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Vol. 88. Núm. 3.
Páginas 445-470 (Maio - Junho 2022)
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Vol. 88. Núm. 3.
Páginas 445-470 (Maio - Junho 2022)
Artigo de revisão
Open Access
Protocolos e procedimentos de avaliação em endoscopia da deglutição: uma revisão sistemática atualizada
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Aline Prikladnickia,
Autor para correspondência
alinepri.fono@gmail.com

Autor para correspondência.
, Márcia Grassi Santanab, Maria Cristina Cardosoc
a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil
b Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
c Universidade Federal das Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil
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Figuras (1)
Resumo
Introdução

As alterações neurológicas podem gerar distúrbios deglutitórios e a videoendoscopia da deglutição é um dos exames feitos para o seu diagnóstico e auxílio no manejo da disfagia.

Objetivo

Identificar e descrever o protocolo para videoendoscopia da deglutição padronizado para a população adulta com transtornos neurológicos e suas etapas.

Método

Revisão sistemática registrada na plataforma Prospero (CRD42018069428), realizada nos sites: Medline, Cochrane Library e Scielo; publicados entre 2009 e 2020. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados, estudos transversais e longitudinais. Dois avaliadores independentes analisaram o delineamento do estudo e extrairam os dados dos estudos selecionados. As dúvidas de inclusão ou não dos estudos foram avaliadas por um terceiro avaliador. Artigos científicos incluídos englobam pacientes adultos neurológicos. Os desfechos avaliados: 1) diagnóstico de distúrbio deglutitório ou disfagia; (2) alteração de sensibilidade em região laríngea; (3) penetração laríngea do bolo alimentar ofertado; (4) aspiração traqueal do bolo alimentar ofertado.

Resultados

Foram selecionados inicialmente 3.724 artigos, após busca personalizada para pacientes com alterações neurológicas permaneceram 101 estudos. Ao final, 21 estudos qualitativos de 2009 a 2020 permaneceram na revisão sistemática e foram descritos detalhadamente e comparados. Sete estudos usaram protocolos das instituições promotoras e quatro citaram usar o mesmo protocolo. A reprodutibilidade fidedigna dos protocolos é viável apenas em três dos artigos, mesmo com protocolos diferentes.

Conclusões

Não há protocolo padronizado ou validado para avaliar a deglutição da população adulta neurológica.

Palavras‐chave:
Transtornos de deglutição
Endoscopia
Fonoaudiologia
Texto Completo
Introdução

A avaliação endoscópica da deglutição (FEES ou VED) é um dos exames usado para avaliar a função da deglutição e, atualmente, é considerado um exame já estabelecido para identificação de disfagia tanto em crianças quanto em adultos. Descrita em 1988 por Langmore1 em artigo científico, em 2001 a VED teve as suas etapas detalhadas.2 Recentemente publicou‐se um estudo histórico sobre a VED,3 que descreve a evolução dos protocolos utilizados para a realização do exame e o seu manejo da disfagia, assim como algumas validações em populações específicas.

Alguns estudos publicados sobre a VED se detiveram na validação de protocolos para populações específicas, como pacientes extubados,4 frente ao câncer de cabeça e pescoço,5 junto aos traqueostomizados,6 na paralisia de prega vocal,7 osteopatia,8 miastenia gravis.9 Outros estudos validaram protocolos de VED para populações com transtornos neurológicos. Entretanto, nem todos descreveram o protocolo usado e validado, de forma a ser usado na prática clínica, ou mesmo ter seu estudo reproduzido para confirmação de resultados em populações similares.

O foco do uso da VED frente às populações de etiologia neurológica apresenta algumas particularidades, visto que a realização do exame na população adulta neurológica pode ser dificultada em razão de fatores como: o aspecto cognitivo;10,11 a postura de tronco e cabeça durante o exame; e a ocorrência de fadiga.12–14 Esses fatores podem levar à interrupção do exame, o que dificulta o diagnóstico e plano terapêutico.

Em geral, o protocolo de avaliação da VED é dividido em três etapas: a primeira é a observação cuidadosa da anatomia, das secreções e a visualização dos movimentos das estruturas nasais, orofaríngeas e laríngeas frente à solicitação de fala e respiração. Alguns protocolos incluem a avaliação da sensibilidade de região orofaríngea, através do toque do endoscópio em regiões específicas;15,16 a segunda etapa se constitui pela avaliação direta da deglutição, com oferta de comidas e líquidos em diferentes consistências; a terceira compõe‐se da verificação de manobras posturais, variações de consistências e pela observação de comportamentos alimentares, identificam‐se, diretamente, posturas e consistências alimentares que favoreçam a ingestão oral de forma mais segura.

As avaliações instrumentais para avaliar a função da deglutição,a VED e a videofluoroscopia da deglutição (VFSS) são consideradas padrão‐ouro.17

A VFSS é um exame em que se observa o processo da deglutição desde a captação do bolo, passa por todas as fases da deglutição (fase preparatória oral, fase oral, fase faríngea e fase esofágica).18 Logo, esse é um exame que determina o grau (leve, moderado, grave) de alteração da deglutição. Em contrapartida, a VED observa a fase faríngea da deglutição, contudo tem a vantagem de identificar o exato local de resíduo nessa fase da deglutição, a sua quantidade e identificar qual manobra melhor faz a limpeza parcial ou total desse resíduo. Adicionalmente, a VED, pelo fato de não usar radiação, demonstra maior facilidade de reprodutibilidade e replicabilidade, tanto em pacientes no leito quanto em ambulatório. Portanto, na população adulta com transtornos neurológicos, em sua avaliação e em seu acompanhamento terapêutico, a VED frequentemente é indicada.19

Logo, o uso de protocolo específico por fonoaudiólogos e médicos durante a execução da VED facilita a realização do exame e do diagnóstico clínico, oferece recomendações baseadas em evidências e reduz índice de variações. O objetivo deste estudo é identificar e descrever, com base na revisão sistemática da literatura científica, o protocolo da VED para ser usado na população adulta neurológica com detalhamento e possibilidade de padronização mundial.

Método

Fez‐se uma revisão sistemática da literatura, norteada pela pergunta: “Existe um protocolo para realização da VED e, se sim, é validado para ser usado universalmente junto aos pacientes adultos com doenças neurológicas?”

Este estudo foi registrado junto à plataforma Prospero (CRD42018069428). As bases de dados consultadas foram PubMed/Medline, Cochrane Library, Web of Science e SciELO. Os principais descritores relacionados ao tema investigado, cruzados foram: avaliação VED; adultos; doença neurológica avaliação da deglutição, como mostram as estratégias apresentadas na tabela 1. O desfecho de cada estudo foi considerado, ou seja: presença de diagnóstico de transtorno de deglutição ou disfagia; sensação laríngea prejudicada (em nível das pregas vocais); presença de penetração laríngea de bolo alimentar; e/ou ocorrência de aspiração traqueal.

Tabela 1.

