Compartilhar
Informação da revista
Vol. 84. Núm. 2.Março - Abril 2018
Páginas 133-262
Compartilhar
Compartilhar
Baixar PDF
Mais opções do artigo
Visitas
2233
Vol. 84. Núm. 2.Março - Abril 2018
Páginas 133-262
Artigo original
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2017.05.040
Open Access
Role of preoperative air‐bone gap in tinnitus outcome after tympanoplasty for chronic otitis media with tinnitus
Papel do gap aéreo‐ósseo pré‐operatório no desfecho do zumbido após timpanoplastia para otite média crônica com zumbido
Visitas
2233
Hong Chan Kim, Chul Ho Jang
Autor para correspondência
chulsavio@hanmail.net

Autor para correspondência.
, Young Yoon Kim, Jong Yuap Seong, Sung Hoon Kang, Yong Beom Cho
Chonnam National University Medical School, Department of Otolaryngology, Gwangju, Coreia do Sul
Este item recebeu
2233
Visitas

Under a Creative Commons license
Informação do artigo
Resume
Texto Completo
Bibliografia
Baixar PDF
Estatísticas
Figuras (2)
Tabelas (6)
Tabela 1. Dados demográficos dos pacientes
Tabela 2. Tipo e localização da perfuração nos pacientes
Tabela 3. Relação entre as alterações pós‐operatórias no zumbido e o estado pré‐operatório de CO
Tabela 4. Relação entre alterações pós‐operatórias no zumbido e o estado pré‐operatório de GAO
Tabela 5. Alterações pós‐operatórias e pós‐operatórias em CA, CO (n=55)
Tabela 6. Relação entre GAO pré‐operatório e pós‐operatório e alteração no zumbido
Mostrar maisMostrar menos
Abstract
Introduction

Previous reports indicated that middle ear surgery might partially improve tinnitus after surgery. However, until now, no influencing factor has been determined for tinnitus outcome after middle ear surgery.

Objective

The purpose of this study was to investigate the association between preoperative air‐bone gap and tinnitus outcome after tympanoplasty type I.

Methods

Seventy‐five patients with tinnitus who had more than 6 months of symptoms of chronic otitis media on the ipsilateral side that were refractory to medical treatment were included in this study. All patients were evaluated through otoendoscopy, pure tone/speech audiometer, questionnaire survey using the visual analog scale and the tinnitus handicap inventory for tinnitus symptoms before and 6 months after tympanoplasty. The influence of preoperative bone conduction, preoperative air-bone-gap, and postoperative air-bone-gap on tinnitus outcome after the operation was investigated.

Results and conclusion

The patients were divided into two groups based on preoperative bone conduction of less than 25dB (n=50) or more than 25dB (n=25). The postoperative improvement of tinnitus in both groups showed statistical significance. Patients whose preoperative air-bone-gap was less than 15dB showed no improvement in postoperative tinnitus using the visual analog scale (p=0.889) and the tinnitus handicap inventory (p=0.802). However, patients whose preoperative air-bone-gap was more than 15dB showed statistically significant improvement in postoperative tinnitus using the visual analog scale (p<0.01) and the tinnitus handicap inventory (p=0.016). Postoperative change in tinnitus showed significance compared with preoperative tinnitus using the visual analog scale (p=0.006). However, the correlation between reduction in the visual analog scale score and air-bone-gap (p=0.202) or between reduction in tinnitus handicap inventory score and air-bone-gap (p=0.290) was not significant. We suggest that the preoperative air-bone-gap can be a predictor of tinnitus outcome after tympanoplasty in chronic otitis media with tinnitus.

Keywords:
Tinnitus
Tympanoplasty type I
Preoperative air‐bone gap
Resumo
Introdução

Relatos anteriores indicaram que a cirurgia no ouvido médio pode melhorar parcialmente o zumbido após a cirurgia. No entanto, até agora, nenhum fator influenciador foi determinado para o resultado do zumbido após cirurgia de ouvido médio.

Objetivo

O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre o gap aéreo‐ósseo pré‐operatório e o desfecho do zumbido após timpanoplastia do tipo I.

