Sabe‐se que a cavidade nasal desempenha um papel importante na fisiologia respiratória,1,2 exerce uma influência fundamental no crescimento facial e no desenvolvimento da oclusão.3,4 Considerando a forte relação que existe entre a cavidade nasal e a maxila, e como o osso maxilar forma cerca de 50% da estrutura anatômica da cavidade nasal,5,6 alterações na maxila também podem ser a causa de obstruções nasais, as deficiências transversais, que incluem a hipoplasia maxilar, são as mais frequentemente observadas.2,7

Portanto, a ocorrência de hipoplasia maxilar juntamente com problemas respiratórios, principalmente obstrução nasal, tem atraído a atenção de vários pesquisadores para a possibilidade de esses eventos terem uma relação íntima e mútua.8–10 A expansão rápida da maxila (ERM), além de corrigir a oclusão, pode ter uma influência na atividade nasal respiratória,1,2,7,11 bem como promover mudanças positivas na postura cervical e posição da cabeça como resultado da menor resistência das vias aéreas.12,13

Desde a primeira evidência dos efeitos da ERM sobre a cavidade nasal,8,9 vários estudos foram feitos com foco nos efeitos esqueléticos.5,7,11,14–32 O primeiro estudo específico sobre a repercussão de ERM sobre os tecidos moles da cavidade nasal foi feito apenas em 1999.33 Desde então, poucos estudos avaliaram as modificações dos tecidos moles faciais que tendem a se esticar, acompanhar as alterações no tecido duro devido à expansão óssea.9,23,33–35 O tecido mole, além do impacto estético que pode ter na face,36 pode ter também um papel primordial na manutenção e estabilidade da função respiratória e da oclusão após a ERM. Isso acontece porque, mesmo após três a quatro meses de tratamento com um aparelho odontológico, ainda poderia haver uma falta de adaptação do tecido mole, inclusive o das bochechas, o que poderia se tornar um fator de recidiva.9,23,33 Além disso, também poderia haver perdas na estabilidade oclusal e na eficiência respiratória devido à resistência dos tecidos moles e suturas maxilares ao redor do nariz. Por isso, é essencial que o profissional considere as possíveis consequências sobre os tecidos moles como resultado desse tipo de tratamento.9,23,36A maioria dos estudos existentes na literatura aborda as alterações dos tecidos esqueléticos e tegumentares através de exames bidimensionais;5,6,11,14–18,20,21,29,30,32,33 entretanto, os avanços tecnológicos em imagens digitais tornaram possível fazer essas avaliações em 3D. A tomografia computadorizada é um método confiável para reproduzir e mensurar a espessura dos tecidos faciais tegumentares e esqueléticos37,38 e fornece dados altamente precisos e detalhados, produz imagens anatômicas de tamanho real (1:1). A maioria dos estudos que usam exames tridimensionais,7,19,22–28,30,31,35,36,39,40 no entanto, não explorara o estudo da cavidade nasal em três dimensões, em vez disso coloca maior ênfase nas alterações de largura.19–26,28,30,39

Devido à literatura conflitante e à falta de informação sobre as alterações esqueléticas tridimensionais, e principalmente devido à ausência de uma literatura mais abrangente em termos de alterações de tecidos moles nasais, o objetivo do presente estudo foi avaliar, por meio de uma metodologia simples, confiável e reprodutível, os efeitos da ERM sobre as estruturas esqueléticas e de tecidos moles do nariz, em três dimensões, em pacientes respiradores orais, com auxílio de tomografia computadorizada.