Estratégias de busca para os bancos de dados selecionados

Banco de dados  Período de busca  Descritores usados Decs e Meshs  Resultado inicial (n) 
PubMed/ Medline  Março a Julho/2018  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments  445 
  Março/2020  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments  1546 
  Março/2020  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures AND neurology  77 
Cochrane Library  Março/2018  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments  83 
  Março⧸2020  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments  1630 
  Março⧸2020  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures AND neurology  14 
SciELO.  Março/2018  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments  20 
  Março/2020  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments  20 
  Março/2020  Endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures AND neurology  10 

A revisão incluiu estudos transversais, ensaios clínicos randomizados e estudos de coorte longitudinais, que usaram a avaliação VED como avaliação‐padrão, junto aos pacientes com doenças neurológicas. Outros tipos de estudos ou formatos foram excluídos, bem como estudos transversais que incluíram crianças e/ou adolescentes. A seleção dos artigos cobriu o período entre 2009 e 2019. O levantamento dos dados bibliográficos ocorreu entre março de 2018 e março 2020, com base nos critérios de inclusão supracitados (tabela 1)

A primeira fase da seleção de artigos foi a exclusão de estudos duplicados, seguida da leitura e análise de títulos e resumos de todos os trabalhos identificados. Após, ocorreu a leitura completa dos estudos selecionados, o que levou à exclusão de trabalhos que não atenderam à proposta da revisão. Os artigos selecionados foram submetidos à avaliação metodológica de acordo com a lista de verificação fornecida pelo relatório Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (Strobe)20 para estudos transversais, os quais receberam o valor 1 quando o item foi contemplado, 0 quando não contemplado e 0,5 quando parcialmente contemplado. Após, foram estabelecidas as médias entre os valores atribuídos pelos dois avaliadores. Todas as fases foram feitas por dois dos autores/pesquisadores, de maneira independente. Frente a dúvidas de inclusão do estudo ou não, o terceiro autor/avaliador foi acionado. Este estudo incluiu apenas os artigos com pelo menos 70% do escore determinado pela lista de verificação Strobe. A média aritmética de pontuação dos estudos foi de 17,86; totalizando uma proporção de 81% de escore Strobe. Os artigos incluídos foram analisados quanto à declaração de possibilidade de viés, limitações dos estudos, número de participantes, gênero, idade e método estatístico (tabela 2). Todos os procedimentos da revisão aqui apresentados foram conduzidos de acordo com Checklist Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses (Prisma).

Tabela 2.

Média entre avaliadores cegados da avaliação de publicação dos estudos observacionais segundo a ferramenta Strobe

Itens/Artigos – média  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  21 
1. Título e Resumo  0,75  0,75  0,75 
2. Introdução: Contexto//fundamentos 
3. Objetivos  0,75  0,75  0,75  0,5  0,75 
4. Método: Desenho do estudo  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5 
5. Contexto  0,5  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,5  0,75  0,75  0,75 
6. Participantes  0,5  0,75  0,75 
7. Variáveis  0,75 
8. Fontes de dados//medidas  0,5  0,75 
9. Vieses  0,5  0,5  0,25  0,5  0,25  0,5  0,5  0,5  0,25  0,25  0,5  0,25  0,25  0,5  0,25  0,5  0,25 
10. Tamanho amostral  0,5  0,5  0,25  0,25  0,25  0,5  0,25  0,5  0,25  0,5  0,25  0,5  0,5  0,5  0,5 
11. Variáveis quantitativas  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,75  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5 
12. Métodos estatísticos  0,25  0,5  0,5 
13. Resultados: Participantes  0,75  0,75  0,75  0,75  0,5 
14. Dados descritivos  0,5  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,75  0,5  0,75  0,75  0,25 
15. Dados das variáveis  0,75 
16. Resultados principais  0,75  0,75  0,75  0,5 
17. Outras análise  0,25  0,5  0,25  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5  0,5 
18. Discussão: Resultados chave  0,75  0,75  0,75 
19. Limitações  0,75  0,75  0,25  0,5  0,25  0,75 
20. Interpretação  0,5  0,75  0,75 
21. Generalização  0,75  0,25  0,5 
22. Outra informação: Financiamento  0,5  0,5  0,5  0,25  0,5  0,5 
Total  18,25  19  16  18  18,25  20,25  19  17,25  18,75  18  18  19,25  16,75  17,5  17,25  18,25  16,25  17,75  19,75  16,25  15,25 

1. Warnecke et al.26; 2. Mandysova et al.21; 3. D’ottaviano et al.31; 4. Pilz et al.36; 5. Somasundaram et al.37; 6. Leder et al.22; 7. de Lima Alvarenga, et al.23; 8. Marian et al.32; 9.Nienstedt et al.27; 10. Pflug et al.28; 11. Umay et al.40; 12. Braun et al.24; 13. Farneti et al.41; 14. Imaizumi et al.34; 15. Schröder et al.35; 16. Shapira‐Galitz et al.30; 17. Souza et al.38;18. Souza et al.39; 19. Suntrup‐Krueger et al.25; 20. Warnecke et al.29; 21. Gozzer et al.33

A média aritmética entre os trabalhos avaliados foi de 17,03 pontos, sendo a mínima pontuação a de 15,25 e a máxima de 20,25. A pontuação mínima para a avaliação dos estudos foi de 69% e a média foi de 78% de aplicabilidade dos estudos.

Resultados

A seleção dos estudos feita por dois avaliadores independentes em três bancos de dados, conforme descrito na metodologia. Ao total encontrou‐se 3.824 estudos publicados com base nos descritores cruzados “fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing AND protocols of assessments” e “endoscopic swallowing assessment AND assessment procedures”.

A partir da busca personalizada e da inclusão do descritor “neurology” com vistas ao direcionamento para artigos feitos com população adulta neurológica, foram eleitos 77 artigos na plataforma PubMed, 14 na Cochrane Library, 10 na Scielo, totalizaram 101 artigos. Em busca de elegibilidade dos artigos e a partir da leitura de resumos, foram excluídos os artigos que não contemplavam os critérios de inclusão do estudo e permaneceram 28 artigos para a leitura na íntegra e esses foram analisados por duas avaliadoras cegadas.

No fim, 21 estudos publicados entre 2009 e 2020, consideradas como publicações atualizadas, foram incluídas na revisão sistemática por serem os únicos com protocolos completos de VED descritos nas publicações. A descrição da busca dos artigos é descrita na figura 1 com base nas diretrizes Prisma (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama da busca dos estudos de acordo com Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta‐Analyses statement (Prisma).

(0,24MB).

Desses, 18 estudos são transversais, 2 transversais longitudinais e um de aplicação de protocolo desenvolvido por meio de coorte. As doenças neurológicas avaliadas nos estudos selecionados foram: paralisia supranuclear progressiva (PSP), esclerose lateral amiotrófica (ELA), idosos hospitalizados com alguma condição de saúde, doença de Parkinson (DP), acidente vascular encefálico (AVE), distrofia miotônica tipo 1 (DM1), miastenia gravis (MG), idosos> 60 anos, traumatismo cranioencencefálico (TCE) e demência vascular. A descrição dos artigos e as características metodológicas dos artigos constam na tabela 3.

Tabela 3.

