O tubo T de Montgomery é um dispositivo usado como stent traqueal combinado com tubo de traqueostomia para evitar estenose traqueal pós‐operatória.1 Introduzido em 1964, o tubo T de Montgomery apresenta um formato em T feito de silicone sem manguito que tem uma parte longa que entra na traqueia e uma parte curta que se projeta através do estoma da traqueostomia (fig. 1). O tubo T de Montgomery ajuda de duas maneiras importantes: a) A manter a patência traqueal/subglótica, onde o lúmen tem a tendência de se estreitar progressivamente devido à contração pós‐traumática da ferida cirúrgica e b) A reconstruir uma via aérea adequada sem a necessidade de um tubo de traqueostomia permanente com preservação da função vocal (fig. 2). Os stents traqueais padrão, como o TET (tubo endotraqueal), rolo de membrana silástica e stents laríngeos que podem ser sólidos ou em espiral,2,3 foram usados anteriormente. Uma desvantagem desses stents padrão era a exigência de uma via aérea opcional na forma de uma traqueotomia.4 O tubo traqueal T de Montgomery tem a vantagem de ser um stent e também um tubo de traqueotomia.5

Figura 1.

Tubo T de Montgomery e sua colocação na traqueia.

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Figura 2.

Tubo T de Montgomery em um paciente.

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Lesões na laringe ou traqueia podem resultar em graves problemas nas vias aéreas e prejudicar a produção da voz, se não forem tratadas imediatamente. O trauma da laringe pode não ser identificado, pois os pacientes podem parecer enganosamente normais por várias horas após a lesão ter ocorrido.6 A preocupação inicial com trauma laríngeo agudo é a proteção das vias aéreas. A função vocal, de importância secundária, geralmente é determinada pela eficácia do tratamento inicial.7 Há controvérsias em relação ao estabelecimento da via aérea na apresentação, alguns autores favorecem a intubação8 e outros preferem a traqueostomia.9,10 Naqueles que necessitam de tratamento cirúrgico, o momento da cirurgia também é controverso. Enquanto alguns recomendam intervenção cirúrgica precoce,10–12 outros esperaram cerca de quatro a cinco dias antes de tentar o reparo cirúrgico.13

No entanto, o trauma da laringe continua a ser uma lesão clinicamente importante, exige identificação precoce, avaliação precisa e tratamento adequado. No presente estudo, descrevemos o manejo bem‐sucedido das vias aéreas com o tubo de traqueostomia no período pós‐traumático imediato para iniciar a ventilação e a mudança para o tubo T de Montgomery como um tratamento definitivo de todos os pacientes com trauma laringotraqueal. Todos, exceto três pacientes, foram decanulados posteriormente com respiração normal e disfonia, que variou de mínima a moderada em longo prazo.

Analisamos retrospectivamente 19 pacientes submetidos à inserção de tubo T de Montgomery após trauma laringotraqueal contuso agudo entre 2005 e 2017 após obtenção da aprovação ética do instituto, sob no. MEEJ/A‐IV/2017/1569.

A maioria das lesões laringotraqueais em nosso estudo foi dividida em quatro grandes categorias:

• •

  Categoria A: Lesão entre o nível das cordas vocais e a borda inferior da cartilagem cricoide, sem danos aos anéis traqueais (lesão subglótica isolada).

• •

  Categoria B: Lesão aos anéis traqueais (lesão traqueal isolada).

• •

  Categoria C: Lesão cricoide e traqueal, mas não em outras estruturas laríngeas (lesão cricotraqueal).

• •

  Categoria D: Combinação das categorias A, B e C com danos a outras estruturas laríngeas.

