Nódulos tireoidianos são achados comuns, com percentuais de malignidade de 10‐15%.1 Embora a biópsia por aspiração com agulha fina (BAAF) seja ainda o exame mais confiável para detecção de malignidade, com acurácia > 95%, foi observada citologia indeterminada em 15‐30% das BAAFs.1,2 Foi constatado que quase todas as lesões que resultaram em citologia indeterminada eram benignas, após o exame histopatológico dos espécimes cirúrgicos.3

A ultrassonografia (US) é um método diagnóstico comprovadamente confiável e facilmente disponível, com altas sensibilidade (90%) e especificidade (85%) para nódulos tireoidianos.4 As características ultrassonográficas dos nódulos tireoidianos sugestivas de malignidade são: hipoecogenicidade, estrutura sólida, irregularidade das margens, microcalcificação e metástase para linfonodos regionais.5–8 Hipervascularidade intranodular e diâmetro de nódulo ≥ 2cm também foram considerados na literatura como indicadores de malignidade da tireoide.9–11

Vários pesquisadores já lançaram mão de métodos de classificação baseados na US para avaliação de nódulos tireoidianos.12 Contudo, os papéis exercidos por linfonodo (LN) cervical suspeito e diâmetro de nódulo ≥ 2 nas pontuações ultrassonográficas de nódulos tireoidianos ainda não foram analisados em conjunto em um mesmo estudo. Em nosso estudo, avaliamos a exequibilidade e eficácia dessas características no escore ultrassonográfico para diferenciação entre nódulos tireoidianos malignos e benignos.

Foram incluídos no estudo 31 (34,8%) homens e 58 (65,2%) mulheres entre 21‐82 (mediana, 51,9 ± 13,1) anos. A frequência de cada característica suspeita e os escores US totais para os nódulos estão listados na tabela 1. Diâmetro ≥ 2cm, hipoecogenicidade e microcalcificação foram as características ultrassonográficas suspeitas mais frequentemente observadas entre todos os nódulos, com percentuais de incidência de 68,5%, 33,7% e 20,2%, respectivamente.

O valor de corte para o escore US total para discriminação entre nódulos malignos vs. benignos foi igual a 3 (Az = 0,675), com base na análise ROC na sensibilidade/especificidade máxima. O escore US total para os nódulos foi dividido em dois grupos, como escores US baixos (< 3) e altos (≥ 3), levou‐se em conta o valor de corte estabelecido. Os percentuais de incidência para nódulos com escores baixos e altos e os resultados histopatológicos para os espécimes também podem ser vistos na tabela 1. Dos 89 nódulos, 72 (80,9%) receberam escores < 3, enquanto 17 (19,1%) tiveram escore US alto (≥ 3). Após a remoção cirúrgica, os resultados finais da histopatologia mostraram nódulos malignos em 29 (32,6%) e benignos em 60 (67,4%). Também pela histopatologia dos nódulos malignos, observamos 28 (96,6%) carcinomas papilares e um (3,4%) linfoma.

Os percentuais de malignidade nos nódulos com escore alto e baixo estão apresentados na tabela 2. Dezessete nódulos se situavam no grupo de escores altos e 15 (82,2%) desses 17 revelaram malignidade, enquanto 14 (19,4%) do grupo de 72 no grupo de escores baixos mostraram malignidade. O risco de malignidade para os nódulos de escores altos foi significantemente maior, em comparação com os nódulos com escores baixos (p = 0,004).

Ao compararmos as características de nódulo suspeito – hipoecogenicidade, bordas irregulares, vascularidade intranodular e microcalcificação – com os resultados da histopatologia, observamos que o risco de malignidade era significativamente maior nos nódulos que apresentavam essas características ultrassonográficas, em comparação com nódulos sem tais características (p < 0,05) (tabela 3).

Em nosso estudo, diâmetro de nódulo ≥ 2 não foi fator diferenciador para o diagnóstico de malignidade (p > 0,05). Por outro lado, detectamos que nódulos ≥ 2cm estavam associados a uma histopatologia benigna. Mas observamos que a distribuição dos nódulos com diâmetro ≥ 2cm entre nódulos com escore alto vs. baixa foi similar. Não foi demonstrada diferença significante (p > 0,05).

Em nosso estudo, foram sonograficamente descritos três LNs cervicais com características suspeitas. Dois (66,6%) desses LNs foram associados à presença de malignidade tireoidiana.

Para cada característica ultrassonográfica suspeita, os desempenhos diagnósticos calculados, inclusive sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP), valor preditivo negativo (VPN) e acurácia, estão listados na tabela 4. Microcalcificação e presença de LN suspeito tiveram o mais alto VPP (0,667).

