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Vol. 85. Núm. 2.
Páginas 133-135 (Março - Abril 2019)
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Páginas 133-135 (Março - Abril 2019)
Editorial
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2019.02.001
Open Access
Laryngopharyngeal reflux concept: what is known and what should we focus on?
Conceito de refluxo laringofaríngeo: o que se sabe e no que devemos nos ater?
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Seher Sirina,
Autor para correspondência
ugurseher@hotmail.com

Autor para correspondência.
, Ferhan Özb
a University of Kocaeli, School of Medicine, Department of Otorhinolaryngology‐Head Neck Surgery, Cocaeli, Turquia
b Acıbadem Bakırköy Hospital, Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Istambul, Turquia
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Apesar do grande número de artigos publicados sobre o refluxo laringofaríngeo (RLF), uma visão geral da condição revela muitos pontos obscuros. Atualmente não existe um padrão‐ouro para um diagnóstico definitivo desse problema muito prevalente e suas consequências. O conceito de refluxo parece existir sem critérios muito objetivos. Por outro lado, estudos epidemiológicos sobre esse tema mostraram um aumento em sua incidência.1,2 Ele é mais comum do que se pensa na comunidade e negligenciado por pacientes ou médicos? Os pacientes que acreditamos apresentar RLF têm sido, na verdade, mal diagnosticados? Essa é uma das razões, ou a principal razão, para a falha do tratamento do RLF? Embora as respostas a essas perguntas permaneçam indefinidas, avaliar a relevância do RLF e da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) com base no que sabemos contribuirá para uma melhor compreensão do conceito de RLF e de seus limites pouco claros.

O termo refluxo gastroesofágico refere‐se ao refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Na verdade, é uma condição fisiológica. Quando essa condição causa sintomas e/ ou sinais incômodos que afetam a qualidade de vida do paciente, denominamos refluxo patológico. Duas principais condições “patológicas” são reconhecidas: DRGE e RLF.

DRGE é um termo clínico direcional que se refere ao aumento excessivo do refluxo (do estômago para o esôfago) que causa danos ao tecido do esôfago (esofagite) e/ou sintomas clínicos (azia, regurgitação), também chamados de doença típica do refluxo ou refluxo da azia. A outra condição patológica principal, o RLF, é um termo locacional que significa que o material refluído causa sintomas e/ou sinais na laringofaringe por diferentes mecanismos

Inúmeros sinônimos foram definidos para RLF. O primeiro termo conhecido foi doença laríngea relacionada ao refluxo (laringite de refluxo), relatada por Cherry em 1968.3 Atualmente, o termo mais amplamente usado é o RLF, adotado pela Academia Americana em sua Declaração de Posição de 2002.4 O outro termo comum, que é mais bem entendido pelos pacientes, é o refluxo da azia.

Essas duas condições são diferentes uma da outra, com sintomas e mecanismos diferentes, que são os seguintes: a DRGE está mais relacionada ao esfíncter esofágico inferior (EEI) e à incompetência do mecanismo de defesa esofágica e o RLF está mais relacionado ao esfíncter esofágico superior (EES) e, de acordo com novos dados, pepsina reativada.5 Ainda mais importante, pacientes com esofagite grave podem não ter doenças do RLF associadas ou vice‐versa: pacientes com RLF grave podem não ter DRGE. Evidências científicas mostram que o RLF não é um estágio avançado da DRGE. No entanto, um terço dos pacientes com RLF apresenta DRGE.6 Isso nos fez pensar que poderia haver uma associação causal entre as duas condições clínicas. Nesses pacientes, a DRGE seria causa do RLF? Alternativamente, elas são doenças concomitantes com mecanismos subjacentes semelhantes e a DRGE seria um cofator? Outro mecanismo seria responsável pelo RLF em pacientes que já têm DRGE e sua concomitância, apenas uma coincidência? Essas questões permanecem indefinidas. No entanto, algo do qual temos certeza é que a mucosa laríngea é mais sensível ao ácido do que o esôfago. Enquanto 50 exposições ácidas por dia são o limite superior para lesão esofágica, estudos experimentais mostraram que três exposições ácidas por semana podem levar a danos à laringe! Danos celulares ocorrem no epitélio do esôfago quando o pH está abaixo de 4, mas ocorre no epitélio laríngeo em pH mais alto e com exposição em curto prazo.7 Por essa razão, o RLF deve ser tratado mais agressivamente e por mais tempo do que a DRGE. O conceito atualmente aceito é que, embora a relevância da associação entre elas não seja totalmente compreendida, é necessário considerá‐las como entidades diferentes e tratá‐las de maneira diferente; portanto, RLF e DRGE são conceitos diferentes sob o tópico principal de doença do refluxo.

