O funcionamento adequado do mecanismo velofaríngeo (MVF) é essencial para a produção normal de fala.1 A fissura palatina é um defeito anatômico cujo reparo é geralmente feito durante o primeiro ano de vida. Os objetivos do reparo da fissura palatina incluem o estabelecimento das condições para o funcionamento adequado do MVF. A cirurgia primária da fissura palatina, portanto, é essencial para evitar distúrbios de fala relacionados ao acoplamento oronasal e também para minimizar ou eliminar a regurgitação nasal e as condições da orelha média relacionadas à disfunção da tuba auditiva.2,3 Apesar dos avanços científicos, a disfunção velofaríngea (DVF), após o reparo primário da fissura palatina, ocorre em 5% a 43% dos casos, resultando na incapacidade de separar completamente as cavidades oral e nasal durante a fala.4–9

Na população com histórico de fissura palatina, a DVF pode ser caracterizada por insuficiência velofaríngea (IVF), quando o véu palatino é muito curto ou não se alonga o suficiente para atingir a parede posterior da faringe, e erro de aprendizagem do funcionamento velofaríngeo, quando o indivíduo apresenta pouco ou nenhum movimento do véu e das paredes faríngeas (sem etiologia neurogênica). A hipernasalidade e a emissão de ar nasal, assim como a articulação compensatória, são os sintomas de fala mais comumente associados à DVF, o que pode prejudicar a inteligibilidade.10,11

A DVF pode ser tratada por cirurgia, prótese, terapia da fala ou uma combinação dessas abordagens. Embora a cirurgia seja a escolha mais comum para o tratamento da IVF, ela pode não ser possível ou prática em algumas condições, principalmente quando a IVF ocorre juntamente com o erro de aprendizagem do funcionamento velofaríngeo para a fala. O obturador faríngeo pode ser a melhor opção quando a cirurgia é contraindicada devido a limitações sistêmicas, anatômicas ou funcionais ou quando o paciente opta por não ser submetido à cirurgia. Pode ser usado permanentemente (se o paciente nunca for submetido a cirurgia) ou temporariamente quando a cirurgia precisar ser adiada por razões médicas ou devido ao próprio processo de reabilitação.12 O bulbo também pode ser usado como uma ferramenta diagnóstica quando o prognóstico cirúrgico não é claro,13,14 e como uma ferramenta (associada à terapia fonoaudiológica) para aumentar o movimento das estruturas da velofaringe (VF) e melhorar o prognóstico da correção cirúrgica da IVF.15,16 Em nossa prática clínica, também indicamos o uso temporário do bulbo faríngeo (combinado com terapia fonoaudiológica intensiva) em pacientes com velofaringe hipodinâmica. A velofaringe hipodinâmica para a fala envolve “a coexistência de um gap VF (velofaríngeo) residual endoscópico ou fluoroscópio, ou ambas as formas, durante tentativas de fechamento máximo superior a 50% do espaço da VF em repouso, e a observação endoscópica de movimento velofaríngeo fraco”.17 Indivíduos com velofaringe hipodinâmica, geralmente apresentam insuficiência velofaríngea (causa estrutural para a DVF) e erro de aprendizagem do funcionamento velofaríngeo (causa funcional para a DVF); portanto, precisam de uma combinação de tratamento físico (cirúrgico ou protético) e terapia fonoaudiológica.16

O obturador faríngeo é um dispositivo protético composto por três partes: a anterior, que é semelhante a um retentor dentário (prótese dentária parcial removível, prótese total, overdenture ou uma placa de acrílico), a parte intermediária (conecta a parte anterior ao bulbo), e o bulbo (parte posterior), que é personalizado para preencher o gap VF durante os sons orais da fala. O bulbo visa promover a competência funcional do MVF quando as paredes laterais da faringe são capazes de tocar o bulbo durante a fala.18

Os resultados do obturador faríngeo e da cirurgia secundária dependem da quantidade de movimento das paredes faríngeas e do véu palatino.10 Estudos sugeriram que os movimentos das paredes faríngeas podem ser aumentados com o uso de um obturador faríngeo, com relatos de uma diminuição considerável no tamanho do gap VF.10,15,16,19–21 No entanto, ainda não está bem entendido como o bulbo pode contribuir para aumentar o movimento das paredes da faringe. É provável que o bulbo aja como um estimulador sensório‐motor que poderia facilitar a função muscular, especialmente quando seu uso estiver associado à terapia fonoaudiológica intensiva.22–24 Terapeuticamente, a modificação voluntária do movimento da VF não é uma tarefa fácil, pois não é possível regular a propriocepção da velofaringe. Algum tipo de feedback (auditivo, tátil) que aumenta as informações sobre a atividade da VF durante a fala pode ser desencadeado pela presença do bulbo preenchendo o gap VF.25