Em adultos, foi descrito que a prevalência de nódulos tireoidianos é de 50%.13 O exame ultrassonográfico, que é a principal modalidade para a detecção de nódulos tireoidianos, aumentou o percentual de identificação dos nódulos tireoidianos clinicamente assintomáticos, com prevalência de 19‐67%.14 Por outro lado, a capacidade desse exame de diferenciar entre nódulos malignos vs. benignos ainda não ficou devidamente esclarecida e nem se chegou a um consenso.

BAAF orientada por US é o método diagnóstico para avaliação histopatológica de nódulos tireoidianos. Contudo, esse método tem algumas desvantagens, como, por exemplo, amostras inadequadas, citologia indeterminada, custo, invasibilidade e dependência da experiência profissional .12 Hoje em dia, o uso das características ultrassonográficas com o objetivo de prognosticar malignidade pode diminuir a necessidade de BAAF, mas deve‐se ter em mente que nenhuma das características ultrassonográficas nodulares foi considerada como tendo sensibilidade ou especificidade de 100% para malignidade tireoidiana.

As características ultrassonográficas suspeitas, consideradas no presente estudo para a diferenciação de possíveis nódulos sólidos malignos, foram decorrentes de alguns estudos já publicados.12,14,15 Avaliamos a presença de hipoecogenicidade, microcalcificação, bordas irregulares e hipervascularidade intranodal. Diferentemente da literatura, em nosso estudo, a presença de LN cervical suspeito e diâmetro de nódulo ≥ 2cm foram incluídos nos critérios de pontuação.

LNs pré‐laríngeos, pré‐traqueais e paratraqueais são locais em que comumente se pode observar a presença de metástase de carcinoma de tireoide. Características dos LNs cervicais, como pontilhados hiperecoicos, aspecto cístico, vascularização periférica e desaparecimento do hilo, têm sido correlacionadas com malignidade.16 A coexistência de nódulos tireoidianos com um LN cervical que apresente tais características é achado sonográfico importante, com relação à possibilidade de malignidade. Neste estudo, LNs cervicais suspeitos foram observados em três pacientes. Dois desses nódulos acompanhavam um carcinoma de tireoide. Observamos VPP = 66,7% para câncer em presença de LN cervical suspeito, similarmente em nódulos microcalcificados. Assim, acreditamos que a inclusão de presença de NL suspeito nos critérios de escore teria papel importante na predição de malignidade tireoidiana. Entretanto, faz‐se necessária a publicação de novos estudos, devido ao número inadequado de LNs cervicais suspeitos, para que se possa determinar sua importância em termos de escore ultrassonográfico e prognóstico de malignidade tireoidiana.

Embora o diâmetro do nódulo seja considerado como achado inespecífico, um estudo já publicado revelou a existência de uma relação não linear entre diâmetro e percentual de malignidade. Foi constatado que o limiar aproximado para aumento do risco de malignidade era de 2cm.10 Além disso, Smith‐Bindman et al.11 informaram que três características US – diâmetro de nódulo ≥ 2cm, microcalcificação e composição sólida – estavam intimamente associadas ao risco de carcinoma de tireoide. Diante disso, decidimos incluir diâmetro de nódulo ≥ 2cm nos critérios de pontuação. Mas observamos que tanto no grupo com altos escores como no grupo com baixos escores a distribuição de nódulos ≥ 2cm era similar e que essa distribuição não era estatisticamente significante (p > 0,05). Assim, consideramos que diâmetro de nódulo ≥ 2cm não desempenha papel importante no escore. Ainda que tenhamos observado que o diâmetro de nódulo ≥ 2cm não era estatisticamente significante, na prática nota‐se a tendência de fazer coletas de material dos nódulos maiores na tireoide. Ademais, a publicação revisada em 2009 das Orientações da American Thyroid Association sugere que, em presença de dois ou mais nódulos, a coleta seja feita no maior nódulo, se nenhuma dessas estruturas tiver característica ultrassonográfica suspeita e se os nódulos forem sonograficamente similares.1

Estudos também descreveram como preditores de malignidade tireoidiana a microcalcificação, hipoecogenicidade significativa e irregularidade das margens.15,16 A microcalcificação, a despeito da baixa sensibilidade, é um indicador ultrassonográfico relativamente específico de carcinoma de tireoide. Em estudo precedente, 45‐60% dos nódulos malignos demonstravam microcalcificações vs. 7‐14% dos nódulos benignos.16 Ahn et al.17 relataram VPP = 85,1% para câncer em presença de microcalcificações. Em outro estudo, 60% dos pacientes que apresentavam microcalcificações sofriam de doença maligna.18 Encontramos VPP = 66,7% para câncer em nódulos microcalcificados – o VPP mais alto, com situação similar em casos com presença de LNs cervicais suspeitos.