Método

Setenta e cinco pacientes com zumbido, com mais de 6 meses de sintomas de otite média crônica no lado ipsilateral que eram refratários ao tratamento médico foram incluídos nesse estudo. Todos os pacientes foram avaliados através de otoendoscopia, audiometria tonal/vocal, questionário utilizando a escala visual analógica e o questionário tinnitus handicap inventory para sintomas de zumbido antes e 6 meses após a timpanoplastia. A influência da condução óssea pré-operatória, gap aéreo-ósseo pré-operatório e pós-operatório sobre o desfecho do zumbido após a operação foi analisada.

Resultados e conclusão

Os pacientes foram divididos em dois grupos com base na condução óssea pré‐operatória de menos de 25dB (n=50) ou mais de 25dB (n=25). A melhora do zumbido pós‐operatória em ambos os grupos mostrou significância estatística. Pacientes com gap aéreo-ósseo pré‐operatório inferior a 15dB não apresentaram melhora no zumbido pós‐operatório utilizando a escala visual analógica (p=0,889) e o tinnitus handicap inventory (p=0,802). Entretanto, pacientes com gap aéreo-ósseo pré‐operatório maior do que 15dB apresentaram melhoria estatisticamente significante no zumbido pós‐operatório com a escala visual analógica (p<0,01) e o tinnitus handicap inventory (p=0,016). A mudança pós‐operatória no zumbido mostrou significância em comparação com o zumbido pré‐operatório usando a escala visual analógica (p=0,006). No entanto, a correlação entre a redução no escore da escala visual analógica e gap aéreo-ósseo (p=0,202) ou entre a redução no escore do tinnitus handicap inventory e gapaéreo-ósseo (p=0,290) não foi significativa. Sugerimos que o gapaéreo-ósseo pré‐operatório possa ser um preditor de desfecho do zumbido após timpanoplastia em otite média crônica com zumbido.

Palavras‐chave:
Zumbido
Timpanoplastia tipo I
Gap aéreo‐ósseo pré‐operatório
Texto Completo
Introdução

O zumbido é a percepção auditiva de ruído, que pode assumir muitas formas, tais como zunido, rugido, silvo, sibilo e outros. Apesar da pesquisa completa e extensa, a causa do zumbido ainda não foi determinada. A prevalência do zumbido é significativamente maior em pessoas com deficiência auditiva do que na população com audição normal.1 Pesquisas têm demonstrado que enquanto 10% a 15% da população adulta total sofrem de zumbido, 70% a 85% da população com deficiência auditiva relatam a ocorrência de zumbido.1,2

Uma diminuição temporária ou permanente dos estímulos auditivos (déficit sensorial) aumenta a sensibilidade dos neurônios subcorticais, resulta na reorganização plástica do córtex auditivo, com subsequente percepção sustentada do zumbido.3 Estudos sobre plasticidade sugerem que um aumento no estímulo auditivo proporcionado pela amplificação sonora externa através do efeito de mascaramento pode induzir plasticidade secundária, ajuda a diminuir o desconforto associado ao zumbido.4 Existe uma correlação significativa entre o zumbido e a perda auditiva em 85% a 96%.5 Portanto, a restauração da audição através de cirurgia ou amplificação por aparelho auditivo pode atenuar o zumbido. O zumbido é um problema comum em pacientes com otite média crônica (OMC).6,7 Desde que o efeito da timpanoplastia sobre o zumbido foi sugerido pela primeira vez por Helm,8 tem havido poucos estudos que investigaram o desfecho do zumbido após cirurgia da orelha média para otite média crônica simples com zumbido.6–9 Relatos anteriores mostraram que a cirurgia da orelha média pode melhorar parcialmente o zumbido. No entanto, até agora, nenhum fator influenciador foi determinado para o desfecho do zumbido pós‐cirúrgico. O objetivo deste estudo foi investigar a associação entre o gap aéreo‐ósseo (GAO) pré‐operatório e a evolução do zumbido após a cirurgia de timpanoplastia tipo I.

