A toxoplasmose congênita (TC) é uma doença infecciosa decorrente da transferência do protozoário Toxoplasma gondii (T. gondii) através da placenta para o feto. A doença ocorre principalmente após a infecção primária da mãe durante a gestação e, em menor frequência, por reagudização de infecção prévia em mães portadoras de imunodeficiência. Está inclusa no grupo de infecções congênitas TORCHS (Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Herpes simples e Sífilis) que apresenta risco para desenvolvimento de alterações auditivas.1–3

A infecção tem ocorrência variável de região para região, com maior prevalência nos países tropicais, é comum nas Américas Central e do Sul. O índice está relacionado a climas quentes, hábitos alimentares e higiênicos adotados pelo ser humano e população de gatos, os hospedeiros definitivos do protozoário T. gondii.4 Em estudo1 feito em São Paulo (Brasil), observou‐se que a incidência de toxoplasmose congênita variou de 9,5 a 10,6 a cada 1.000 nascimentos. Em Belo Horizonte (Brasil), a prevalência foi de um caso para cada 1.590 nascidos vivos.5 Já em Recife (Brasil), a frequência de toxoplasmose em recém‐nascidos cujas mães tiveram infecção aguda durante a gravidez foi de 12,5%.6 Essa prevalência pode ser variável de acordo com a metodologia diagnóstica adotada.

Na toxoplasmose congênita, a maioria das crianças nasce assintomática ou apresenta manifestações clínicas inespecíficas. A morbidade da doença está associada às sequelas neurológicas (calcificações cerebrais e/ou dilatação ventricular), presentes em cerca de um terço dos casos, e oftalmológicas (retinocoroidite), que, no Brasil, estão presentes em cerca de 80% das crianças.7 As formas neurológicas mais graves estão, principalmente, relacionadas com a transmissão vertical no primeiro trimestre de gestação. Estudos recentes.8–12 demonstram que a toxoplasmose congênita é também um potencial indicador de risco para surdez e a perda auditiva neurossensorial tem sido relatada em crianças com essa infecção. Todavia, os resultados são variáveis e não há um consenso quanto ao comprometimento auditivo relacionado a essa parasitose.

Em um estudo12 feito em 1980 nos Estados Unidos, 24 crianças com toxoplasmose congênita subclínica foram avaliadas, nas quais se observou a ocorrência de perda auditiva neurossensorial uni e bilateral. Em 1996, no Oriente Médio, outro estudo13 observou maior prevalência de prejuízo auditivo devido à perda auditiva neurossensorial entre crianças com risco para infecção pelo T. gondii.

Esses achados podem ser explicados pelo processo inflamatório desencadeado pelo parasita, que pode também acometer a orelha interna, com consequente calcificação durante o processo de resolução. Kelemen14 encontrou calcificações no ligamento espiral e estria vascular da cóclea da orelha direita de um recém‐nascido com toxoplasmose congênita que também apresentava calcificações corticais. O autor afirmou serem achados característicos da infecção congênita pelo T. gondii.

A maioria dos estudos que pesquisou a incidência de problemas auditivos relacionados à toxoplasmose congênita referiu‐se às afecções cocleares com prejuízo da acuidade auditiva.8,12,13 Em estudo5 que envolveu crianças diagnosticadas com toxoplasmose congênita em Minas Gerais, verificou‐se que 21,1% das crianças avaliadas apresentaram deficiência auditiva neurossensorial. Pouco se investigou acerca da ocorrência dos comprometimentos centrais da audição nas crianças com toxoplasmose congênita. Como já foi citado, a afecção neurológica é comum nessa população e, portanto, torna‐se lógico investigar a audição central, cuja correspondência com a funcionalidade auditiva permite inferir nas possíveis consequências negativas ao desenvolvimento comunicativo.

A investigação de possíveis lesões ou disfunções no sistema nervoso auditivo central pode ser feita através dos Potenciais Evocados Auditivos (PEAs). Os PEAs avaliam a atividade neuroelétrica e integridade da via auditiva desde o nervo auditivo até o córtex cerebral, em resposta a um estímulo acústico, e têm sido usados como ferramenta objetiva para diagnósticos auditivos.15–17 Os PEAs são classificados em curta, média ou longa latência. O PEA de curta latência, mais usado e indicado para diagnóstico auditivo em bebês, é o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico (Peate).18 Esse exame é objetivo, não demanda atenção ou resposta do paciente, é usado para diagnóstico e localização de patologias que afetam a integridade da via auditiva até o colículo inferior no tronco encefálico.

Os estudos feitos em crianças com e sem risco para deficiência auditiva têm usado o exame das Emissões Otoacústicas Evocadas (EOA) associado ao Peate como ferramenta importante no diagnóstico audiológico, principalmente na identificação do espectro da neuropatia auditiva,17–21 que se caracteriza por acometer o nervo auditivo. A neuropatia auditiva tem como característica clínica mais clássica a função coclear normal, com a presença da EOA e função neural alterada, com alteração ou ausência nas respostas do Peate a partir da onda I.21

O objetivo deste estudo foi avaliar e descrever o Peate em lactentes de um a três meses diagnosticados com toxoplasmose congênita e fazer uma comparação dos parâmetros audiológicos de bebês com a mesma faixa etária sem diagnóstico de infecção.