O uso do bulbo faríngeo temporário (combinado ou não à terapia fonoaudiológica) para manejar o padrão de funcionamento VF antes da correção cirúrgica da IVF pode favorecer a correção das alterações de fala decorrentes da fissura palatina em pacientes de todas as idades, inclusive crianças.10,26–30 A escolha de um bulbo faríngeo feito sob medida (que ofereça a possibilidade de fechamento da VF), orientado para estimular e melhorar o deslocamento das paredes faríngeas e do véu palatino, deve ser feita com cautela. O ajuste de um bulbo faríngeo é particularmente desafiador para as crianças. O dentista deve lidar não apenas com os desafios inerentes à preparação de qualquer procedimento protético dentário em uma criança (higiene, cuidados com a prótese, colaboração etc.), mas também com o desafio de fazer uma prótese que a criança usará durante o período de crescimento facial, considerando as alterações nos estágios da dentição e a necessidade de tratamento ortodôntico, cirurgia de enxerto ósseo alveolar etc.28,31

Demonstrou‐se que o bulbo faríngeo combinado à terapia fonoaudiológica reduz a hipernasalidade e melhora a inteligibilidade de fala.21,32,33 Entretanto, os estudos que investigaram os resultados da fala em pacientes que usavam bulbo faríngeo (combinado ou não à terapia fonoaudiológica) foram feitos com tamanhos amostrais pequenos e normalmente relatavam apenas as estatísticas descritivas. Nenhum estudo investigou o efeito do bulbo faríngeo temporário na fala de crianças com fissura palatina. Este estudo teve como objetivo investigar o resultado do tratamento da hipernasalidade com o uso de obturador faríngeo em pacientes com histórico de fissura palatina que apresentam insuficiência velofaríngea após a cirurgia palatina primária. Nossa hipótese é que o uso do obturador faríngeo seja uma abordagem eficaz para eliminar a hipernasalidade relacionada à insuficiência velofaríngea em pacientes com fissura palatina.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo ‐ HRAC/USP (179/2009 ‐ SVAPEPE‐CEP). O Serviços de Prótese de Palato do HRAC/USP mantêm um acervo de gravações de gravações de áudio de pacientes em tratamento protético da DVF. Todas as gravações preexistentes de fala em áudio obtidas nas condições com e sem obturador faríngeo foram consideradas para este estudo.

Obturador faríngeo

Todos os participantes deste estudo receberam um obturador faríngeo confeccionado pelo mesmo dentista em parceria com a mesma fonoaudióloga, com uma resina acrílica curada a quente.34 A impressão final do bulbo foi estabelecida durante a terapia diagnóstica, usando a nasoendoscopia (Olympus ENF‐P4) como biofeedback da função VP, que proporcionou ao dentista e ao fonoaudiólogo uma visão superior do MVF durante a produção de fala. Em nosso serviço, no momento da nasoendoscopia, faz‐se a terapia diagnóstica durante a impressão do bulbo de todos os pacientes, a fim de estimulá‐los a produzir consoantes orais sem articulação compensatória. Ao fazê‐lo, o fonoaudiólogo não espera o fechamento da VF (já que o bulbo ainda está em construção), mas espera ver um movimento melhorado das paredes da faringe e onde, na faringe, esse movimento ocorre, para o encaixe no bulbo. Com esse objetivo, o fonoaudiólogo usa estratégias para a manipulação da pressão do ar intraoral durante a fala, para aumentar o deslocamento das paredes da faringe (fig. 1).

Figura 1.

(A) Vista obturador faríngeo; (B) Vista intraoral obturador faríngeo em posição; (C) Visão nasoendoscópica do gap velofaríngeo sem o obturador faríngeo; (D) Visão nasoendoscópica do gap velofaríngeo com o obturador faríngeo.

(0,21MB).

O presente estudo teve como objetivo investigar o resultado do tratamento da hipernasalidade com obturador faríngeo em pacientes com histórico de fissura palatina que apresentavam insuficiência velofaríngea após cirurgia palatina primária. Nossa hipótese é que o uso do obturador faríngeo é uma abordagem eficaz para eliminar a hipernasalidade relacionada à insuficiência velofaríngea em pacientes com fissura palatina.

Os resultados mostraram que a hipernasalidade foi eliminada na maioria dos pacientes, o que de alguma forma é consistente com os achados de outros estudos.13,15,36,37 Um estudo encontrou uma melhora significante na inteligibilidade de fala (com exceção de articulação compensatória) para pacientes com IVF com o obturador faríngeo em posição.15 Outros estudos relataram diferentes níveis de classificação da ressonância normal quando seus pacientes tiveram seus gaps VF vedados com o bulbo faríngeo: 63%,13 74%,38 90%,39 92%13 e 100%.40 Entretanto, ao analisar os resultados obtidos nesses estudos, há influência de outras características além do efeito do bulbo faríngeo na fala, como por exemplo o efeito da terapia de fala para eliminar articulações compensatórias e a inclusão de pacientes com diversas outras etiologias da DVF, que não somente a fissura palatina congênita.