Análise dos estudos selecionados

Autor, data de publicação  Doença neurogênica  Número de pacientes/ sexo  AvaliaçãoAssociada  Etapas da VED  Consistências Testadas (alimento/utensílio)  Volumes  Resultados da VED na Função Deglutitória 
Warnecke et al., 200929AVC agudo153 (80 mulheres)Protocolo de Dzeiwas feito por neurologista e fonoaudiólogoVED após 24 horas da admissão hospitalar1. Avaliação estrutural inicialmente com endoscopia2. Avaliação do gerenciamento de secreções3. Avaliação funcional da deglutiçãoa. Pastosab. Líquidoc. Sólido‐macioa. Colher de chá de purêb. Colher de chá de água com contraste alimentícioc. pequeno pedaço de pão branco  Escala de 6 pontos para determinar severidade da disfagia, sendo que 1 sem penetração laríngea ou aspiração laringotraqueal com sólido macio (sem alteração) e 6 penetração ou aspiração com saliva (grave)
Obs: Quantidade e número de ofertas não especificadas 
Warnecke et al., 201026PSP  18/11 homens  Levodopa‐test; FEES com acompanhamento de ORL e Fonoaudióloga1. VED em estado “off” de levedopa;  a. Pudim (gelatina)  a. 3×8mL pudim  Escape posterior do alimento ou líquido; 
DP15/11 homens2. Dose de 200mg levedopa administrada  b. Líquido (água)  b. 3×5mL líquido  Eventos de penetração e ou aspiração; 
3. Nova VED era feita 60min apósc. Sólido macio (pão branco)  c. 3× pedaços de pão (3 cm/ 3 cm/ 0,5 cm)Presença ou ausência de resíduos
Obs: Todos os alimentos corados de azul ou verde 
Mandysova et al., 201121AVC  87/SDBrief Bedside Dysphagia Screening TestFEES com acompanhamento de ORL e enfermeira1. Avaliação física – função motora dos músculos e reflexos envolvidos na deglutição;  a. Líquido grosso  a. Quatro colheres de chá  Escala de Penetração‐aspiração Rosenbek et al.
MG  2. Avaliação funcional da deglutiçãob. Líquido fino (colher)  b. Quatro colheres de chá 
DP  c. Líquido fino (copo)  c. 60mL no copo 
ELA  d. Avaliação voz paciente após deglutições  Obs.: Caso o paciente tossir, engasgar, apresentar voz molhada ou escape de líquido da boca em tempo<de 1min o exame era interrompido.
ORL  Obs.: Não especificado se os alimentos foram corados durante execução dos exames 
D’Ottaviano et al., 201331ELA11 (6 homens)Protocolo descrito no estudo, acompanhado por ORL e Fonoaudióloga1. Questionário auto avaliação da deglutição  a. Pastoso (água mais duas colheres de espessante Resource Thicken Up ‐ Nestlé®  a. 5 e 10 mL  Escape posterior 
2. Avaliação mobilidade de língua e fasciculações  b. Líquido (água)  b. 5 e 10 mL  Resíduo de comida 
3. Avaliação funcional da deglutiçãoc. Sólido (bolacha água e sal)  c. Metade de bolacha água e salPenetração laríngea 
Obs: Todos os alimentos corados de azul.Aspiração traqueal 
Cronometragem de tempo até ocorrer a aspiração traqueal 
Resposta à aspiração traqueal 
Pilz et al., 201436DM1Controles45 DM1 (28 homens)  Protocolo de LangmoreEscala funcional de ingestão oral – FOISAcompanhado por otorrinolaringologista e fonoaudióloga.1. Paciente sentado.  a. Líquido fino (água)  a. 10mL (3 ofertas)  Escala FOIS e percepção visual das variáveis durante VED: 
10 controles (7 mulheres)2. Avaliação da funcionalidade e morfologia das estruturas orofaríngeas  b. Líquido grosso (purê de maçã)  b. 10mL (3 ofertas)  Deglutições múltiplas 
3. Bolo alimentar ou líquido inserido em cavidade oral por meio de seringac. sólido (bolacha água e sal)  c. 1 pedaço de sólidoLatência no início do reflexo faríngeo 
Obs.: Todos os alimentos corados de azul.Resíduo em valécula pós‐ deglutição 
Resíduo em seios piriformes pós‐ deglutição 
Penetração laríngea ou aspiração traqueal 
Somasundaram et al., 201437AVC agudo de artéria cerebral média esquerda67 (todos homens)Entrevista inicial ‐ história clínica completa;  VED feita por fonoaudióloga e neurologista experientes;Protocolo de Langmore21. Líquido espessado  a. 3× água espessada  Avaliação da disartria, disfonia, tosse volitiva e reflexo de GAG; 
Exame físico;EAT‐10 antes da realização da VED;  1. Avaliação estrutural  2. Semisólido  b. 3× pudim  Escala de penetração‐aspiraçãoFrente à presença de resíduo faríngeo, paciente foi observado por 2min para identificar deglutição voluntaria após, para limpeza oral;
Avaliação Cínica da Deglutição – protocolo do local;VED;  2. Observação de secreção ou acúmulo de saliva  3. Líquido  c. 3× água 
Obs: pacientes da unidade de AVC triados por médicos e avaliados por fonoaudiólogo após 24 horas da admissão;3. Avaliação funcional da deglutição4. Sólido  d. 3× pão branco 
Obs: Todas as consistências foram coradas com corante alimentício azul.  Obs: Quantidades não especificadas. 
Leder et al., 201622Idosos hospitalizados961 (524 homens)Yale Swallow ProtocolVED – com Protocolo Padrão Langmore modificado, como avaliação complementar para alguns pacientes;Acompanhado por ORL e Fonoaudióloga1. Visualização da narina mais pérvia para passagem de endoscópio sem anestesia;  a. Pastoso (pudim)  5 a 10mL para cada consistênciaPresença ou ausência de Aspiração traqueal; 
2. Avaliação morfológica das estruturas da orofaringe;  b. Líquido (leite desnatado)  Deglutição funcional definida com ausência de aspiração; 
3. Avaliação funcional da deglutiçãoc. Sólido (bolacha água e sal)  Deglutição não funcional com presença de aspiração em qualquer das consistências testadas durante VED.
Obs: Não especificado se alimentos foram corados durante execução dos exames. 
Marian et al., 201732AVC50 (25 cada sexo)Triagem de deglutição com água, frente a presença de sintomas preditivos de disfagia, encaminhamento para a VED;Protocolo da Langmore com modificações;Escala de 6 pontos para AVC;Acompanhamento clínico por neurologista e fonoaudióloga.1. Pacientes avaliados no leito em unidade de AVC com cabeceira elevada  a. Pastoso (pudim)  3×3mL para cada consistênciaEscala Penetração‐aspiração ‐ Escala FEEDS – escala de 6 pontos de severidade de disfagia em avaliação endoscópica (1 sendo o melhor desempenho e 6 sendo o pior desempenho)
2. Endoscópio era passado pela narina mais permeável com aplicação de anestésico local  b. Líquido (não especificado) 
3. Acúmulo de secreção em região orofaríngea avaliado conforme escala de gravidade  c. Sólido macio (pão branco) 
4. Avaliação funcional da deglutição  Obs: Todos os alimentos corados de azul. 
Alvarenga et al., 201723Idosos>60 anos100 idosos (58 mulheres)Entrevista inicialProtocolo de Langmore modificadoAcompanhamento médico.Auto administrado pelo participante:  a. Pudim morango  a. 10 mL  Avaliados como desfechos: 
1. Avaliação da funcional da deglutiçãob. Leite desnatado  b. 50mL em copo  1. Estase de saliva na faringe 
c. Bolacha água e sal  c. Uma bolacha água e sal.2. Resíduo faríngeo 
Obs: Alimentos corados de verde com corante alimentício.3. Penetração laríngea 
4. Aspiração laringo‐traqueal 
5. Sensibilidade laríngea. 
Nienstedt et al., 201727DP119 DP  VED com acompanhamento de ORL;  1. Aplicação de lidocaína  a. Líquida  a. 90mL água  Escala penetração‐aspiração, Escala de Murray na versão breve
32 ControleAvaliações:MDS‐UPDRS; Escala H&Y;NMS‐Quest;MOCADSFS2. Avaliação funcional da deglutiçãob. Sólido  b. Biscoito (91mm e 20g) 