A amostra foi constituída por 55 indivíduos respiradores orais que apresentavam constrição maxilar, com indicação de tratamento com ERM. Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo experimental (GE) (39 pacientes – 23 do sexo masculino e 16 do feminino, com média de 9,7 anos, desvio padrão de 2,28, variação de 6,5‐14,7 anos) e Grupo Controle (GC) (16 pacientes – nove do sexo masculino e sete do feminino, com média de 8,8 anos, desvio padrão de 2,17, variação de cinco a 13,7 anos). Todos os pacientes foram avaliados por uma equipe multidisciplinar e os diagnósticos foram feitos por meio de questionário padronizado e avaliação otorrinolaringológica e ortodôntica. Pacientes sindrômicos ou com anormalidades craniofaciais, tais como síndromes de Pierre Robin e Treacher Collins, entre outras, e pacientes com alterações dentárias ou periodontais foram excluídos. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Institucional.

Os pacientes do GE foram tratados com o aparelho expansor maxilar Hyrax com ativações iniciais de seis quartos e ativações diárias de dois quartos até que a expansão necessária fosse obtida para cada paciente, ou seja, até que a base óssea vestibular superior ficasse compatível com a borda WALA inferior. Uma vez que as ativações estivessem concluídas, os aparelhos foram mantidos em posição por três meses, para permitir que novo osso se formasse na região da sutura palatina mediana. Os exames de CT foram feitos em dois momentos: (T1) pré‐ERM e (T2) três meses após a última ativação do aparelho.

Os pacientes do GC foram submetidos aos mesmos exames de TC (em T1 e T2) em períodos similares aos do GE (três meses entre eles). Todos os pacientes do GC foram devidamente tratados com os mesmos procedimentos empregados no GE ao final da pesquisa. Todas as tomografias foram feitas no mesmo local e com o mesmo equipamento, como se segue: Multislice (Philips Brilliance, escâner de TC com 64 canais). Para esses exames, usaram‐se FOV de 20cm e Voxel de 0,25mm. Todos os pacientes estavam sob tratamento médico, todos os exames de TC faziam parte do processo de diagnóstico e por prescrição médica, respeitou‐se o princípio ALARA de acordo com o tamanho do crânio de cada paciente.

As estruturas esqueléticas e tegumentares do nariz foram devidamente manipuladas e mensuradas nas três dimensões com base em pontos anatômicos definidos na literatura global36,40–42 (tabela 1 e tabela 2), com o auxílio do software OsiriX MD (aprovado pela FDA, versão 1.4.2, Pixmeo, Genebra, Suíça), o qual, por meio de ferramentas específicas, permitiu a aquisição de cortes multiplanares (sagital, axial e coronal) de imagens de TC por meio quais os dados foram coletados. A fim de assegurar a correta localização dos pontos anatômicos,41,42 boa reprodutibilidade e medidas confiáveis, antes das mensurações, foi realizado o reposicionamento de cabeça para todas as imagens de TC seguindo‐se a metodologia recomendada por Cevidanes et al. 43 (fig. 1A‐C).

Figura 1.

Reposicionamento final da cabeça com os cortes sagital (A), axial (B) e coronal (C) devidamente orientados em relação ao plano de Frankfurt e ao plano sagital mediano.

(0,77MB).

As estruturas esqueléticas foram medidas nas imagens sagital e coronal dos cortes multiplanares. Na imagem sagital (fig. 2A), a altura nasal é medida através da medição da distância linear (mm) entre os pontos N e ANS e o comprimento total do nariz através da distância, em milímetros, entre os pontos ANS e PNS. Quanto à imagem coronal, mede‐se a altura da abertura piriforme, obtida através da distância linear (mm) entre as tangentes superior e inferior dessa estrutura acima do plano médio sagital (fig. 2B) e a largura nasal através da distância (mm) entre os pontos mais externos das paredes laterais do terço inferior da abertura piriforme (fig. 2C).

Figura 2.

(A) Medida da altura nasal (N‐ANS) e comprimento total (ANS‐PNS) no corte sagital. (B) Medida da altura da abertura piriforme no corte coronal. (C) Medida da largura da abertura piriforme no corte coronal.

(0,16MB).