Para um tratamento adequado, é necessário haver um algoritmo de diagnóstico preciso. Qual deveria ser nosso próximo passo para um paciente que tenha sinais típicos de RLF em um exame adjuvante na laringe? Devemos encaminhar o paciente para uma avaliação mais profunda? Se algum sintoma alarmante estiver presente, absolutamente sim; se não houver resposta ao tratamento, sim. Mas para obter um diagnóstico definitivo, devemos encaminhar o paciente?

A monitoração ambulatorial do pH com sonda dupla foi aceita como a técnica padrão‐ouro para o diagnóstico de RLF por muitos anos. No entanto, um resultado negativo na monitoração do pH não pode ser interpretado como a ausência de RLF: três episódios de refluxo por semana podem danificar o epitélio laríngeo, mas a monitoração padrão do pH dura 24 horas, portanto o período de avaliação é inadequado para o diagnóstico de RLF, pois o paciente poderia não estar sintomático no dia do exame. O grau de sintomas e sinais não está correlacionado com os resultados do teste, mesmo em pacientes com resultado positivo na monitoração do pH e é insuficiente para avaliar a resposta ao tratamento. Por outro lado, o teste de monitoração do pH mostra apenas refluxo ácido.

A impedanciometria intraluminal multicanal é superior nesse aspecto: revela refluxo ácido, refluxo ácido fraco e refluxo não ácido e nos ajuda a determinar nossa estratégia de tratamento. Entretanto, sabemos que o movimento retrógrado não é a única causa; hipersensibilidade esofágica, hipervigilância, fatores psicossociais ou apenas uma mudança de estilo de vida e da dieta (por exemplo, sucos ácidos) que passam através da laringofaringe podem resultar em RLF. Em relação a todas essas dificuldades diagnósticas dispendiosas, o método de diagnóstico mais confiável para o RLF ainda é a remissão dos sintomas e sinais através de mudanças no estilo de vida, bem como o tratamento antirrefluxo.

Estudos recentes têm se concentrado no sobrediagnóstico de RLF, principalmente em pacientes disfônicos. Thomas et al. relataram disfonia de tensão muscular, arqueamento, nódulos e doenças neurogênicas como os diagnósticos definitivos mais comuns após avaliação adicional para rouquidão não resolvida em pacientes previamente diagnosticados com RLF.8 Sulica et al. relataram lesões fonotraumáticas, distúrbios neurológicos e alterações relacionadas à idade em pacientes que se apresentaram para uma segunda opinião de uma avaliação diagnosticada anteriormente como RLF.9 Quando se suspeita de RLF em paciente disfônico, a laringoscopia flexível e a videolaringoestroboscopia devem ser feitas antes de qualquer tratamento, como ferramenta de diagnóstico diferencial para prevenir e evitar erros diagnósticos, bem como tratamentos desnecessários. Assim, o RLF deve ser considerado um diagnóstico de exclusão na presença de disfonia.

Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) são os principais agentes terapêuticos para a doença do refluxo. Os IBPs são medicamentos rápidos, fortes e de ação prolongada. O fator mais importante que afeta o sucesso do tratamento é seu uso inadequado. O paciente deve ser interrogado sobre o uso dos medicamentos para revelar um possível uso inadequado. Mais da metade dos pacientes não toma seus IBPs dentro de um período de uma hora antes do café da manhã.10 Os IBPs requerem a expressão da bomba de prótons ao longo da membrana do canalículo da célula parietal, o que significa que eles devem ser tomados 30 a 60 minutos antes da refeição. Novamente, o tratamento do RLF deve ser mais agressivo e mais longo. Para evitar o efeito rebote, é importante lembrar‐se de reduzir gradualmente a dose de IBP antes de cessar o tratamento. O tratamento adicional com antagonistas dos receptores da histamina‐2 como uma dose noturna pode ser benéfico para sintomas noturnos e deve ser adicionado de forma intermitente, considerando o desenvolvimento de tolerância.