c. Sólido macio  c. Metade de um pão com manteiga (94×90×9mm, 28g) 
Pflug et al., 201828DP119 DP  VED com ORL cegados para os estágios da doença;Avaliação MDS‐UPDRSEscala H&YNMS‐QuestMOCAAvaliação da depressão – questionário de Beck, versão alemã1. Avaliação inicial com ORL com solicitação para: tossir ou pigarrear após comer ou beber; histórico de aspiração ou pneumonia;  a. Líquida  a. Colher de chá para água  Escala de restrições de deglutição – SSR 
32 Controle2. Avaliação funcional da deglutiçãob. Sólida  b. 90mL água com canudo  Escala de penetração‐aspiração 
c. Sólido macioc. 1 biscoito (91mm, 20g)  Escape prematuro posterior e resíduos.
d. Meio pedaço de pão com manteiga (95×90×9, 28g) 
Umay et al., 201840MG36 MG (20 mulheres)  VED  1. Sem anestesia  a. Líquida  a. Água (90 mL)  Escore de nível da disfagia foi usado 1–6, sendo 1 deglutição normal e 2–6 foi considerado disfagia, de leve a severa.
25 Controle(14 mulheres)Manometria  2. Protocolo de Dzeiwasb. Semi‐sólida  b. Iogurte 
EAT‐10  c. Sólidac. Biscoito
Eletromiografia de superfície 
VFD 
Braun et al., 201924Idosos pós‐AVC152 (94 homens)GUSSVED considerando Protocolo padrão Langmore frente a sinais e sintomas de disfagia1. Aplicação de descongestionante nasal (Xylometazolin) e anestesia local (2% lidocaína gel)  a. Pastosa  a. 3× água com espessante  Escala de penetração‐aspiração de Rosenbek.Desfechos: FOIS, FEDSS
2. Observação das estruturas anatômicas, mobilidade das estruturas e gerenciamento de saliva  b. Líquido  b. 3× água rala 
3. Avaliação funcional da deglutiçãoc. Sólidoc. 3× sólido (não especificado) 
Obs: Oferta em colher de chá; colher de sopa; e gole no copo. 
Farnetti et al., 201941Diferentes etiologias: DP, demência vascular, AVC, TCE.16 adultos (11 homens)Protocolo próprio com consistências baseadas na iniciativa globalVED associada a escala penetração‐aspiração, FOIS e DOSS1. Avaliação da funcional da deglutiçãoa. Pastosa  a. 5cc pure  Vídeos avaliados por 2 avaliadores independentes e experientes em VED. 
b. Sólida  b. 1⧸4 bolacha cracker (água e sal)  Desempenho da deglutição avaliado por: Escala penetração‐aspiração, FOIS e DOSS. 
c. Líquida  c. 5 cc líquido  Desfecho: tempo médio para limpeza de resíduos/consistência. 
Imaizumi et al., 201934Idosos com diferentes comorbidades: doença cerebrovascular, demência, DP106 (76 mulheres):  VED feito em pacientes com risco para disfagia com base em respostas de dois questionários como EAT‐10Triagem com VED  1. VED feita por ORL  a. Grau de acúmulo de saliva em valécula e seios piriforme;  SalivaFEES associado a Escala Penetração‐aspiração 
G1– alteração deglutitória detectável;  Sem alimentos – para identificação da severidade da alteração de deglutição2. Avaliação sem alimentos com base no sistema desenvolvido por Hyodo et al.b. Reflexo de fechamento glótico com toque de endoscópio em epiglote ou aritenóide  Nível de cuidado necessário 
G2 – alteração deglutitória não detectávelc. Reflexo de início da deglutição com base em tempo de white‐outNível de consciência 
d. Limpeza e clareamento faríngeo após deglutição de 3mL de água coradaHabilidade de comer via oral 
Habilidades em atividades de vida diária 
Suntrup‐Krueger et al., 201925AVC agudo recém extubados133VED feita 48h após extubação acompanhado por fonoaudióloga e neurologista.  1‐ Avaliação do gerenciamento das secreções  a. Pastosa  Não especificados os volumes para cada consistênciaSensibilidade (intacta, reduzida ou ausente) 
Avaliações para extubação:  2‐ Observação de deglutições espontâneas por minuto  b. Líquido  FEDSS>1 considerado disfagia 
Escala de coma de Glasgow, Temperatura corporal, Batimentos cardíacos, Pressão sistólica, Respiração espontânea em volume, Pressão positiva na expiração, Índice de respiração superficial rápida3‐ Avaliação da sensibilidade laríngea pelo toque em estruturas faringolaríngeas  c. Sólido macio3‐Ounce teste com água feito 72h após extubação e 24h após FEES
4‐ Protocolo de FEES validado para pacientes pós‐AVC 
Schroder et al., 201935DPCoorte de 105 pacientes,20 pacientes selecionados:  Protocolo de Langmore1. Avaliação funcional da deglutiçãoa. Pastosa  a. Gelatina verde  Escape prematuro 
G1 – 10 sem sinais de disfagia;  b. Líquido  b. Água corada azul  Eventos de penetração‐aspiração 
G2 – 10 com sinais de disfagia faríngeac. Sólido macioc. Pão branco (3×3×0,5 cm)Resíduos avaliados pela Escala de severidade de disfagia de 0–3, sendo 0 sem alterações deglutitórias e 3 sendo disfagia grave (penetração‐aspiração com 2–3 consistências). 
Substância P da saliva foi coletada no G1 e no G2 
Shapira‐Galitz et al., 201930AVC  136 (25 do Kaplan Medical Center e 111 do Sheba Medical Center)  Protocolo de Langmore com pequenas modificações1. Pequena quantidade de anestesia local (gel de 2% de Lindocaina hidroclorida)  a. Pastosa  a. Purê de maçã com corante verde (com colher)  Escala de penetração‐aspiração 
TCE  51 controle2. Avaliação funcional da deglutiçãob. Sólido  b. Pão integral (dois pedaços com casca e um sem casca)  Resíduos determinados como 0 se ausente em todas as consistências e 1 para resíduo apresentado em cada consistência, sendo a máxima pontuação 3 se presente nas três consistências
Doenças neuromusculares degenerativasc. Líquidoc. Leite 3% de gordura com corante verde (com canudo e direto no copo) 
Obs: 3 ofertas de cada consistência, com aproximadamente 5cc de volume cada bolo 
Souza et al., 2019a38DM 11 (homem, 66 anos)Avaliação clínica de deglutição  1. VED com ORL e fonoaudiólogo  a. Pastosa  a. Suco dietético sabor pêssego  Sensibilidade laríngea 
VED.2. Avaliação de sensibilidade laríngea  b. Líquido espessado  b. Suco mais espessante instantâneo  Escape oral prematuro 
3. Avaliação funcional da deglutiçãoObs: Consistências de acordo com IDDSIObs: Todas as consistências foram coradas com corante alimentício azul.  Resíduos faríngeos 
As Consistências ofertadas em 3, 5 e 10ml por meio de colheres descartáveis  Penetração e aspiração laringotraqueal 
Souza et al., 2019b39AVC  G1:10 (AVC – 8 homens);  VED por médico.1. VED feita sem anestesia  a. Pastosa  Obs.: Todas as consistências coradas com corante alimentício azul, oferecidas 5mL, não sendo descritos o número de ofertas e quais alimentos para cada consistência.Escala de resíduos faríngeos com base na Escala YPRSSRS
ELA  G2:10 (ELA – 5 homens);  2. Avaliação funcional da deglutição com protocolo da instituiçãob. Líquida espessada 
DP  G3:10 (DP –5 homens)  Obs: Consistências de acordo com IDDSI 
Gozzer et al., 202033ELA20 (13 homen)VED feito por ORL e fonoaudiólogo concomitantemente  1. Estruturas observadas em movimento, inicialmente com emissão da vogal ⧸i⧸  a. Pastosa  Obs: Não detalha quantidade ofertada em cada consistênciaEscape oral posterior; 
Protocolo de avaliação funcional da deglutição da institucional2. Sensibilidade laríngea foi avaliada por toque com nasofibroscópio nas pregas ariepiglóticas e aritenoides  b. Líquido espessado  Resíduo faríngeo; 
3. Avaliação funcional da deglutição.c. Líquido  Penetração laríngea; 
Obs: Consistências de acordo com IDDSI  Aspiração laringotraqueal 