As medidas dos tecidos moles foram obtidas nas imagens sagitais e axiais dos cortes multiplanares. A altura foi obtida na imagem sagital através da distância linear (mm) entre os pontos N’ e Sn (fig. 3A) e o comprimento, também na imagem sagital, através da distância linear (mm) entre os pontos Prn e Sn (fig. 3A). A largura do tecido mole nasal foi obtida a partir da imagem axial através da distância linear (mm) entre os pontos Alr e AlL (largura alar) e entre os pontos Acr e AcL (largurada inserção do tecido mole) (fig. 3B e fig. 3C). A figura 4 mostra os mesmos pontos referentes à reconstrução em 3D.

Figura 3.

(A) Medida da altura do tecido mole nasal (N’‐Sn) e comprimento do tecido mole nasal (Prn‐Sn) no corte sagital. (B) Medida da largura alar (Alr ‐ All) no corte axial. (C) Medida da largura da inserção tegumentar (Acr ‐ Acl) no corte axial.

(0,1MB).

Figura 4.

Pontos na reconstrução de tecidos moles em 3D.

(0,18MB).

Todas as imagens de TC foram medidas duas vezes pelo mesmo examinador em um intervalo de 30 dias. Os exames de TC foram numerados de modo que o examinador não sabia se media imagens da fase pré ou pós‐ERM. Após as medidas terem sido obtidas, as TCs foram dispostas em (T1) pré e (T2) pós‐ERM. O mesmo procedimento foi usado para as tomografias computadorizadas do GC.

A avaliação dos resultados das estruturas esqueléticas e tegumentares em ambos os grupos foi feita com os valores das medidas de T1 e T2; os resultados para as alterações esqueléticas estão apresentados na tabela 3 e os resultados para as variáveis tegumentares estão mostrados na tabela 4.

Para as variáveis esqueléticas, no GE, observou‐se aumento significativo (p<0,05) em todas as estruturas. O maior aumento foi encontrado na largura da abertura piriforme (+ 9,15%), seguido pela altura da abertura piriforme (+4,00%), altura nasal (+3,37%) e o comprimento total do nariz (+ 1,12%). Entre os pacientes do GC, não foram observadas alterações significativas. Ao comparar‐se o GE com o GC, a diferença mais significativa foi encontrada na largura da abertura piriforme pós‐ERM (p=0,001). As alterações no comprimento total do nariz não foram significativas na comparação entre os grupos.

Com relação às variáveis de tecidos moles, verificou‐se também, no GE, um aumento significativo (p<0,05) em todas as estruturas analisadas entre os pontos no tempo T1 e T2. Em termos percentuais, o aumento foi de+4,39% na largura da inserção tegumentar,+3,46% na largura alar,+3,73% na altura do tecido mole nasal e +4,28% no comprimento do tecido mole nasal. Não foram observadas alterações significativas entre os pacientes do GC. Quando comparado o GE com o GC, a maior diferença foi encontrada na largura da inserção dos tecidos moles (p=0,002) e o comprimento do tecido mole nasal não apresentou alterações significativas.

A análise das razões entre as medidas de tecido esquelético e tegumentares, no GE, mostrou que as alterações ocorrem em uma proporção próxima de 1:1. A média das alterações das quatro variáveis tegumentares foi dividida pela média das alterações nas quatro medidas esqueléticas. O resultado permite afirmar que, para cada milímetro de aumento nas variáveis esqueléticas, as variáveis tegumentares aumentam 0,95mm. Em termos percentuais, para cada aumento de unidade percentual na medida esquelética as medidas tegumentares aumentam 0,9%.