Aproximadamente um terço dos pacientes do presente estudo não eliminou a hipernasalidade. Essa taxa de falha corrobora os achados do estudo de Sell, Mars e Worrel.13 Compreender os motivos da falha na fala com prótese não é fácil. Vários fatores isolados ou em combinações inter‐relacionadas de forma complexa podem explicar essa falha, como: articulação compensatória persistente após o ajuste protético, falha do bulbo faríngeo em fechar adequadamente o gap velofaríngeo, presença de disfonia grave ou outras características estruturais ou funcionais individuais que podem comprometer o sucesso da confecção da prótese. Foi relatado que a presença de disfonia, principalmente aquelas relacionadas à qualidade da voz e à intensidade vocal fraca, pode mascarar a avaliação da nasalidade.1,40 Sugerimos que estudos futuros controlem a presença dessas alterações, pois elas realmente podem interferir com a avaliação da hipernasalidade.

No presente estudo, o tratamento bem‐sucedido com obturador faríngeo temporário foi considerado apenas se a hipernasalidade foi eliminada. No entanto, alguns estudos consideraram a hipernasalidade leve como um resultado aceitável do procedimento físico, pois esse desvio não é percebido pelo paciente, nem por sua família e amigos.41

De acordo com as avaliadoras do nosso estudo, observações pareadas das classificações de nasalidade para fala produzidas pelos participantes n° 11 e n° 16 mostraram que eles não apresentavam hipernasalidade com ou sem a prótese. Talvez ambos apresentassem hipernasalidade leve na condição sem prótese e ressonância normal ou ainda hipernasalidade leve na condição com prótese não audível para as avaliadoras. Amostras gravadas de fala foram sugeridas para resolver as limitações da avaliação perceptivo‐auditiva ao vivo.2,42,43 É um recurso que sempre pode estar disponível para ser usado quando e quantas vezes for necessário, permite validar os achados clínicos obtidos durante a avaliação ao vivo e a obtenção de medidas de confiabilidade intra‐ e interavaliadores, o que contribui para aumentar a credibilidade científica dos resultados. Entretanto, algumas desvantagens devem ser consideradas, como por exemplo: elas podem capturar ruído do ambiente ou podem não detectar informações acústicas suficientes para permitir que o examinador identifique a presença de pressão intraoral fraca, hipernasalidade leve, escape de ar inaudível e erros relacionados à produção de fala.44,45 A ressonância normal também foi encontrada em um estudo46, no qual a avaliação foi feita por ouvintes “cegos” que avaliaram a ausência de hipernasalidade no pré‐operatório em alguns pacientes. Identificar a hipernasalidade nos extremos da faixa (hipernasalidade normal vs. grave) é uma tarefa mais fácil do que identificar uma hipernasalidade leve ou inconsistente; por exemplo, nem sempre ela é capturada na gravação.46

Uma limitação do presente estudo pode estar relacionada ao fato de a avaliação perceptivo‐auditiva ter sido adotada apenas para a análise da função VF com e sem obturador faríngeo. Além da avaliação perceptivo‐auditiva, a literatura também indica a avaliação instrumental para o diagnóstico de DVF e a determinação da efetividade do tratamento.1,2,47 Além disso, a hipernasalidade (ressonância de fala) foi o único parâmetro analisado. Para estudos futuros, sugerimos a inclusão de uma avaliação instrumental da função VF para comparar os resultados com e sem obturador faríngeo temporário, além da avaliação da articulação e inteligibilidade da fala, voz e ocorrência de emissão de ar nasal, a fim de investigar as variáveis que podem influenciar a não eliminação da hipernasalidade com o uso da prótese.

O uso de um obturador faríngeo temporário pode ter identificado possíveis candidatos à cirurgia secundária com bom prognóstico de fala, especificamente a eliminação da hipernasalidade e a adequação da função VF. Da mesma forma, pode ter identificado pacientes que não seriam beneficiados com a cirurgia naquele momento. Tal identificação foi realizada em alguns estudos que utilizaram o obturador faríngeo temporário com sucesso antes da cirurgia.13,47

O uso temporário do obturador faríngeo é uma abordagem efetiva para eliminar a hipernasalidade decorrente da insuficiência velofaríngea.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Este estudo recebeu apoio financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp), Processo 2009/04916‐4. Bolsa de Mestrado para o segundo autor (RRR).