VED, Vídeo Endoscopia da Deglutição; FESS, Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing; ORL, Otorrinolaringologista; PSP, Paralisia Supranuclear Progressiva; DP, Doença de Parkinson; AVC, Acidente Vascular Cerebral; MG, Miastenia Gravis; ELA, Esclerose Lateral Amiotrófica; sd, sem dados; Obs., Observação; DM 1, Distrofia Muscular do tipo 1; FOIS, Functional Oral Intake Scale; FEEDS, Functional Evaluation of Eating Difficulties Scale; MDS‐UPDRS, Movement Disorder Society's Unified Parkinson's Disease Rating Scale; H&Y, Escala Hoehn & Yahr; NMS‐Quest, Non‐Motor Symptoms Assessed by Non‐Motor Symptoms Questionnaire; MOCA, Montreal Cognitive Assessment; DSFS, Drooling Severity and Frequency Scale; mL, Mililitro;, mm, Milímetro; mg, Miligramas; cc, Centímetro cúbico; SSR, Sympathetic Skin Responses; VFD, Videofluoroscopia da Deglutiçao; GUSS, Gugging Swallowing Screening; DOSS, Dysphagia Outcome and Severity Scale; IDDSI, International Dysphagia Diet Standardization Initiative; YPRSSRS, Yale Pharyngeal Residue Severity Rating Scale.

A avaliação metodológica dos estudos foi feita por meio do relatório Strobe, por avaliação individual de duas avaliadoras cegadas e independentes, e atenderam à proposta desta revisão 21 estudos selecionados para essa revisão sistemática, 5 deles com pontuação alta,21–25 e um em destaque quanto aos seus resultados e análise estatística apresentadas.25

Ao se verificarem os riscos de vieses dentro dos estudos, alguns estudos expuseram suas limitações e encontrou‐se em Warnecke et al.26 que, para evitar viés de aferição, os exames de VED feitos no estudo foram avaliados por dois juízes independentes e aleatoriamente, ou seja, fora da ordem em que os exames foram feitos. Alvarenga et al.23 referiram como uma das limitações do estudo um provável viés de amostra, pois os pacientes que aceitaram provavelmente o fizeram em virtude de apresentar sintomas deglutitórios. Braun et al.24 comentaram sobre um possível viés de seleção ao pesquisar pacientes em unidade de terapia intensiva, demonstraram que a amostra do estudo estava mais severamente acometida. Suntrup‐Krueger et al.25 apontaram limitações sobre possíveis resultados enviesados do estudo pelo fato de em unidade de terapia intensiva haver um alto conhecimento de disfagia pós‐extubação. Nienstedt et al.27 e Pflug et al.28 expuseram que minimizaram o viés de seleção e Warnecke et al.29 comentaram um possível viés de seleção com base nos critérios de inclusão e exclusão do estudo. Shapira‐Galitz et al.30 aventaram uma possibilidade de viés de avaliação no momento em que os pesquisadores precisaram ler o questionário, por telefone, para os pacientes. D’Ottaviano et al.,31 Leder et al.,22 Mandysova et al.,21 Marian et al.,32 Gozzer et al.,33 Imaizumi et al.,34 Schroder et al.,35 Pilz et al.,36 Somasundaram et al.,37 Souza et al.,38 Souza et al.,39 Umay et al.40 e Farnetti et al.41 não descreveram a verificação de vieses.

O número de pacientes avaliados nos estudos selecionados variou de um a 961, todos adultos e ou idosos, entre homens e mulheres, e 6 dos estudos fizeram avaliação em um grupo controle comparativamente com pareamento de idade.25,27,28,30,36,40

Entre os protocolos nos 21 estudos, 7 dos artigos usaram protocolos das instituições onde as pesquisas foram feitas ou mesmo protocolos apenas detalhados nos artigos; 2 usaram o protocolo de Dzeiwas et al.;42 2 estudos usaram protocolo de Langmore;1 2 usaram protocolo de Langmore;43 4 usaram o protocolo de Langmore,2 um artigo fez as avaliações de VED com protocolo de Warnecke et al.;9 um estudo avaliou por meio do Brief Bedside Dysphagia Screening Test;21 um usou o FEES levedopa‐test;26 um fez avaliações sem uso de alimentos por meio do protocolo de Hyodo et al.44 Entretanto, ainda que os estudos tenham citado o uso do mesmo protocolo para realização da VED, na descrição dos protocolos observamos diferenças nas consistências escolhidas, nos alimentos e nos volumes, não caracterizando o mesmo protocolo. A forma de captação das imagens da VED não foi discutida nos artigos, por isso não discutida nesta revisão sistemática.