Método

Esse estudo retrospectivo foi feito em pacientes com OMC e zumbido subjetivo no lado ipsilateral, submetidos à timpanoplastia tipo I sob anestesia local entre janeiro de 2014 e outubro de 2015, todas feitas por um único cirurgião experiente com a mesma técnica (underlay) e uso de fáscia temporal ou pericôndrio, em um hospital universitário terciário. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética institucional. Foram incluídos 75 pacientes com zumbido que tinham mais de seis meses de sintomas de OMC no lado ipsilateral, refratários ao tratamento clínico. Foram acompanhados por pelo menos seis meses no período pós‐operatório. Um neotímpano epitelizado intacto sem retração ou lateralização foi considerado como um sucesso. Todos os pacientes foram avaliados por meio de otoendoscopia, audiometria tonal/vocal, questionário com a EVA e o questionário THI para sintomas de zumbido antes e seis meses após a timpanoplastia.

Em relação à EVA, pedimos aos pacientes para atribuir uma pontuação de 0 a 10 para o seu sintoma de zumbido, com a ajuda de uma escala padrão comumente usada para indicar o nível de dor. A avaliação centrou‐se na intensidade e desconforto. A EVA é facilmente aplicável e compreendida pela maioria dos pacientes. O uso do THI fortalece a avaliação das reações funcionais, emocionais e catastróficas ao zumbido. A avaliação audiológica por audiometria tonal foi feita antes da timpanoplastia e seis meses após a cirurgia. Foram avaliados a média dos limiares (PTA, do inglês Pure Tone Average) e o GAO em 0,5, 1, 2 e 4kHz. A atenuação subjetiva do zumbido em 75 pacientes foi investigada antes e após a timpanoplastia de tipo I. A influência da condução óssea (CO) pré‐operatória, GAO pré‐operatório e GAO pós‐operatório no desfecho do zumbido após a operação foi avaliada. Devido à ausência de audiometria de acompanhamento em 20 pacientes, a relação entre a redução do GAO e melhoria do zumbido foi investigada em 55 pacientes. As análises estatísticas foram feitas com o teste t de Student pareado e o teste de correlação de Pearson com o software SPSS.

Resultados

A idade média dos pacientes foi de 50,7 (11‐78) anos, com 24 homens e 51 mulheres. OMC com zumbido foi encontrada na orelha direito em 41 casos e na esquerda em 34 (tabela 1). A tabela 2 mostra o tamanho da perfuração e o tipo de localização. A perfuração anterior moderada foi mais comum. A duração média do zumbido foi de 29,55 meses. A relação entre o nível de CO pré‐operatória e a melhoria do zumbido foi avaliada por EVA. Os pacientes foram divididos em dois grupos com base no limiar de CO pré‐operatório de menos de 25dB (n=50) ou mais de 25dB (n=25). A melhoria pós‐operatória do zumbido em ambos os grupos mostrou significância estatística (tabela 3). A relação entre o GAO pré‐operatório e a melhoria do zumbido apresentou resultados diferentes, dependeu do grau de GAO pré‐operatório (menor ou maior do que 15dB). A melhoria subjetiva foi avaliada por EVA e pelo THI. Pacientes com GAO pré‐operatório inferior a 15dB não apresentaram melhoria pós‐operatória no zumbido com a EVA (p=0,889) e o THI (p=0,802). Entretanto, pacientes com GAO pré‐operatório maior do que 15dB apresentaram melhoria estatisticamente significante no zumbido pós‐operatório com EVA (p<0,01) e THI (p=0,016) (tabela 4). Os limiares pós‐operatórios de condução aérea (CA) e CO apresentaram melhoria significativa (tabela 5). A tabela 6 mostra alterações pós‐operatórias significativas no GAO e zumbido em relação ao estado pré‐operatório. No grupo com GAO pré‐operatório maior do que 15dB, 55 pacientes foram avaliados em relação ao PTA pós‐operatório. A média do GAO pré‐operatório foi de 17,9dB e a média do GAO pós‐operatório foi de 14,4dB. O resultado audiológico mostrou melhoria significativa (p<0,01). Além disso, o zumbido pós‐operatório apresentou melhoria significativa em comparação com o zumbido pré‐operatório com a EVA (p=0,006). No entanto, a correlação entre a redução no escore da EVA e o GAO (fig. 1) ou entre a redução no escore do THI e o GAO (fig. 2) não foi significativa.

Tabela 1.