Desde que a ERM foi introduzida em 1860 e se tornou bem estabelecida entre o fim da década de 18608 e o começo da década de 1870,9 os ortodontistas têm avaliado extensivamente esse procedimento em relação às alterações dentoesqueléticas e as repercussões na cavidade nasal. A estreita relação entre a maxila e a cavidade nasal5,6 pode influenciar na fisiologia1,2 e no formato do nariz,10 aumentando as chances de indivíduos com hipoplasia maxilar adquirirem uma condição clínica respiratória bucal,10 o que pode ter consequências graves para o crescimento e desenvolvimento da face e da oclusão,2–4,7 além de problemas de natureza médica, e para o desenvolvimento corpóreo.3,12,13 Assim, vários pesquisadores têm procurado esclarecer os possíveis benefícios da ERM para a cavidade nasal e o aumento da capacidade nasal respiratória.1,2,7,11

Nos últimos anos, os tecidos moles do nariz têm sido citados por alguns pesquisadores como uma estrutura de extrema importância para manter a estabilidade dos resultados obtidos com a ERM,23,33 além do impacto estético que pode ocorrer após o procedimento.36 Mesmo assim, estudos sobre essas estruturas são escassos e o foco principal de quase todos os trabalhos citados na literatura são sobre as alterações esqueléticas.

A proposta em nosso estudo foi avaliar as repercussões de ERM sobre as estruturas esquelética e tegumentares do nariz em pacientes respiratórios orais com hipoplasia maxilar por meio da TC. A TC demonstrou ser um excelente recurso de diagnóstico, fornecendo ótimas condições para a localização dos pontos anatômicos de interesse, com um alto grau de confiabilidade, permitindo, também, mensurar os tecidos esqueléticos e tegumentares com extrema precisão.38

Os pacientes tratados com ERM apresentam deficiências transversais da maxila e, portanto, alterações transversais adicionais podem ser esperadas. Os resultados mostraram, no entanto, que após a ERM, ocorreram alterações nas três dimensões do nariz e não apenas na largura, que tem sido o foco principal da maioria dos estudos revisados.

Em relação às alterações esqueléticas, os nossos estudos encontraram alterações maiores na largura da abertura piriforme com um aumento médio significativo (p< 0,001) de 1,98 mm (+ 9,15%). Resultados similares foram obtidos por Hershey et al. (+ 2,12 mm),15 Sila Filho et al. (+ 2,07 mm),16 Chung & Font (+ 1,75 mm),5 Garret et al. (+ 1,89 mm),18 Iwasaki et al. (+ 2,09 mm),25 Bargazani et al. (1,4–2,7 mm),27 Hakan & Palomo (+ 1,5 mm),30 e Leri & Basciftci (+ 1,97 mm).32 Aumentos maiores na largura nasal, também significativos, foram observados por Wertz (+ 4 mm), 14 Basciftci & Karaman (+ 3,47 mm),18 Christie et al. (+ 2,73 mm),21 Görgülü et al. (+ 5,28 mm),22 Smith et al. (+ 3,15 mm)23 e Toku et al. (+ 2,54 mm). 31 Os estudos feitos por Cross & McDonald (+ 1,06 mm),17 Ballanti et al. (+ 1,22 mm),20 Ribeiro et al. (+ 1,28 mm),26 Kanomi et al. (+ 1,36 mm)28 e Çörekçi & Göyenç (+ 0,81 mm)29 mostraram também aumentos na largura nasal, porém apenas o estudo de Cross & McDonald17 mostrou qualquer significância estatística. As maiores diferenças observadas ocorreram em estudos que adotaram métodos que usaram o diagnóstico bidimensional.14,29 Dentre os métodos tridimensionais já usados, apenas o estudo de Görgülü et al.22 encontrou desvios maiores do que as médias dos outros estudos.

A análise das possíveis alterações na altura da cavidade nasal mostrou que no corte sagital (imagem sagital multiplanar) a altura nasal aumentou significativamente (p<0,001) em 1,51mm (+ 3,37%) e no corte frontal (imagem coronal multiplanar) a altura da abertura piriforme apresentou aumentos médios significativos (p<0,001) de 1,26mm (4%). Os únicos trabalhos que avaliaram alterações esqueléticas na altura da cavidade nasal pós‐ERM foram aqueles de Cross & McDonald (+ 1,26 mm)17 e Çörekçi & Göyenç (+ 1,35 mm).29 Ambos usaram métodos bidimensionais em forma frontal.