No detalhamento dos protocolos, apenas 3 dos estudos citaram a International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI)45 como base para padronizar as consistências alimentares ofertadas durante a VED dos estudos. Nesses foram ofertadas consistências pastosa e líquida espessada e um dos estudos incluiu a avaliação de líquido, além das demais consistências citadas. Três dos artigos apresentaram melhor e mais precisos detalhamentos dos protocolos usados para a realização da VED, Warnecke et al.,26 Shapira‐Galitz et al.30 e Souza et al.,38 especificaram as consistências testadas, declararam os alimentos que foram usados para cada consistência, a quantidade ofertada em cada momento e quantas vezes foi ofertada cada consistência. Dos 21 estudos, 11 citaram haver usado corante alimentício para contrastar a cor dos alimentos em relação às estruturas, de cor azul ou verde e possíveis secreções presentes durante o exame.

Entre os desfechos avaliados pelos estudos Alvarenga et al.23 Gozzer et al.,33 Souza et al.38 Souza et al.39 foram descritos como: escape oral posterior, resíduos faríngeos, penetração laríngea, aspiração laringotraqueal e sensibilidade laríngea. O estudo feito por Souza et al.39 avaliou principalmente resíduos, todos eles de acordo com cada consistência testada. Os estudos de Warnecke et al.9 Warnecke et al.26 Marian et al.32 e Braun et al.24 fizeram uso da escala de severidade para disfagia em seus desfechos, a Fiberoptic Endoscopic Dysphagia Severity Score (FEDSS).9 Quanto à autonomia e capacidade de ingesta por via oral com base na escala Functional Oral Intake Scale (FOIS), foram avaliadas como desfechos pelos estudos de Leder et al.,22 Farnetti et al.,41 Imaizumi et al.34 e por Shapira‐Galitz et al.30 No estudo de Imaizumi et al.34 a Classificação Internacional de Funcionalidade também foi usada para a avaliação. Os desfechos detalhados em cada estudo separadamente estão na tabela 4.

Tabela 4.

Prevalência e desfechos de deglutição avaliados e demonstrados pelos estudos selecionados