Dados demográficos dos pacientes

Idade  50,7 (11–78) anos 
Sexo (M:F)  24:51 
Local da lesão (TD: TE)  41:34 
Tabela 2.

Tipo e localização da perfuração nos pacientes

Tamanho  Localização  Pacientes  Total 
PequenoAnterossuperior  29
Anteroinferior  15 
Posterossuperior 
Posteroinferior 
ModeradoAnterior  21  32
Posterior 
Inferior 
Grande  Central  11  11 
Quase total  Central 
Tabela 3.

Relação entre as alterações pós‐operatórias no zumbido e o estado pré‐operatório de CO

  CO<25dB (n=50)CO>25dB (n=25)
  Pré‐op média±DP  Pós‐op média±DP  p‐valor  Pré‐op média±DP  Pós‐op média±DP  p‐valor
 
EVA  2,7 (± 1,4)  1,7 (± 2,0)  0,008  3,7 (± 2,3)  2,8 (± 2,8)  0,015 

Teste t de Student pareado.

CO, condução óssea; EVA, escala visual analógica.

Tabela 4.

Relação entre alterações pós‐operatórias no zumbido e o estado pré‐operatório de GAO

  Grupo A (n=23)Grupo B (n=52)
  Pré‐op média±DP  Pós‐op média±DP  p‐valor  Pré‐op média±DP  Pós‐op média±DP  p‐valor 
EVA  2,8 (± 2,3)  2,7 (± 3,0)  0,889  3,1 (± 1,5)  1,8 (± 1,9)  < 0,01 
THI  18,6 (± 23,6)  20,0 (± 29,5)  0,802  17,7 (± 21,4)  9,7 (± 16,4)  0,016 

Grupo A, GAO pré‐operatório<15 dB; Grupo B, GAO pré‐operatório>15 dB.

EVA, escala visual analógica; GAO, gap aéreo‐ósseo; THI, tinnitus handicap inventory.

Teste t de Student pareado.

Tabela 5.

Alterações pós‐operatórias e pós‐operatórias em CA, CO (n=55)

  Pré‐operatória  Pós‐operatória  p‐valor 
AC  39,2dB  32,6dB  < 0,01 
BC  21,2dB  18,2dB  0,001 

Teste t de Student pareado.

CA, condução aérea; CO, condução óssea.

Tabela 6.

Relação entre GAO pré‐operatório e pós‐operatório e alteração no zumbido

  Pré‐op  Pós‐op  p‐valor 
GAO  17,9  14,4  < 0,01 
EVA  3,0  2,1  0,006 

Teste t de Student pareado.

EVA, escala visual analógica; GAO, gap aéreo‐ósseo.

Figura 1.
(0,16MB).

Correlação não significante entre melhoria do zumbido pela escala visual analógica (EVA) e ganho auditivo. Coeficiente de correlação de Pearson p=0,139.

Figura 2.
(0,06MB).

Correlação não significante (Pearson) entre melhoria do zumbido pelo tinnitus handicap inventory (THI) e ganho auditivo. Coeficiente de correlação de Pearson p = 0,054.

Discussão

O zumbido subjetivo é mais comum do que o tipo objetivo. Pode ser causado por uma condição anormal na cóclea, no nervo coclear, na via auditiva ascendente ou no córtex auditivo.10