Também avaliamos o comprimento total do esqueleto nasal, notamos um aumento significativo (p<0,002) de 0,53mm (+1,12%). Nenhum dos estudos avaliados investigou alterações potenciais no comprimento esquelético da cavidade nasal.

Todos os estudos pesquisados na literatura fizeram avaliações em curto prazo (entre três e seis meses em média) e, assim como os resultados de nosso estudo, grande parte deles constatou não haver influência no crescimento em virtude do curto período de tempo entre as avaliações pré e pós‐ERM.7,10,11,14,20,30,32 Os resultados de Silva Filho et al.,16 Cross & McDonald17 e Kanomi et al.,28 porém, afirmam que, mesmo em curto prazo, o fator de crescimento poderia afetar as estruturas a serem medidas.

Ao se fazer um estudo em curto prazo, o objetivo foi analisar as alterações nasais reais especificamente das ações da ERM nas estruturas avaliadas, evitando que o fator de crescimento interferisse nos resultados se avaliados em longo prazo.

Alguns autores verificaram alterações esqueléticas por meio de exames otorrinolaringológicos,1,2,7,11 com o objetivo de avaliar os benefícios reais da ERM na fisiologia nasal, e verificaram que, em sua maioria, as alterações na largura da cavidade nasal contribuem significativamente para o aumento do fluxo e do volume das vias aéreas nasais em pacientes com hipoplasia maxilar submetidos ao tratamento com ERM.

Na avaliação das estruturas tegumentares do nariz, no GE, os maiores aumentos encontrados em nosso estudo ocorreram na largura da inserção tegumentar, com média de + 1,43mm (+ 4,39%) (p<0,001). A largura alar aumentou em uma escala ligeiramente inferior em 1,13mm (+ 3,46%), embora com a mesma significância estatística (p<0,001). Vários dos poucos estudos encontrados na literatura que tratam de alterações na largura dos tecidos moles do nariz, pós‐ERM, encontraram valores semelhantes aos do presente estudo, por exemplo, Berger et al. (+ 2mm),33 Johnson et al. (+ 1,5 mm)37 e Ylmaz et al. (+ 1,19 mm),40 e outros exibiram valores mais elevados, como os estudos de Kulbersh et al. (+ 3,2 mm)39 e Magnusson et al. (+ 2,88 mm)36 ou valores muito mais baixos, como no caso de Kim et al. (+ 0,96mm),35 apesar de todos terem demonstrado significância estatística.

Ao avaliar o comprimento do tecido mole nasal, observou‐se um aumento médio significativo (p<0,001) de 0,68mm (+ 4,28%) no GE, pós‐ERM. Os estudos de Karaman et al. (+ 2,53mm)34 e Magnusson et al. (+ 3,09 mm)36 exibiram aumentos maiores, enquanto Yilmaz et al. detectaram aumentos menores (+ 0,31 mm);40 entretanto, todos foram significativos, contrariaram os resultados de Kiliç et al.,6 cujo aumento de 0,23mm no comprimento do tecido mole foi considerado não significante (p>0,05).

No estudo das alterações em altura do tecido mole nasal pós‐ERM, encontramos no GE um aumento médio significativo (p<0,001) de 1,79mm (+ 3,73%). O único estudo que analisou a altura do tecido mole nasal foi o de Magnusson et al.,36 com uma média não significante (p>0,05) de + 0,18mm, porém esses autores analisaram as alterações ocorridas após a disjunção cirúrgica, e não ERM, como em nosso estudo.

O único estudo sobre alterações de tecidos moles que, como o presente estudo, analisou modificações do nariz em três dimensões foi o de Magnussen et al.,36 porém, como anteriormente citado, trata‐se de um trabalho baseado na expansão cirúrgica que torna nosso estudo o primeiro a usar essa abordagem com pacientes exclusivamente tratados com ERM ortopédica.

Tal como com os estudos que avaliaram alterações esqueléticas, todos os trabalhos sobre tecidos moles foram feitos em curto prazo,6,33,37,40 mostrando que todas as alterações ocorreram exclusivamente pelo efeito da ERM, sem a influência do fator de crescimento devido ao curto intervalo de tempo entre T1 e T2.