Autoria do estudo, data de publicação  Desfechos da deglutiçãoNúmero absoluto de pacientes que apresentaram o desfecho/total de pacientes (doença de afetação)
Warnecke et al., 20099FEDSSN de pacientes que apresentaram cada escore
173
225
320
415
512
68
Predição da FEDSS para escala modificada do ranking       
Independência (mRS 0–2)76 (49,7%)
Dependência (mRS 3–6)77 (50,3%)
Warnecke et al., 201026Severidade da disfagia       
Achados não relevantes3⧸18 (PSP)2⧸15 (DP)
Disfagia leve7⧸18 (PSP)5⧸15 (DP)
Disfagia moderada5⧸18 (PSP)3⧸15 (DP)
Disfagia severa3⧸18 (PSP)5⧸15 (DP)
[1,0]Mandysova et al., 201121Alterada VED × Alterada BBDS31 (87) × 66 (87); S=87,1%; E=30,4%
Alterada VED × Alterada BBDS pacientes neurológicos21 (72) × 57 (72); S=95,2%; E=27,5%
D’Ottaviano et al.201331Fases da deglutição alteradas       
Preparatória oral7/11 (ELA)
Trânsito oral e faríngeo11/11 (ELA)
Fase faríngea11/11 (ELA)
Penetração laríngea ou aspiração traqueal10/11 (ELA)
Pilz et al., 201436Aspiração de líquido fino17/45 (DM1)
Aspiração de líquido grosso02/45 (DM1)
Diferença média entre DM1 × controles       
Líquido fino0,56 (0,17, 0,95)
Líquido grosso1,27 (0,90, 1,64)
Sólido1,63 (0,46, 5,87)
A maior diferença entre os grupos é em relação a um maior pedaço de sólido em comparação ao líquido.       
Somasundaram et al., 201437Desfechos de avaliação clínica e VED, n (%)Disfagia (n=41)Sem disfagia (n=26)
Disartria9 (22)10 (39)
Disfonia4 (10)7 (27)
Reflexo GAG alterado13 (32)2 (8)
Tosse voluntária alterada26 (63)8 (31)
Tosse após deglutição25 (61)5 (19)
Alteração vocal após deglutição1 (3)1 (4)
Leder et al., 201622Status de ingesta oral dos pacientes       
Homens       
Via oral392⧸961
Nada por via oral132⧸961
Mulheres       
Via oral329⧸961
Nada por via oral105⧸961
Marian et al., 201732Escala de severidade da disfagia (FEDSS)       
Grade 1 normal0/50 (AVC)
Grade 20/50 (AVC)
Grade 324/50 (AVC)
Grade 46/50 (AVC)
Grade 518/50 (AVC)
Grade 6 grave0/50 (AVC)
Alvarenga et al., 201723Estase de saliva94 (não) 6 (sim)
Resíduo faríngeo61 (não) 39 (sim)
Penetração laríngea91 (não) 9 (sim)
Aspiração98 (não) 2 (sim)
Sensibilidade laríngea8 (não) 92 (sim)
Nienstedt et al., 201727Escore DSFS  Pacientes DP (119)  PAS 1–2 (80)  PAS 7–8 (28)  Pacientes DP (119)Controles (32)
2 (somente lábios úmidos)  59 (50%)  46 (58%)  11 (39%)  88 (74%)28 (88%)
18 (15%)  14 (18%)  4 (14%)  25 (21%)3 (9%)
20 (17%)  11 (14%)  5 (18%)  3 (3%)0 (0%)
10 (8%)  5 (6%)  3 (11%)  3 (3%)1 (3%)
8 (7%)  4 (5%)  2 (7%)         
1 (1%)  0 (0%)  1 (4%)         
9 Sialorreia (molhando roupas, mãos objetos, constantemente)  3 (3%)  0 (0%)  2 (7%)         
Pflug et al., 201828Pacientes com Doença de Parkinson (119)       
Presença de disfagia, n (%)113 (95)
Penetração laríngea ou aspiração, n (%)66 (55)
Aspiração isolada, n (%)30 (25)
Consistência com maior percentagem de aspiraçãoLíquida (água)
PAS dos pacientes que aspiraram água, n (%)7–8, 28 (23,5)
PAS pacientes que aspiraram pão com manteiga, no7–8, 5 dos 28 anteriores
PAS 2–6, n (%)37 (31%)
Resíduos no geral, mais comumente com pão, n (%)111 (93%)
Build‐up” com pão60 (50%)
Build‐up” considerado severo23 (19%)
Escape prematuro (escore>1) para água, n (%)11 (8)
Escape prematuro (escore>1) para biscoito, n (%)21 (18)
Escape prematuro (escore>1) para pão, n (%)4 (3)
Umay et al., 201840Desfechos em EAT‐10 e VEDEAT‐10VED
Grupo 1 (n=24) sem disfagia9 (37,5%)0
Grupo 2 (n=12) com disfagia10 (83,3%)11 (91,7%)
Grupo 3 (n=25) controles saudáveis2 (8%)0
Braun et al., 201924FEDSS (2–6) determinando disfagia110 (72,4%)
FOIS (modificação de dieta)105 (69,1%)
        48 (31,6%) com restrição via oral
        57 (37,5%) diminuição restrições
        76,6% nada por via oral (não alteraram desfecho inicial pré e pós‐FEES)
Farnetti et al., 201941Tempo – Consistência – escala FOIS:       
Tempo total – pastoso‐1,32
Tempo em seg – pastoso1,12
Tempo total – regular (sólido)‐1,92
Tempo seg – regular‐2,43
Tempo total – líquido‐0,43
Tempo seg – líquido‐0,90
Tempo‐Consistência‐escala DOSS:       
Tempo total – pastoso‐0,29
Tempo em seg – pastoso0,02
Tempo total – regular (sólido)‐1,33
Tempo seg – regular‐0,93
Tempo total – líquido‐0,48
Tempo seg – líquido‐0,63
Imaizumi et al., 201934Desfechos avaliados:Alteração de deglutição não detectável (n=64)Alteração de deglutição detectável (n=42)
VED escore25
Aspiração laringotraqueal (número pacientes)717
Penetração‐aspiração laríngea escore médio12
Habilidade de comer via oral (Classificação internacional de Funcionalidade) (número pacientes) nível 2       
Suntrup‐Krueger et al., 201925        Extubação bem sucedida (101)Reintubação (32)
3‐Ounce teste com água16,6±15,518,1±43,2
Tempo após a extubação, horas12 (17,6)13 (68,4)
Fracasso no teste, n (%)       
Avaliação de secreções, n (%)70 (82,4)6 (23,1)
Normal7 (8,2)1 (3,8)
Valécula7 (8,2)7 (26,9)
Vestíbulo laríngeo, temporariamente1 (1,2)12 (46,2)
Vestíbulo laríngeo, permanentemente0,3±0,72,0±1,2
Escala de Secreção de Murray       
Frequência de deglutições espontâneas, n (%)       
0 min0 (0,0)8 (30,8)
1–3 min32 (37,6)15 (57,7)
>3 min53 (62,4)3 (11,5)
Sensibilidade faríngea, n (%)       
Intacta40 (47,1)1 (3,8)
Reduzida15 (17,6)12 (46,2)
Ausente4 (4,7)7 (26,9)
Não especificada26 (30,6)6 (23,1)
Consistência pastosa, No expostos (%)73 (85,9)7 (26,9)
Penetração13 (15,3)3 (11,5)
Aspiração4 (4,7)3 (11,5)
Líquido, No expostos (%)77 (90,6)19 (73,1)
Penetração37 (43,5)18 (69,2)
Aspiração25 (29,4)15 (57,7)
Sólido macio, No expostos (%)33 (38,8)0 (0,0)
Penetração1 (1,2)
Aspiração0 (0,0)
Escape posterior       
Sem escape21 (24,7)0 (0,0)
Em valéculas21 (24,7)2 (7,7)
Em seios piriformes14 (16,5)4 (15,4)
Em vestíbulo laríngeo17 (20,0)17 (65,4)
Não especificado12 (14,1)3 (11,5)
Schroder et al., 201935Discretos resíduos faríngeos, n (%)10 (50%)
Local desses resíduos, valéculas10 (100%)
Local desses resíduos, seios piriformes3 (30%)
Escape prematuro0 (0%)
Eventos de penetração⧸aspiração0 (0%)
Concentração da substância P na saliva       
Nos pacientes com disfagia faríngea9.644 pg⧸mL
Nos pacientes controles17.591 pg⧸mL
Shapira‐Galitz et al.,201930Desfechos nos pacientes com diagnósticos neurológicos:54 (39,7%)
EAT‐10 validação hebraico15,87±8,98
Escala penetração‐aspiração4,43±3,04
VED escore2,56±2,0
FOIS – escala de quantidade de comida ingerida pela boca5,85±1,42
Souza et al., 2019a38        Primeira VEDÚltima VED
        5 mL  10 mL  5 mL  10 mL 
Pastoso       
Escape oral posteriorNT 
Resíduos faríngeos em valéculasNT 
Resíduos faríngeos em seios piriformes  NT 
Penetração laríngeaNT 
Aspiração laringotraquealNT 
Líquida espessadaNT 
Escape oral posteriorNT 
Resíduos faríngeos em valéculasNT 
Resíduos faríngeos em seios piriformesNT 
Penetração laríngeaNT 
Aspiração laringotraqueal00    NT 
Líquida       
Escape oral posteriorNT 
Resíduos faríngeos em valéculasNT 
Resíduos faríngeos em seios piriformesNT 
Penetração laríngeaNT 
Aspiração laringotraqueal 
Souza et al., 2019b39Frequência total de resíduos em consistências pastosa e líquidaPresençaAusência
Pastosa (n=30)19 (63,33%)11 (36,67%)
Líquida espessada (n=27)16 (59,26%)11 (40,74%)
Resíduos em valéculas consistência pastosaEscala Yale (0–2)Escala Yale (3–4)
GI9 (90%)1 (10%)
GII9 (90%)1 (10%)
GIII9 (90%)1 (10%)
Resíduos em seios piriformes consistência       
Pastosa       
GI10 (100%)0 (0%)
GII9 (90%)1 (10%)
GIII10 (100%)0 (0%)
Resíduos em valéculas consistência líquida espessada       
GI9 (100%)0 (0%)
GII8 (89%)1 (11%)
GIII9 (100%)0 (0%)
Resíduos em seios piriformes consistência líquida espessada       
GI9 (100%)0 (0%)
GII8 (89%)1 (11%)
GIII9 (100%)0 (0%)
Gozzer et al., 202033Desfechos avaliados:Líquido  Líquido espessado  Pastoso
Escape oral posterior10 (55%)  10 (52,6%)  10 (50%)
Resíduo faríngeo4 (22,2%)  8 (42,1%)  8 (40%)
Penetração laríngea7 (38,8%)  5 (26,3%)  6 (30%)
Aspiração laringotraqueal3 (16,6%)  1 (5,2%)  1 (5%)

BBDS, Brief Bedside Dysphagia Screening: escala breve de triagem de disfagia no leito; S, Sensibilidade; E, Especificidade; FEEDS, Functional Evaluation of Eating Difficulties Scale; PSP, Paralisia supranuclear progressiva; DP, Doença de Parkinson; VED, Vídeo endoscopia da deglutição; ELA, Esclerose lateral amiotrófica; DM 1, Distrofia muscular do tipo 1; PAS, Escala de penetração‐aspiração; EAT‐10, Eating Assessment Tool; FOIS, Functional Oral Intake Scale; NT, Não Testado.

