mínima, mesmo que na literatura haja discordância sobre o manejo de margens de ressecção histológicas positivas ou próximas ou não avaliáveis. Portanto, em caso de múltiplas margens superficiais positivas ou margem profunda positiva, as possíveis políticas de tratamento são a estratégia de “esperar para ver”,4,10 exceto uma segunda ressecção a laser20,21,23,24 ou até mesmo duas MTL de revisão, independentemente do status da margem.25 Entretanto, em 2014, a European Laryngological Society (ELS)26 argumentou que uma “microlaringoscopia de revisão” é obrigatória quando as margens são positivas e é recomendada no caso de margens próximas ou não avaliáveis. De fato, vários estudos relataram uma correlação entre o status da margem e as taxas de recorrência local e SLD. Particularmente, Ansarin et al.12 e Crespo et al.27 relataram um maior risco de recorrência e uma SLD mais baixa em pacientes com margens positivas e próximas sem tratamento adicional, em comparação com indivíduos que apresentavam margens negativas. Além disso, Ansarin demonstrou que quando os pacientes com margens positivas ou próximas eram tratados, sua SLD ficava próxima à daqueles com margens livres. Por outro lado, outros autores relataram a falta de correlação estatística entre o status da margem de ressecção e a recorrência da doença.6,8,16,28 Além disso, del Mundo et al.29 demonstraram em sua série de casos que a recorrência pode ocorrer mesmo em pacientes com margens de ressecção livres. Em nosso estudo, fizemos uma segunda ressecção a laser em pacientes com margens de ressecção positivas, próximas ou não avaliáveis, e naqueles com margens cirúrgicas livres que apresentaram alta suspeita endoscópica de persistência de carcinoma durante o seguimento. Fizemos essa segunda cirurgia 2 meses após o primeiro procedimento de MTL, mesmo que na literatura não haja acordo sobre o momento da segunda ressecção a laser. Aluffi Valletti21 planejou uma “laringoscopia de revisão” dentro de 4 a 6 semanas, Michel28 após 10 semanas, enquanto Preuss25 sugeriu a primeira revisão em 8 a 10 semanas e a segunda revisão em 16 a 20 semanas.

O tempo mínimo para garantir a cicatrização completa do sítio cirúrgico é de 2 meses. Nossa segunda ressecção a laser foi uma revisão do leito cirúrgico da cirurgia anterior.

Em nossa série de casos, os pacientes foram divididos em dois grupos, como relatado por Michel.28 Resultados semelhantes ao nosso estudo foram relatados por outros autores.12,21,28 De fato, Ansarin12 fez uma segunda ressecção a laser em 36 pacientes com margens histopatológicas positivas ou próximas e 33 deles mostraram‐se livres do carcinoma.

Em nossa série, a taxa de sobrevida global em 5 anos foi de 100% em ambos os grupos. Esses dados sugerem a falta de correlação entre a SG e o status da margem de ressecção, como relatado por Aluffi Valletti21 e também Michel.28 A SLD em cinco anos foi de 92,15%: particularmente, foi de 97,22% no grupo A e 90,59% no grupo B, demonstrou uma taxa de recorrência local no grupo B tratado com segunda ressecção a laser, não significantemente diferente do grupo A. Esae achado também foi relatado por Ansarin12 como descrito acima. De fato, alcançamos o controle local final em 5 anos com laser isolado em 92,15% (n=141) dos pacientes. Resultados semelhantes foram obtidos por Peretti com um controle local final em 5 anos de 92,7% com laser de CO2 isolado.15 Em nosso estudo, 3 pacientes foram submetidos a laringectomia total, 2 a laringectomia horizontal parcial aberta e 7 a radioterapia. Assim, alcançamos uma taxa de preservação laríngea em 5 anos de 100% no grupo A (n=36/36) e de 95,2% no Grupo B (n=112/117).

Entretanto, nosso estudo apresenta algumas limitações: trata‐se de um estudo retrospectivo e não incluiu uma comparação com um grupo controle. E não avaliamos o resultado das funções vocais e de deglutição. Particularmente, no que diz respeito à primeira limitação, não incluímos um grupo controle por questões éticas.

Este estudo confirmou a eficácia da MTL no tratamento do câncer glótico inicial em termos de radicalidade oncológica e preservação e função contextual de órgãos, graças principalmente à sua reprodutibilidade e baixa invasividade. Além disso, em nosso estudo, a cirurgia de revisão a laser demonstrou ser capaz de confirmar a radicalidade oncológica em um alto percentual de pacientes (86,27%), mesmo no caso de margens de ressecção positivas, próximas ou não avaliáveis. Em contraste, apenas 7,84% dos pacientes incluídos no estudo foram submetidos a terapia adicional (RT ou cirurgia aberta). Portanto, considerando os resultados obtidos, de acordo com nossa experiência, a segunda ressecção a laser é uma estratégia terapêutica a ser considerada mesmo em caso de margens próximas e/ou não avaliáveis, bem como em margens positivas.

Esta pesquisa não recebeu financiamento específico de nenhuma agência de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.