Qualquer fator otológico reversível, inclusive a OMC, deve ser tratado. Desde que Helms8 sugeriu que os sintomas subjetivos de zumbido podiam ser reduzidos após a cirurgia da orelha média em OMC com zumbido, poucos estudos7–9,11–14 demonstraram a melhoria subjetiva do zumbido após cirurgia de orelha média. No entanto, os resultados mostraram variação que dependia do tipo de cirurgia ou do estado patológico da orelha média. Neste estudo, estudamos a relação entre a alteração no zumbido subjetivo e a timpanoplastia do tipo I. Nossos resultados mostraram melhoria do zumbido após a timpanoplastia de tipo I, semelhantemente a outros relatos. Kim et al.9 relataram que a melhoria média da CA correlacionou‐se em média com a melhoria significante do zumbido, mas a média do GAO ou da CO não apresentou mudança significativa no zumbido. Entretanto, nossos resultados não foram semelhantes aos de Kim et al.9 No presente estudo, o zumbido melhorou após a cirurgia, independentemente do nível pré‐operatório de CO maior ou menor do que 25dB. A relação entre a melhoria pós‐operatória do GAO e a redução do zumbido apresentou significância. No entanto, o GAO pré‐operatório menor do que 15dB não apresentou melhoria no zumbido. Quando o GAO pré‐operatório foi maior do que 15dB, a timpanoplastia foi eficaz na melhoria do zumbido. Esses resultados foram diferentes daqueles relatados por Lima et al.,7 em que o desconforto da perda auditiva foi maior do que o causado pelo zumbido em todos os momentos considerados. No presente estudo, os pacientes com GAO pré‐operatório menores do que 15dB se queixaram mais do zumbido do que da perda auditiva no período pré‐operatório. Um relato anterior mostrou que a timpanoplastia geralmente melhorou o limiar tonal e levou a resultados favoráveis do zumbido através da restauração da mecânica da orelha média.15 Entretanto, a timpanoplastia não foi eficaz para a melhoria do zumbido no grupo com perda auditiva pré‐operatória mais leve (GAO<do que 15dB). Nossos resultados indicam que a possibilidade de melhoria do zumbido após a timpanoplastia é muito baixa nesses casos. Portanto, pacientes com OMC com perda auditiva mais leve podem ser encaminhados para o tratamento do zumbido com terapia sonora ou outros métodos após a cirurgia durante a entrevista pré‐operatória. Uma explicação para isso seria que talvez em pacientes com perdas auditivas mais leves o zumbido possa trazer mais desconforto na vida diária em comparação com pacientes com perdas auditivas maiores.16

Del Bo e Ambrosetti4 sugeriram dois mecanismos através dos quais o zumbido pode ser melhorado pela restauração da audição. Primeiro, um nível aumentado de ruído ambiente percebido após a restauração da audição induz ao mascaramento parcial ou completo do zumbido e, segundo, as mudanças no sistema nervoso auditivo causadas pela privação de estímulo podem ser revertidas através da estimulação sonora apropriada. A melhoria do zumbido após a timpanoplastia tem sido relatada de forma positiva na literatura. Lima et al.7 e Baba et al. mostraram que 83% dos 23 pacientes e 55% dos 324, respectivamente, apresentaram melhoria do zumbido após a cirurgia, mas os relatos anteriores não investigaram profundamente a possível relação entre o zumbido e a audição. Recentemente, Kim et al.8 relataram que a restauração do limiar da CA foi um dos fatores mais importantes que contribuíram para a melhoria do zumbido. No presente estudo, o GAO pré‐operatório mostrou‐se um preditor importante do desfecho do zumbido após a timpanoplastia. Que seja de nosso conhecimento, pela primeira vez, o papel do GAO pré‐operatório foi identificado como preditor para o desfecho do zumbido após a timpanoplastia. Embora haja uma redução do GAO pela melhoria do limiar da CA após a cirurgia, se o GAO pré‐operatório for menor do que 15dB, talvez o paciente possa não perceber a atenuação do zumbido. No presente estudo, embora o zumbido tenha melhorado com o ganho pós‐operatório na audição, em pacientes cujo GAO pré‐operatório era maior do que 15dB a correlação entre a redução nos escores EVA ou THI após a operação e a melhoria auditiva não foi estatisticamente significativa. Esse dado foi semelhante aos de relatos anteriores.7,9 Segundo Kim et al.,9 a razão pelo qual a correlação entre a melhoria do zumbido e a melhoria auditiva não se mostra significante é decorrente de causas multifatoriais do zumbido, inclusive a estabilidade emocional após a timpanoplastia. A limitação deste estudo é o pequeno tamanho da amostra e o desenho retrospectivo.