Discussão

O objetivo dessa revisão sistemática, de identificar protocolo padronizado e validado para avaliação endoscópica da deglutição em pacientes com doença neurológica de base, não foi contemplado. Todas as pesquisas avaliadas e selecionadas para fazer parte deste estudo trouxeram protocolos descritos e detalhados, porém nenhum validado. Mandysova et al.21 desenvolveram um teste de triagem de disfagia para aplicação à beira do leito e o validaram com base na VED, porém não é um protocolo de VED validado para a população neurológica. Dziewas et al.42 foi citado em alguns dos artigos como protocolo validado de VED, porém se trata do desenvolvimento e da validação de um novo escore de avaliação da gravidade de disfagia, não corresponde a um protocolo de VED validado para população neurológica. Já o Hyodo Score44 foi desenvolvido e validado para identificar a presença e grau da disfagia, de forma indireta, ou seja, sem o uso de líquidos e de alimentos, apenas com base no manejo da secreção e sensibilidade intraoral, em pacientes neurológicos, consequentemente não caracteriza um protocolo de VED, mas um escore de avaliação. Quanto a todos os estudos que citaram protocolo de Langmore, em diferentes anos de publicação (1988, 1998, 2001) e atualizações, esses são considerados guidelines, conforme a própria autora afirma em um artigo recente de 2017,3 necessitam de validação para diferentes populações.

Quanto aos protocolos apresentados pelos estudos selecionados, 7 entre 21 estudos usaram as consistências pastosa, líquida, sólido macio, 6 das pesquisas usaram pastoso, líquido e sólido, os demais estudos usaram consistências diversas, como exemplo de líquido e líquido espessado apenas. Considerando a existência da padronização das consistências com base no IDDSI, uma iniciativa internacional de padronização de dietas45 desde 2015 e atualizado em 2019, apenas Souza et al.,38 Souza et al.39 e Gozzer et al.33 usaram a validação internacional. O IDDSI favorece o uso da mesma nomenclatura mundialmente, facilita a padronização e a validação de protocolos de avaliação como da VED para populações com transtornos neurológicos, por exemplo. Contudo, 13 dos 21 estudos foram publicados após 2015, ano de criação e publicação do IDDSI, e não usaram a padronização internacional, o que dificulta a validação de um protocolo.

Os volumes apresentados nos protocolos dos estudos foram amplamente variados, desde estudos que testaram todas as consistências em 3, 5 e 10mL, outros testaram apenas 10mL três vezes, outros identificaram volumes como tamanho da colher ofertada, a colher de chá foi a especificada, até estudos que não especificaram volumes nem número de ofertas ou mesmo utensílios usados.

Alguns dos utensílios usados por alguns estudos foram canudo, copo, porém sem especificar tamanho ou mesmo diâmetro de cada utensílio, o que dificulta a compreensão da quantidade ofertada ao participante do estudo. Logo, o uso de colheres, canudos ou copos sem especificar tamanho e quantidade não pode ser caracterizado como descrição de volumes, pois existem diferentes diâmetros e tamanhos de cada um desses utensílios. Adicionalmente, estudos que citaram o mesmo protocolo, na descrição do artigo usaram consistências e volumes diferentes, consequentemente não caracterizaram o mesmo protocolo.

Por fim, a presença de fonoaudiólogo para a oferta do alimento e orientar a deglutição dos pacientes durante a VED ao lado do médico que faz a endoscopia foi citada em 11 dos 21 estudos selecionados. A avaliação da deglutição e de suas possíveis alterações através da VED é de responsabilidade médica exclusiva no Brasil, a atuação do fonoaudiólogo é de acompanhar a avaliação e verificar as respostas do paciente frente às manobras corporais para a alimentação. O trabalho em equipe é padrão‐ouro para um diagnóstico preciso e determinação de plano terapêutico adequado àquele paciente.

Quanto à qualidade dos estudos mesmo em se considerando um ponto de corte alto, a maioria dos estudos obteve avaliação como bons ou satisfatórios, o que dificulta a consideração de qualquer um desses protocolos para padronização e ou validação para VED na população neurológica. Entretanto, três desses estudos foram os que detalharam melhor seus procedimentos e protocolo de avaliação de VED26,30,38 em que três estudos trouxeram todos os itens minuciosamente detalhados desde as consistências testadas, um deles usou o IDDSI, os volumes ofertados em unidade de “mL” ou “cc”, citou o uso do corante alimentício para favorecer contraste em relação às estruturas e secreções do organismo, alimentos e líquidos ofertados de acordo com cada consistência, quantas vezes cada uma foi ofertada e quais utensílios foram usados para oferta de cada uma das consistências. A forma de captura das imagens da VED não foi discutida nos artigos, por isso não foi ressaltada nesta revisão sistemática.

Contudo, nenhum desses protocolos foi validado para população neurológica. A não existência de protocolo validado dificulta a padronização da avaliação e altera a abordagem terapêutica amplamente, visto que toda a reabilitação é baseada em uma avaliação detalhada, precisa e confiável. O diagnóstico adequado e correto é a base para qualquer reabilitação e gerenciamento das disfagias em pacientes adultos com doença neurológica.

A importância da existência de protocolo padronizado e validado para populações neurológicas é evidente, inclusive para populações específicas, visto que cada doença neurológica tem suas particularidades e fisiopatologias diferentes, assim como a apresentação da disfagia. As características da disfagia variam amplamente de acordo com o diagnóstico neurológico, a literatura traz detalhadamente essas diferenças, quanto à disfagia em doença de Parkinson,46 disfagia na paralisia supranuclear progressiva (PSP),47 disfagia na esclerose lateral amiotrófica (ELA),48 assim como a disfagia no traumatismo cranioencefálico (TCE),49 entre outras.

Algumas das limitações enfrentadas nesta revisão sistemática foram o possível viés de avaliação da qualidade dos estudos pelo fato de uma das avaliadoras cegadas ser a mesma a fazer as médias dos itens e da pontuação final e o não uso do terceiro avaliador nesta fase do estudo. Além de existir possível viés de seleção dos estudos, pois delimitamos pesquisas mais recentes, dos últimos 11 anos, talvez tenhamos deixado de fora pesquisas historicamente importante para esse tema, embora citadas na introdução e discussão.

A falta de um protocolo padronizado e validado para a população adulta com doenças neurológicas limita significativamente uma avaliação detalhada, precisa e focada nas possíveis dificuldades deglutitórias enfrentadas por esses pacientes. O diagnóstico clínico da disfagia pode estar sendo subestimado ou superestimado de acordo com o protocolo usado e os desfechos avaliados. Esta revisão sistemática, primeira na área, ressalta a necessidade da validação de protocolos com foco em adultos com doenças neurológicas de base considerando as características das disfagias e sua fisiopatologia. O diagnóstico adequado, confiável e preciso é a base para o gerenciamento da deglutição dessas populações.

Conclusão

A reprodutibilidade fidedigna dos protocolos é viável apenas em três dos artigos, mesmo que apresentem protocolos diferentes, porém nenhum padronizado ou validado para a população adulta com transtornos neurológicos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior ‐ Brasil (CAPES) ‐ Código de Financiamento 001.

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Como citar este artigo: Prikladnicki A, Santana MG, Cardoso MC. Protocols and assessment procedures in fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing: an updated systematic review. Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88:445–70.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

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