De acordo com Berger et al.33 e Kulbersh et al.,39 os tecidos moles tendem a acompanhar as alterações esqueléticas da ERM em uma proporção de 1:1 (100%). Esses valores aproximam‐se muito dos resultados do nosso estudo, que verificou que, para cada 1mm de aumento esquelético, ocorre 0,5mm de alteração dos tecidos moles (0,90%), contrariando, no entanto, os estudos de Karaman et al.,34 que afirmam que há apenas 18% de alterações nos tecidos moles quando comparados com as modificações esqueléticas.

Um fator essencial na avaliação de uma análise correta e confiável, é a confiabilidade das medições, isto é, a precisão dos pontos selecionados,41–43 e a análise do erro do método durante as medições. Nosso estudo demonstrou alta confiabilidade, com CCI valores superiores a 0,95, tanto para as avaliações intra‐examinador como interexaminador. Na maioria dos casos, os estudos citados na literatura não apresentaram o erro do método e vários não realizaram o cálculo amostral para validar o tamanho da amostra, o que pode levar a viésses na interpretação dos resultados.

Os resultados obtidos no GE deixaram claro que as alterações nasais pós‐ERM ocorrem nas três dimensões, tanto nos tecidos moles como nos tecidos esqueléticos, mas a comparação entre o GE e o GC mostrou que as mudanças de comprimento são aquelas que têm um impacto menos significante entre as estruturas avaliadas. Além disso, os resultados estatísticos obtidos no GC, quando comparados com os tempos T1 e T2, mostraram que não houve interferência do fator de crescimento entre os períodos de avaliação.

É necessário lembrar novamente que todos os pacientes que participaram deste estudo estavam sob tratamento médico em nível ambulatorial e todos os exames de TC e os intervalos entre eles foram feitos por necessidades médicas exclusivas, respeitando‐se o princípio ALARA para cada paciente. Além disso, é também necessário esclarecer que não foi realizada nenhuma conduta médica antes da ERM, isto é, os procedimentos médicos foram realizados apenas após a ERM. Portanto, nenhum desses pacientes da amostra foi submetido a qualquer procedimento médico/cirúrgico que pudesse alterar as características dos tecidos moles nasais nesse intervalo.

Também é importante esclarecer que, após o término do estudo, os pacientes do GC foram devidamente tratados com os mesmos procedimentos do GE, sem qualquer prejuízo para eles, devido ao pequeno período de três meses entre T1 e T2.

Nosso estudo usou um banco de dados já existente com as autorizações pertinentes e procurou seguir todas as etapas necessárias para garantir a máxima credibilidade aos resultados obtidos, desde o uso de uma metodologia simples, confiável e facilmente reprodutível, até a realização de todas as análises estatísticas para diminuir o risco de viés, aumentando assim a confiabilidade do estudo que foi devidamente aprovado pelo Clinical Trials (ID: CRB‐ORTO‐3). Esse tipo de estudo pode permitir, por meio da avaliação de tecidos moles, o planejamento adequado de procedimentos estéticos na ponta e na base do nariz e também colaborar para a realização de medidas objetivas em resultados cirúrgicos iniciais ou tardios.

• 1.

  Em curto prazo, a ERM alterou significamente os tecidos esqueléticos e tegumentares do nariz em todas as variáveis estudadas ao analisar as medidas pré e pós‐ERM.

• 2.

  Os tegumentares nasais acompanham as alterações esqueléticas em uma proporção próxima de 1:1 e para cada milímetro de aumento esquelético há um aumento do tecido mole de 0,95mm (0,90%).

• 3.

  Este tipo de estudo pode permitir, por meio da avaliação de tecidos moles, o planejamento adequado de procedimentos estéticos na ponta e na base do nariz e também colaborar para a realização de medidas objetivas em resultados cirúrgicos iniciais ou tardios.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.