A etiologia nesses casos foi trauma (acidentes automotivos ou queda de altura), agressão e estrangulamento acidental. À apresentação, todos os casos mostravam enfisema subcutâneo no pescoço, com ou sem rouquidão da voz. Todas as cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgião. A laringoscopia direta/laringoscopia flexível pré‐operatória foi feita para confirmar os achados da tomografia computadorizada em todos os pacientes. Esses pacientes foram avaliados e agrupados de acordo com idade, sexo, etiologia, localização e tamanho do segmento lesado na tomografia computadorizada (TC), tempo de seguimento com tubo T de Montgomery, as complicações que ocorreram após a remoção do tubo T e cirurgia traqueal adicional (se presente).

Seguimos um protocolo em que qualquer trauma laringotraqueal contuso agudo foi avaliado de acordo com o seguinte paradigma:

• 1)

  Avaliar o paciente quanto ao enfisema subcutâneo e as vias aéreas comprometidas secundárias ao trauma da laringe e seu tratamento imediato, com a feitura de uma traqueostomia em uma posição mais baixa do que o normal (ou seja, no nível do 3°/4° anel traqueal).

• 2)

  Uma vez que as vias aéreas estejam protegidas, transferir o paciente para a UTI para monitoramento adequado e investigações de rotina.

• 3)

  Avaliar o paciente quanto a outras lesões graves causadas por trauma.

• 4)

  Orientar as investigações radiológicas específicas para as lesões (como ultrassonografia [USG] com Doppler do pescoço e tomografia computadorizada realçada por contraste (CECT) do pescoço etc.).

• 5)

  Finalmente, o tratamento cirúrgico é definitivo de acordo com as lesões demostradas na tomografia computadorizada.

Técnica de inserção do tubo T de Montgomery

A inserção do tubo T de Montgomery foi feita na sala de cirurgia sob anestesia geral, dentro de uma semana a 10 dias após o trauma. A ventilação para anestesia geral foi feita através do tubo de traqueostomia. Como primeiro passo, foi feita laringoscopia direta padrão para examinar as regiões glótica, subglótica e traqueal, que às vezes incluía a passagem de um broncoscópio flexível pelo laringoscópio direto e a inspeção do segmento lesado de forma clara e de perto. O segmento lesionado foi identificado e os achados foram comparados com os da tomografia computadorizada.

Uma incisão na prega horizontal da pele foi feita ao nível da borda superior da cartilagem cricoide. Retalhos subplatismaticos foram elevados. A musculatura anelar foi retraída lateralmente e a dissecção foi feita para expor a área lesionada. Porções fraturadas/necróticas da cartilagem cricoide e anéis traqueais, se presentes, foram removidas (fig. 3). A traqueia foi liberada das estruturas circundantes. As suturas de ancoragem foram feitas a partir da cartilagem cricoide, 1°, 2° e 3° anéis traqueais. A parede traqueal anterior foi aberta e o tubo de traqueostomia foi removido. O tubo de Montgomery usado foi o fabricado por Hood Laboratories e variou de no mínimo 11mm a no máximo 13mm de diâmetro externo. O tamanho do tubo T de Montgomery foi selecionado adequadamente de acordo com o comprimento e a localização do segmento lesionado. A primeira parte inferior do tubo M foi colocada e, em seguida, com uma pinça arterial, a parte superior do tubo de Montgomery foi introduzida. O circuito anestésico foi então conectado ao tubo M (fig. 4) e a via aérea da máscara laríngea foi usada pela equipe de anestesia para selar a saída de gases pela extremidade superior aberta e evitar vazamentos de gases anestésicos. Com um broncoscópio rígido ou flexível, a localização da borda da porção superior foi confirmada, de modo a garantir que ela não ultrapassasse o nível das cordas vocais ou tocasse a superfície inferior das cordas vocais (fig. 5). A depender da categoria da lesão, a traqueia era costurada à cartilagem cricoide e quando a cartilagem cricoide era deficiente para a sutura, a traqueia era costurada diretamente no pericôndrio tireoidiano. A parede traqueal anterior foi fechada sobre o tubo T de Montgomery com suturas ou, em alguns casos, foi reconstruída com cartilagem septal ou da concha.

