O refluxo laringofaríngeo (RLF) é uma condição inflamatória dos tecidos do trato aerodigestivo superior relacionada ao efeito direto e indireto do refluxo do conteúdo gastroduodenal, que induz alterações morfológicas no trato aerodigestivo superior.1 A prevalência de sintomas de RLF varia de 10% a 35% dos pacientes que procuram o departamento de otorrinolaringologia‐cirurgia de cabeça e pescoço em relação à área global.2,3 No Brasil, os otorrinolaringologistas são a linha de frente para pacientes com sintomas relacionados a RLF e frequentemente precisam fazer o diagnóstico e estabelecer o tratamento desses pacientes. Recentes estudos europeus e asiáticos foram conduzidos, avaliaram o manejo do RLF por otorrinolaringologistas.4,5 No geral, os resultados relataram uma importante heterogeneidade entre os otorrinolaringologistas em relação à definição, diagnóstico e tratamento do RLF.4,5 Os resultados dessas pesquisas destacam as atuais controvérsias nessa área, que levam a discrepâncias no tratamento do paciente. O conhecimento e as práticas atuais dos otorrinolaringologistas e laringologistas brasileiros nunca foram avaliados.

O objetivo deste estudo é investigar as práticas atuais no manejo do RLF entre os otorrinolaringologistas brasileiros.

As perguntas da pesquisa foram escritas pelos membros do LPR Study Group of Young Otolaryngologists da International Federation of Otolaryngological Societies (YO‐IFOS). A versão final da pesquisa foi composta por 21 questões divididas em 5 seções: definição e epidemiologia (3); apresentação clínica (4); abordagem diagnóstica (3); tratamento (10) e competências (1). Os membros do LPR Study Group tinham que abordar todos os tópicos controversos da LPR através dessa apresentação da pesquisa.

A pesquisa foi criada com o Survey Monkey (San Mateo, Califórnia, EUA) através de um sistema que garantiu que cada participante pudesse responder apenas uma vez. O conteúdo da pesquisa foi desenvolvido de forma iterativa, com versões preliminares revisadas por três otorrinolaringologistas credenciados e um médico de família.

A pesquisa foi enviada uma vez por e‐mail aos membros da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervico‐Facial.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do CHU de Bruxelas, Site Saint‐Pierre (ref. LPR‐122019). As respostas foram coletadas anonimamente em um arquivo Excel. O software Statistical Package for the Social Sciences para Windows (SPSS versão 22,0; IBM Corp, Armonk, NY, EUA) foi usado para fazer as análises estatísticas. Um nível de p <0,05 foi usado para determinar a significância estatística.

O número de estudos dedicados ao RLF aumentou gradualmente nas últimas duas décadas.6,7 Entretanto, o manejo do RLF ainda é controverso, especialmente no que diz respeito à abordagem diagnóstica e ao tratamento desses pacientes; além disso, muitos médicos não estão cientes da prevalência dessa condição. Esta pesquisa é o primeiro estudo desse porte desenvolvido para examinar o manejo atual do RLF por otorrinolaringologistas no Brasil.

A prevalência de RLF de acordo com os otorrinolaringologistas brasileiros (26,8%±15,5%) é consistente com a literatura.2,3,6 De acordo com a maioria dos respondentes, o RLF não está associado a obstrução nasal, disfunção de trompa de Eustáquio, otite média aguda e crônica, estenose laringotraqueal e as seguintes lesões benignas das pregas vocais: nódulos e edema de Reinke. Em uma pesquisa europeia recente, nosso grupo descobriu que os otorrinolaringologistas europeus também consideram que o RLF não está associado ao edema de Reinke e aos nódulos das pregas vocais, mas, ao contrário dos otorrinolaringologistas brasileiros, eles acham que o RLF pode estar associado à obstrução nasal.4

Na Ásia, os otorrinolaringologistas reconhecem uma associação entre edema de Reinke e RLF, mas não com obstrução nasal, otite média crônica e aguda e estenose laringotraqueal.5 Na literatura, estudos clínicos e experimentais sugeriram que o RLF pode estar associado à estenose laringotraqueal,8–10 otite média aguda11,12 e disfunção de trompa de Eustáquio.12 O papel do RLF no desenvolvimento de lesões benignas das pregas vocais, especialmente nódulos, edema de Reinke e pólipos, também é altamente provável.13 Para que essas condições crônicas sejam tratadas de forma adequada, a possibilidade de que os medicamentos antirrefluxo possam ser um auxiliar útil no tratamento deve ser considerada.

Os sintomas mais comuns relacionados ao RLF, na opinião dos respondentes brasileiros, são sensação de globus, pigarro, tosse após deitar‐se e o refluxo de ácido estomacal. De fato, sensação de globus, pigarro, rouquidão, excesso de muco na garganta e gotejamento pós‐nasal são os sintomas mais prevalentes associados ao RLF, de acordo com uma revisão sistemática recente.1 A odinofagia foi relatada por menos de 20% dos entrevistados em nossa pesquisa. A prevalência de odinofagia é pouco relatada em estudos de RLF, talvez devido à falta de consideração dessa queixa em questionários de resultados relatados por pacientes bem usados, como o índice de sintomas de refluxo.14 Entretanto, a odinofagia pode estar presente em 68,5% dos pacientes com RLF, torna‐se potencialmente uma das queixas mais prevalentes de pacientes com RLF confirmado.15,16 Os sintomas mais prevalentes em relação a otorrinolaringologistas europeus e asiáticos são bastante semelhantes.4,5