O sintoma mais comum do RLF é a disfonia. Ironicamente, a disfonia também é o sintoma persistente mais comum, mesmo após o tratamento. O RLF afeta o comportamento laríngeo, o que leva à hiperfunção vocal com efeitos diretos ou indiretos. O edema de mucosa e hiperemia nas pregas vocais ocorrem como resultado da irritação química do material refluído. A carga da prega vocal vibratória aumenta. Não altera a vibração das pregas vocais, mas leva a alterações comportamentais laríngeas com o tempo e a mudança no comportamento muscular. A doença do refluxo e a infecção do trato respiratório superior são bem conhecidas como os gatilhos mais comuns dos distúrbios funcionais da voz. Mesmo que os sintomas de uma causa subjacente melhorem com tratamento médico e mudança de estilo de vida, esse comportamento laríngeo alterado pode causar sintomas persistentes (disfonia, pigarro e tosse crônica). Portanto, para sintomas refratários de pacientes com RLF, o manejo deve ser considerado multidisciplinar e incluir terapia de voz.

O refluxo é uma doença crônica e intermitente. Portanto, se o paciente é assintomático ou sintomático, se o tratamento médico é iniciado ou se tratamento cirúrgico é aplicado, as mudanças no estilo de vida e na dieta do paciente com refluxo ocorrem na primeira e persistem até a última etapa.

Para casos refratários com sinais persistentes de refluxo, com uma dose maior de terapia com IBPs, normalmente obtêm‐se melhores resultados. Em alguns pacientes selecionados com complicações graves ou uso contínuo de IBPs, uma cirurgia antirrefluxo por via laparoscópica é um método promissor.

Por último, a entidade do conceito do RLF é inegável. Mas ainda estamos distantes do ponto de termos critérios objetivos. Aparentemente, algumas condições clínicas com sintomatologia semelhante ocorrendo na ou afetando a laringofaringe podem se sobrepor ao RLF como causa, consequência ou fator associado. Esse fato leva a falhas diagnósticas e terapêuticas. Portanto, o estabelecimento de uma colaboração multidisciplinar entre um otorrinolaringologista, um gastroenterologista, um fonoaudiólogo e um cirurgião gastroenterologista fornecerá uma abordagem abrangente, com o objetivo de desenvolver modalidades de diagnóstico e tratamento confiáveis e aceitáveis para o conceito de RLF.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências
[1]
T.R. Reulbach, P.C. Belafsky, P.D. Blalock, J.A. Koufman, G.N. Postma.
Occult laryngeal pathology in a community‐based cohort.
Otolaryngol Head Neck Surg, 124 (2001), pp. 448-450
[2]
L.M. Akst, O.J. Haque, J.O. Clarke, A.T. Hillel, S.R. Best, K.W. Altman.
The changing impact of gastroesophageal reflux disease in clinical practice.
Ann Otol Rhinol Laryngol, 126 (2017), pp. 229-235
[3]
J. Cherry, S.J. Margulies.
Contact ulcer of the larynx.
Laryngoscope, 78 (1968), pp. 1937-1940
[4]
J.A. Koufman, J.E. Aviv, R.R. Casiano, G.Y. Shaw.
Laryngopharyngeal reflux: position statement of the Committee on Speech, Voice, and Swallowing Disorders of the American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery.
Otolaryngol Head Neck Surg, 127 (2002), pp. 32-35
[5]
N. Johnston, P.W. Dettmar, B. Bishwokarma, M.O. Lively, J.A. Koufman.
Activity/stability of human pepsin: implications for reflux attributed laryngeal disease.
Laryngoscope, 117 (2007), pp. 1036-1039
[6]
N. De Bortoli, A. Nacci, E. Savarino, I. Martinucci, M. Bellini, B. Fattori, et al.
How many cases of laryngopharyngeal reflux suspected by laryngoscopy are gastroesophageal reflux disease‐related?.
World J Gastroenterol, 18 (2012), pp. 4363-4370
[7]
J.A. Koufman.
The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24‐hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury.
Laryngoscope, 101 (1991), pp. 1-78
[8]
J.P. Thomas, F.M. Zubiar.
Over‐diagnosis of laryngopharyngeal reflux as the cause of hoarseness.
Eur Arch Otorhinolaryngol, 270 (2013), pp. 995-999
[9]
L. Sulica.
Hoarseness misattributed to reflux: sources and patterns of error.
Ann Otol Rhinol Laryngol, 123 (2014), pp. 442-445
[10]
W.D. Chey, R.R. Mody, E.Q. Wu, L. Chen, S. Kothari, B. Persson, et al.
Treatment patterns and symptom control in patients with GERD: US community‐based survey.
Curr Med Res Opin, 25 (2009), pp. 1869-1878

Como citar este artigo: Sirin S, Öz F. Laryngopharyngeal reflux concept: what is known and what should we focus on? Braz J Otorhinolaryngol. 2019;85:133–5.

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