Figura 3.

Cartilagem cricoide fraturada e lesão na parede traqueal anterior.

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Figura 4.

Tubo T de Montgomery inserido e conectado ao circuito anestésico.

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Figura 5.

Margem superior da porção vertical do tubo T de Montgomery, vista através das cordas vocais na laringoscopia direta/flexível.

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Os músculos anelares foram suturados sobre o segmento reparado e o ferimento cirúrgico foi suturado em camadas, após verificação de qualquer vazamento de ar com a manobra de Valsalva forçada, feita com a ajuda do anestesista. As suturas de ancoragem foram feitas da região submental ao tórax. Antibióticos intravenosos de amplo espectro, juntamente com analgésicos intravenosos, esteroides e inibidor da bomba de protons, foram administrados por sete dias. Aspiração regular foi feita através do stent T de Montgomery. As suturas da pele foram removidas no décimo dia de pós‐operatório, enquanto uma laringoscopia flexível de acompanhamento foi feita após um mês.

O tubo T de Montgomery foi removido em um período que variou de seis a 12 meses após avaliação completa.

Os pacientes foram acompanhados mensalmente nos primeiros três a quatro meses após a decanulação para presença de estenose e/ou falta de ar. O seguimento em longo prazo variou de dois a 10 anos.

O resultado foi avaliado em termos de vias aéreas e voz. Um bom resultado foi definido como “satisfatório”, no qual o paciente tinha uma via aérea normal ou pôde ser decanulado juntamente com uma voz boa ou regular. Os pacientes foram convidados a avaliar sua voz. Foram usadas as seguintes definições de qualidade das vias aéreas e da voz:

• •

  Boas vias aéreas: vias aéreas normais; paciente podia ser decanulado; o paciente conseguia fazer atividades físicas moderadas a intensas, como correr, subir dois a três lances de escadas etc.

• •

  Vias aéreas regulares: estreitamento das vias aéreas, mas o paciente podia ser decanulado; o paciente conseguia somente fazer atividades físicas leves confortavelmente e sentia falta de ar para as atividades físicas moderadas a intensas.

• •

  Vias aéreas ruins: paciente necessitava ou de traqueostomia ou implante do tubo T de Montgomery sob a pele para manutenção das vias aéreas.

• •

  Voz boa: sem rouquidão ou próxima da voz antes da lesão.

• •

  Voz regular: rouquidão leve a moderada.

• •

  Voz fraca: o paciente não conseguia elevar a voz acima de um sussurro.

Foram analisados nesse estudo 19 pacientes de 18 a 60 anos (mediana de 32,6). Havia 15 pacientes do sexo masculino e quatro do feminino. Todos os 19 pacientes sofreram lesões devido a trauma contuso causado por acidente com veículo automotivo (AV), estrangulamento acidental, agressão ou queda de altura. Nenhum dos pacientes admitidos tinha lesão penetrante. A distribuição por sexo desses pacientes é mostrada na tabela 1, a qual mostra que dos nove pacientes com AV, oito eram do sexo masculino e um do feminino; dos seis pacientes com estrangulamento acidental, três eram do sexo masculino e três do feminino; três pacientes do sexo masculino e 0 do feminino tiveram lesão por agressão; e um paciente do sexo masculino sofreu lesão por queda de altura. Ocorreu um estrangulamento acidental devido a um pano solto (cachecol/xale/estola/echarpe) usado no pescoço, preso em uma máquina ou no pneu traseiro de um veículo de duas rodas, que causou estrangulamento. A maioria dos pacientes estava no grupo AV e na faixa de 21 a 40 anos (tabela 1). Ao distribuir os pacientes com base no tipo de lesão, 8 pertenciam à categoria A (lesão entre o nível das cordas vocais e a borda inferior da cartilagem cricoide, sem danos aos anéis traqueais), três apresentavam lesão de categoria B (isto é, lesão nos anéis traqueais) e três tiveram lesão de categoria C (isso é, lesão na cartilagem cricoide e na traqueia, também conhecida como lesão cricotraqueal, sem danificar outras estruturas laríngeas) e cinco tiveram lesão combinada (tabela 2).