Frequentemente observa‐se que nódulos malignos são significativamente hipoecoicos.16 Em um estudo prospectivo de 349 nódulos tireoidianos cirurgicamente excisados, Cappelli et al.19 encontraram uma Odds Ratio = 3,8 para malignidade em nódulos sólidos hipoecoicos. Comparativamente, observamos uma Odds Ratio = 2,8 de malignidade em nódulos hipoecoicos.

O achado de irregularidade das margens de um nódulo tireoidiano é considerado como uma importante característica ultrassonográfica. O maior risco de malignidade relacionado a margens irregulares já foi discutido na literatura.16 Em nosso estudo, irregularidade das margens foi detectada em 11 de 89 nódulos. Constatamos que sete desses nódulos (7/11) (63,6%) apresentavam malignidade, enquanto quatro (4/11) (36,4%) eram benignos. Observamos também que, estatisticamente, o achado de irregularidade das margens foi maior em nódulos malignos vs. benignos (p = 0,019).

Em geral, a vascularidade dos nódulos é avaliada com o uso da US Doppler em cores. Foi demonstrado que 42‐74% dos nódulos tireoidianos malignos apresentam hipervascularidade e um fluxo sanguíneo central importante.20 Frates et al.21 relataram que a vascularidade predominantemente central foi observada em maior número de nódulos malignos (42%) do que em nódulos benignos (14%). Dentro dessa mesma linha, nosso estudo revelou percentual significativamente mais alto de hipervascularidade em nódulos malignos vs. nódulos benignos (p = 0,026).

São vários os sistemas de informação e de dados baseados em características ultrassonográficas já discutidos para identificação de risco de malignidade. Horvath et al.,22 com uma recomendação modificada de Jin Kwak et al.,23 propuseram o sistema classificatório Thyroid Image Reporting and Data System (TI‐RADS) como estratégia para melhorar o tratamento dos pacientes e o custo‐benefício, mediante a não feitura de BAAFs desnecessárias em nódulos tireoidianos. Entretanto, o seu uso clínico é muito limitado.

De acordo com as orientações da American Association of Clinical Endocrinologists,24 Ozel et al.25 sugeriram que sejam consideradas pelo menos três características US para risco de malignidade em nódulos com diâmetro < 1cm, com precisão diagnóstica de 89,9%, enquanto a presença de duas características US deve ser considerada para nódulos com diâmetro ≥ 1cm, com precisão diagnóstica de 93,8%. Em nosso estudo, o valor de corte para características ultrassonográficas suspeitas, com inclusão de diâmetro de nodo ≥ 2cm e presença de LN cervical suspeito, foi igual a 3 (Az = 0,675), com precisão diagnóstica de US = 80,2%.

O escore ultrassonográfico de nódulos tireoidianos pode aumentar a precisão diagnóstica da US para malignidade tireoidiana, pode evitar coletas de material invasivas e procedimentos cirúrgicos desnecessários e, além disso, possibilita uma rápida decisão sobre qual o nódulo deve ser escolhido para a coleta da amostra.

Nosso estudo peca por algumas limitações. A primeira delas foi a seleção de apenas um nódulo tireoidiano suspeito para cada paciente. A segunda foi a limitação das imagens retrospectivas, o que resultou em informações inadequadas, em comparação com um estudo dinâmico, no qual se pode fazer uma análise mais aprofundada. Além disso, em nossa série, a elevada incidência de carcinoma papilar da tireoide (96,5%) pode levar a um viés, considerando que as características US suspeitas geralmente adotadas não são suficientes para a detecção de carcinomas foliculares.

A ultrassonografia é uma ferramenta não invasiva e efetiva para avaliação de nódulos tireoidianos. O escore de características suspeitas com base na US é método prático para decidir qual nódulo que deve ser submetido a coleta de material. Contrariamente ao diâmetro do nódulo, acreditamos que a presença de um LN cervical suspeito deve ser incluída nos critérios de escore geralmente adotados, na tentativa de predizer a malignidade da tireoide, embora não tenhamos podido detectar um número adequado de LN suspeitos para a feitura de uma análise estatística acurada. Coortes maiores poderão permitir resultados de maior relevância entre LN cervicais suspeitos e risco de malignidade de tireoide.

Embora nenhuma das características ultrassonográficas suspeitas ofereça especificidade e sensibilidade suficientes para um diagnóstico de malignidade, seu efeito cumulativo reforça a possibilidade de uma malignidade de tireoide. No presente estudo, três ou mais características ultrassonográficas suspeitas revelam um nódulo tireoidiano com potencial de malignidade. Mas há necessidade de novos estudos prospectivos de coorte fundamentados na US em tempo real, para que sejam obtidos resultados mais acurados.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.