Conclusão

O GAO pré‐operatório pode ser um preditor do desfecho do zumbido após a timpanoplastia em pacientes com OMC e zumbido.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências
[1]
M.D. Seidman,R.T. Standring,J.L. Dornhoffer
Tinnitus: current understanding and contemporary management
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 18 (2010), pp. 363-368 http://dx.doi.org/10.1097/MOO.0b013e32833c718d
[2]
J.A. Henry,K.C. Dennis,M.A. Schechter
General review of tinnitus: prevalence, mechanisms, effects, and management
J Speech Lang Hear Res, 48 (2005), pp. 1204-1235 http://dx.doi.org/10.1044/1092-4388(2005/084)
[3]
J.J. Eggermont,L.E. Roberts
The neuroscience of tinnitus
Trends Neurosci, 27 (2004), pp. 672-682
[4]
L. Del Bo,U. Ambrosetti
Hearing aids for the treatment of tinnitus
Prog Brain Res, 166 (2007), pp. 341-345 http://dx.doi.org/10.1016/S0079-6123(07)66032-4
[5]
P.J. Jastreboff
Phantom auditory perception (tinnitus): mechanisms of generation and perception
Neurosci Res, 8 (1990), pp. 221-254
[6]
S. Baba,T. Yagi,T. Fujikura
Subjective evaluation and overall satisfaction after tympanoplasty for chronic simple suppurative otitis media
J Nippon Med Sch, 71 (2004), pp. 17-24
[7]
S. Lima Ada,T.G. Sanchez,M.F. Bonadia Moraes,S.C. Batezati Alves,R.F. Bento
The effect of tympanoplasty on tinnitus in patients with conductive hearing loss: a six month follow‐up
Braz J Otorhinolaryngol, 73 (2007), pp. 384-389
[8]
J. Helms
Tympanoplasty and tinnitus
Laryngol Rhinol Otol (Stuttg), 60 (1981), pp. 99-100
[9]
D.K. Kim,S.N. Park,M.J. Kim,S.Y. Lee,K.H. Park,S.W. Yeo
Tinnitus in patients with chronic otitis media before and after middle ear surgery
Eur Arch Otorhinolaryngol, 268 (2011), pp. 1443-1448 http://dx.doi.org/10.1007/s00405-011-1519-9
[10]
A.J. Scleuning,W.H. Martin
Tinnitus
Head and neck surgery‐otolaryngology, 3rd ed., pp. 1925-1931
[11]
M. Habesoglu,T.E. Habesoglu,C. Karatas,A. Tosun,A.O. Gursel,C. Oysu
Is there any predictor for tinnitus outcome in different types of otologic surgery
Eur Arch Otorhinolaryngol, 270 (2013), pp. 2225-2229 http://dx.doi.org/10.1007/s00405-012-2271-5
[12]
J.C. Lima,S.A. Marone,O. Martucci,F. Gonçalez,J.J. Silva Neto Gonçalez,A.C. Ramos
Evaluation of the organic and functional results of tympanoplasties through a retro‐auricular approach at a medical residency unit
Braz J Otorhinolaryngol, 77 (2011), pp. 229-236
[13]
D.T. Kent,D.J. Kitsko,T. Wine,D.H. Chi
Frequency‐specific hearing outcomes in pediatric type I tympanoplasty
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 140 (2014), pp. 106-111 http://dx.doi.org/10.1001/jamaoto.2013.6082
[14]
M. Okada,K. Gyo,T. Takagi,T. Fujiwara,H. Takahashi,N. Hakuba
Air‐bone gap in ears with a well‐repaired tympanic membrane after Type III and Type IV tympanoplasty
Auris Nasus Larynx, 41 (2014), pp. 153-159 http://dx.doi.org/10.1016/j.anl.2013.10.006
[15]
G.D. Searchfield,M. Kaur,W.H. Martin
Hearing aids as an adjunct to counseling: tinnitus patients who choose amplification do better than those that don’t
Int J Audiol, 49 (2010), pp. 574-579 http://dx.doi.org/10.3109/14992021003777267
[16]
E. Varitiainen
The results of chronic ear surgery in training programme
Clin Otolaryngol, 23 (1988), pp. 177-180

Como citar este artigo: Kim HC, Jang CH, Kim YY, Seong JY, Kang SH, Cho YB. Role of preoperative air‐bone gap in tinnitus outcome after tympanoplasty for chronic otitis media with tinnitus. Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84:173–7.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

Copyright © 2017. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
Idiomas
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

Receba a nossa Newsletter

Opções de artigo
Ferramentas
en pt
Cookies policy Política de cookies
To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.