Traqueostomia de emergência foi feita em todos os 19 pacientes. Rouquidão e dispneia foram identificadas em todos os pacientes. Outros sintomas que sugerem lesão laringotraqueal incluem hemoptise (nove pacientes) e odinofagia (nove pacientes). O sinal cardinal de lesão laringotraqueal, ou seja, enfisema subcutâneo no pescoço, que às vezes se estendia para o tórax, estava presente em 16 pacientes.

Dos pacientes com lesão de categoria C, dois sofreram lesão com esmagamento da parede anterior da cricoide e traqueia com parede posterior intacta, enquanto um apresentou fratura da cricoide com lesão do 1° anel traqueal. Dos pacientes com lesão de categoria D, todos os cinco apresentaram fraturas sem luxação da cartilagem da tireoide, fratura da cricoide, lesão traqueal com laceração da membrana cricotireóidea. Dos 19 pacientes, 16 tinham lesões combinadas de partes moles e cartilaginosas (tabela 3). Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico. O tratamento médico também foi feito e consistiu em repouso da voz, esteroides intravenosos, analgésicos, antibióticos e nebulização com solução salina. O tratamento cirúrgico nos casos de trauma consistiu em traqueostomia no período pós‐trauma imediato, quando o tubo de traqueostomia foi mantido por 10 dias ou menos em 15 pacientes e mais de 10 dias em quatro (tabelas 3 e 4). Um reparo cirúrgico definitivo na maioria dos pacientes, que consistiu na exploração laríngea, no reparo e na colocação de stent com o tubo T de Montgomery, foi feito em 10 dias (tabelas 3 e 4).

O período de seguimento variou de dois a 10 anos e não foram relatadas complicações em longo prazo em 14 pacientes. Não houve mortalidade em nosso estudo. Quase todos os pacientes se beneficiaram da cirurgia no período pós‐operatório, com alívio do desconforto respiratório e ganho fonatório.

Dos 19 pacientes, 16 puderam ser decanulados com sucesso. Dos 16 pacientes, 12 apresentaram boas vias aéreas e podiam executar atividades físicas moderadas a intensas confortavelmente, enquanto quatro apresentaram vias aéreas regulares e só podiam fazer atividades físicas leves confortavelmente. Havia 10 pacientes com voz quase normal no período pós‐decanulação imediato, cinco com voz regular com rouquidão muito leve que melhorou posteriormente e quatro com rouquidão grave (tabela 5). Todos esses quatro pacientes apresentavam um elemento de imobilidade das cordas vocais, as cordas vocais contralaterais não eram capazes de compensar e por isso foram orientados a buscar terapia fonoaudiológica e foram mantidos em acompanhamento prolongado. Dois pacientes desenvolveram granulações leves perto do segmento reparado, que foram tratados com ablação a laser guiada por broncoscopia flexível, enquanto dois pacientes desenvolveram granulações peristomais, que também foram submetidas a ablação com laser de diodo. Nenhum dos quatro pacientes apresentou intercorrências em longo prazo (tabela 3).

Em 16 pacientes dos 19, o tubo T de Montgomery permaneceu locado por um ano completo, enquanto em três pacientes foi mantido por menos de um ano completo. Três pacientes retornaram com dificuldade respiratória e necessitaram de traqueostomia com reinserção do tubo de Montgomery posteriormente, com implante da porção vertical permanentemente sob a pele. Esses três pacientes foram aqueles em que o tubo T de Montgomery havia sido removido antes de um ano.

Não foi observada granulação perto das cordas vocais, pois durante a inserção foi assegurado que a porção superior do tubo T de Montgomery não saía das cordas vocais ou tocava a superfície inferior das cordas vocais.