No presente estudo, 2/3 dos otorrinolaringologistas brasileiros basearam o diagnóstico de RLF na avaliação dos sintomas e achados e na resposta positiva a ensaios terapêuticos empíricos. Essa abordagem diagnóstica é amplamente usada em todo o mundo17,18, a despeito de suas limitações relativas a falsos positivos causados pela natureza variável de queixas vagas, como pigarro, globus faríngeo etc., que podem se resolver por conta própria – a resposta ao placebo muitas vezes é tão alta quanto para a resposta ao IBP.1,6 Além disso, como o Brasil é um país grande e com realidades imensamente diferentes, isso poderia justificar o tratamento empírico em vez do uso regular de exames para diagnóstico.

De fato, a abordagem diagnóstica mais validada para RLF é o IIM‐pH hipofaríngeo‐esofágico.19 Porém, assim como nos estudos europeus e asiáticos,4,5 nosso estudo mostra que a maioria dos otorrinolaringologistas brasileiros não solicita o IIM‐pH. As principais barreiras à sua recomendação são a inconveniência ao paciente e a falta de tolerância; custo da técnica; falta de utilidade do exame para o diagnóstico e falta de conhecimento sobre o IIM‐pH e suas indicações. Muitos médicos reconhecem que não sabem interpretar os resultados do IIM‐pH e não estão cientes da prevalência e da importância do RLF não ácido e misto. O conhecimento limitado sobre o IIM‐pH e outros exames de estudo de pH pode explicar por que 52,7% dos respondentes encaminham os pacientes a gastroenterologistas na linha basal. Esse ponto pode estar relacionado à falta de disponibilidade do IIM‐pH em muitos centros da América do Sul; as seguradoras pressionam pela feitura da pHmetria, que tem menor custo. Além disso, não abordamos a facilidade de avaliação de exames diagnósticos entre os otorrinolaringologistas brasileiros, como o teste de pH com medidor de sonda dupla e a manometria esofágica, por exemplo. Essa poderia ser uma explicação para o uso de sintomas e exame laríngeo para o diagnóstico de RLF.

Em relação ao tratamento, os IBPs uma ou duas vezes ao dia ainda são os esquemas terapêuticos mais usados no Brasil. Assim como otorrinolaringologistas asiáticos e europeus, a maioria dos otorrinolaringologistas brasileiros aconselha mudanças na dieta e comportamentais aos seus pacientes. A duração do tratamento empírico prescrito pela maioria dos respondentes foi de até 3 meses, o que difere de estudos asiáticos e europeus, nos quais a duração do tratamento medicamentoso é mais curta (um mês).4,5 Alguns estudos, além disso, sugeriram que os achados de RLF podem precisar de mais tempo para apresentar melhorias.20,21

A taxa de sucesso estimada do tratamento é de 73% de acordo com os respondentes, que é maior do que a taxa de sucesso relatada na literatura.22

Os otorrinolaringologistas brasileiros consideram que a causa mais frequente de resistência ao tratamento é a má alimentação dos pacientes (65,8%), seguida da gravidade do RLF (14,2%) e da falta de adesão ao tratamento (6,8%). Os hábitos alimentares inadequados podem efetivamente desempenhar um papel importante na falta de resposta terapêutica, como relatado por alguns estudos que mencionam que a dieta e o estilo de vida são fatores importantes no manejo do RLF.23,24 A adesão ao tratamento é uma preocupação real, pois um estudo recente de Pisegna et al. demonstrou que 62,7% dos indivíduos não tomaram seus medicamentos de maneira adequada.25 O respeito à dieta e à ingestão de medicamentos é um fato importante que deve ser considerado em todos os pacientes resistentes.

Este estudo tem algumas limitações. O viés de participação pode significar que os otorrinolaringologistas que responderam se sentiram mais bem informados sobre o RLF do que seus pares não respondentes, mas apenas 22,3% têm a laringologia como especialidade principal. Além disso, as pesquisas baseadas em recrutamento digital são particularmente propensas a viés de amostragem, com uma tendência de maior recrutamento entre os médicos mais jovens. No entanto, a distribuição de idade de nossa amostra foi muito semelhante à de um censo recente de otorrinolaringologistas brasileiros.26 No futuro, assim como nos estudos americanos,27 será interessante fazer estudos semelhantes para comparar tendências longitudinais nas mudanças de prática. Por outro lado, este foi o primeiro estudo a avaliar profundamente o manejo do RLF por otorrinolaringologistas brasileiros. Os resultados sugerem que esforços devem ser feitos para aprimorar o conhecimento dos otorrinolaringologistas brasileiros sobre as evidências atuais sobre o diagnóstico e tratamento do RLF. Estabelecer recomendações internacionais pode ser o primeiro passo para melhorar a prática médica.

Este estudo destaca a conscientização dos otorrinolaringologistas brasileiros sobre o RLF. Muitos pontos sugerem que o RLF ainda é pouco compreendido, o que pode impactar no manejo da doença. Como o RLF é um distúrbio prevalente, é importante melhorar a compreensão da fisiopatologia, dos tratamentos e conhecimentos sobre o cuidado fornecido para o RLF por parte dos otorrinolaringologistas e conduzir estudos futuros que irão resolver muitas questões não respondidas.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.