O trauma laringotraqueal é descrito como o segundo tipo de lesão intracraniana que é causa mais comum de morte entre pacientes com trauma na cabeça e no pescoço.14 Uma lesão laringotraqueal contusa ou penetrante pode resultar em obstrução aguda das vias aéreas e morte no local de um acidente ou crime, se não for tratada com alta suspeição em pacientes com múltiplos traumas.

A laringe é protegida inferiormente pelo esterno, superiormente pela mandíbula, posteriormente pela coluna cervical e lateralmente pelo músculo esternocleidomastoideo. O complexo laríngeo também é apoiado por anexos musculares e tendinosos, que podem desviar o trauma em todas as direções, exceto posteriormente. Os anexos musculares dispersam a maioria das forças externas durante o impacto. Essa é a razão pela qual as lesões laríngeas são pouco frequentes e também a razão pela qual uma lesão laríngea é muito comumente ignorada ou negligenciada em um paciente com politrauma.15–17

O tratamento bem‐sucedido do trauma laringotraqueal exige a incorporação de dados clínicos, físicos e radiográficos para classificação e graduação do trauma. O tratamento começa com uma avaliação do mecanismo da lesão, o nível e a gravidade da lesão.18

As duas principais classificações de trauma são lesões contusas e penetrantes. A causa mais comum de trauma laringotraqueal são os acidentes de automóvel. Na maioria dos acidentes, o motorista é empurrado contra o volante ou o para‐brisa com o pescoço estendido. Isso pode resultar em fratura da cartilagem da tireoide, rompimento da mucosa, edema, luxação aritenoide e/ou rompimento dos ligamentos da laringe.17,19 Felizmente, a incidência de lesões laringotraqueais contusas associadas a acidentes de automóvel tem diminuído, como resultado de projetos aprimorados do painel, cintos de segurança para passageiros, airbags e outros dispositivos de segurança.20 Outras considerações etiológicas no trauma contuso são lesões esportivas e atos de violência.21,22

Os sintomas presentes incluem dispneia, disfonia, dor cervical, disfagia, odinofagia e hemoptise. Os dois mais comuns são dificuldade respiratória e disfonia.23 Os achados físicos incluem enfisema subcutâneo, sensibilidade, edema, hematoma, equimose e distorção ou perda dos pontos de referência da laringe.24

O trauma penetrante, suas causas e seu manejo estão além do escopo deste artigo, portanto não serão discutidos.

A avaliação radiológica com ou sem Doppler, laringoscopia e exploração cirúrgica podem ser indicadas, depende da natureza dos sinais e sintomas clínicos. As lesões na garganta também podem ser classificadas de acordo com o nível anatômico, como hipofaríngea, supraglótica, glótica, subglótica e traqueal. Múltiplos níveis anatômicos podem estar envolvidos no trauma laringotraqueal, com base nos quais dividimos as lesões em nosso estudo em quatro categorias. As lesões também podem ser classificadas clinicamente, de acordo com a classificação de Schaefer–Fuhrman, em cinco tipos, de acordo com o grau e a extensão da apresentação dos sintomas e sinais do paciente.20,25

A primeira prioridade em qualquer paciente com trauma é garantir uma via aérea adequada. Entretanto, ao lidar com trauma laringotraqueal, o método inicial de proteção das vias aéreas é controverso. Schaefer afirmou que a intubação após trauma laringotraqueal é perigosa.9 No entanto, o American College of Surgeons recomenda pelo menos uma tentativa de intubação. Somente se essa falhar a traqueostomia deve ser feita.8

Se for determinado que as vias aéreas estão instáveis, preferimos uma traqueostomia acordada do que a intubação para evitar mais lesões na laringe e suas estruturas de suporte.26 Por outro lado, pacientes com lesões graves invariavelmente precisam de traqueostomia e/ou reparo da laringe. O momento da cirurgia mostrou correlação significativa com o resultado em termos de voz e vias aéreas. A importância do manejo cirúrgico precoce foi enfatizada por vários autores recentemente.10–12

No entanto, outros autores no passado recomendaram a espera após a lesão para permitir a resolução de qualquer edema.13 A distinção entre as categorias de trauma maior e menor deve ser feita nas primeiras 24 horas após o trauma. A intervenção cirúrgica precoce é recomendada para todas as lesões graves, a fim de garantir um bom resultado.26

Nos casos em que a lesão envolve a glote/subglote ou traqueia, os stents são um meio possível de proporcionar uma abertura permanente ou temporária das vias aéreas.27 Existem vários tipos de tubos endotraqueais, como o tubo T de Montgomery, Aboul‐ker, Dumon e Cotton Lorenz. As dificuldades no uso de stents metálicos expansíveis, que tornam esses stents inadequados para aliviar a obstrução das vias aéreas e a migração do stent nas vias aéreas, é uma desvantagem dos stents Dumon de silicone. O tubo T de borracha de silicone desenvolvido por Montgomery em 1964 provou ser amplamente benéfico na cirurgia traqueal. O tubo T tem três partes de diferentes diâmetros e comprimentos. A abertura externa pode ser deixada aberta para ventilação e limpeza, mas também pode ser fechada para voz e ventilação se a tampa estiver fechada. Caretta et al. conduziram um estudo de 158 casos e verificaram que o tubo T de Montgomery poderia ser usado de maneira primária ou complementar ao tratamento cirúrgico e podia ser uma opção eficaz quando outros stents não obtiverem êxito.28 Assim, usamos principalmente o tubo T de Montgomery em nosso instituto quando o stent é almejado.

O tubo T é geralmente bem tolerado. Pode ser deixado no local durante anos, mas às vezes precisa ser trocado devido à presença de infecção, granulação etc. As complicações da inserção do tubo T de Montgomery incluem infecção, granulação na extremidade proximal ou distal do tubo ou na extremidade em contato com a pele, tecido de granulação na superfície inferior dos cordas, onde a extremidade superior do tubo T de Montgomery pode às vezes tocar; e colonização bacteriana ou formação de crostas no lúmen. Há também o risco de traqueomalácia nas áreas em contato com as bordas do tubo.29

O melhor tratamento para prevenir a estenose laringotraqueal após trauma laringotraqueal é o reparo e o implante de stent. Para isso, é necessário um stent traqueal, que pode ser deixado nas vias aéreas por um longo tempo com um mínimo de complicações. Esse stent ideal deve ser rígido o suficiente para resistir à pressão externa, mas de alguma forma ser macio e flexível também, para que seja minimamente irritante para a mucosa laringotraqueal. Por outro lado, deve permanecer fixo no lugar para não ser desalojado pela tosse; embora deva ser facilmente removido quando chega o momento da cirurgia ou em situações de emergência. Devido a essas vantagens, bem como à fonação normal que ele fornece, preferimos usar o stent em nossos pacientes com tubos T de Montgomery, em vez de tubos de traqueostomia, stents de silicone Dumon, stents de poliflex ou stents metálicos expansíveis. Outra vantagem única dos tubos T é que eles são os únicos stents que podem ser usados para estenose no nível das cordas vocais e na região subglótica. Por outro lado, a única desvantagem observada em nossos pacientes foi sua oclusão por muco e crostas de secreção.30

De acordo com nosso estudo, sugerimos que os casos de pacientes com trauma laringotraqueal contuso agudo sejam tratados de acordo com o protocolo mencionado em nosso estudo e enfatizamos fortemente que o tubo T de Montgomery deve ser deixado nas vias aéreas por pelo menos um ano completo, pois resulta em chances insignificantes de estenose pós‐traumática das vias aéreas posteriormente.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.