Estudo observacional, analítico e transversal, no qual foi feita a pesquisa do Peate em lactentes com toxoplasmose congênita. Foram comparados os resultados do exame em dois grupos de crianças na faixa de um a três meses, com e sem diagnóstico de toxoplasmose congênita.

Foram incluídos no estudo lactentes de um a três meses participantes do Programa de Controle da Toxoplasmose Congênita em Minas Gerais (PCTC‐MG) – Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio Diagnóstico (Nupad/UFMG), de fevereiro a dezembro de 2015. Todos os bebês avaliados apresentavam IgM anti‐T. gondii positiva no teste de triagem neonatal em sangue seco e fizeram sorologia (IgM, IgA e IgG anti‐T. gondii) para confirmar a toxoplasmose congênita. No dia da avaliação audiológica o diagnóstico final ainda não havia sido estabelecido. Foram incluídos também lactentes na mesma faixa etária sem diagnóstico de infecção congênita, provenientes do alojamento conjunto da maternidade de um hospital público de referência no estado e participantes do Programa de Triagem Auditiva Neonatal Universal (Tanu) do Hospital das Clínicas da UFMG (HC‐UFMG).

Para fins de cálculo amostral usou‐se a fórmula de estimativa de prevalência para amostra aleatória simples. A prevalência esperada de perda auditiva considerada foi de 21%, conforme descrita em estudo prévio.5 O cálculo amostral indicou o número de 75 crianças. Optou‐se por iniciar o estudo com 100 crianças, considerando o potencial de perdas durante o seguimento.

A toxoplasmose congênita foi confirmada pela presença de IgM e/ou IgA em soro associado à presença de IgG específico; ou pela presença de IgG associado a manifestações clínicas da infecção. Como parte do protocolo de acompanhamento dessas crianças pelo programa de controle de toxoplasmose, foi feita ultrassonografia transfontanela e, quando havia indicação clínica, tomografia computadorizada do crânio para avaliar o comprometimento neurológico, além de retinoscopia indireta (exame do fundo de olho) para avaliar comprometimento ocular. As crianças com diagnóstico confirmado foram tratadas com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico durante o primeiro ano de vida, conforme consenso internacional.22 Crianças com diagnóstico altamente provável foram tratadas com o mesmo esquema e repetiram a sorologia até confirmação ou exclusão do diagnóstico.

No fim da coleta, foram constituídos dois grupos com bebês de ambos os sexos entre um e três meses: o Grupo 1 com diagnóstico presumido de toxoplasmose congênita e o Grupo 2 sem toxoplasmose congênita.

Todas as mães dos bebês participantes fizeram um mínimo de seis consultas de pré‐natal durante a gestação, não apresentaram intercorrências de saúde ou fizeram uso de qualquer medicamento durante a gravidez, segundo informações coletadas nas entrevistas anteriores à formação dos grupos de estudo.

Para o Grupo 1, os critérios de inclusão foram: aceite e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), diagnóstico confirmado de toxoplasmose congênita, idade entre um e três meses e presença de Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (Eoat) em pelo menos uma orelha. Para o Grupo 2: aceitação e assinatura do TCLE, diagnóstico excluído ou improvável de toxoplasmose congênita, um a três meses e ausência de indicadores de risco adicionais para perda auditiva.3

Foram excluídas para análise final do estudo as orelhas com Eoat ausente, para descartar possível alteração condutiva, e orelhas em que não foi possível fazer e/ou concluir os exames audiológicos.

As avaliações auditivas foram feitas no Ambulatório de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da UFMG, em uma sala tratada acusticamente, na presença dos pais e/ou responsáveis pela criança. Foram feitas com os lactentes em sono natural, com controle do nível de artefato para obtenção de registros confiáveis.

Todas as crianças fizeram avaliação auditiva que incluiu os procedimentos Eoat, Peate e Peate automático. Foram incluídas para análise do Peate as orelhas que tiveram Eoat presentes. Alguns exames do Peate foram excluídos da análise por motivos de geração de artefatos musculares, dificuldade de obter impedância e intolerância à sonda do equipamento que dificultaram a análise e/ou a conclusão do exame. As crianças que não tiveram resposta nas Eoat, Peate e/ou não conseguiram concluir a avaliação foram testadas novamente e aquelas que mantiveram a alteração de resposta nos exames foram levadas para o diagnóstico audiológico.

Para os exames audiológicos foi usado o equipamento Elios® da marca Echodia (Clermont‐Ferrand, França). Antes do Peate, foi feita a pesquisa das Eoat para avaliação da função coclear periférica. A pesquisa das Eoat foi feita com estímulo clique não linear e intensidade de 80 dB NPS, numa janela de 20 ms. Para registro das emissões foi estabelecido um índice de rejeição de artefatos de 20 mPa.

O Peate foi feito com estímulo clique alternado com duração de 0,1 ms; apresentado a uma velocidade de 17,1 estímulos por segundo a uma intensidade de 80 dB NA. Foi feito o registro de um canal, com ganho de 50.000 em uma janela de análise de 15 ms, filtro passa‐alta 30 Hz e passa‐baixa 1.500 Hz e posicionamento dos eletrodos em Fz como eletrodo ativo, M1 e M2 como eletrodos negativos e Fpz como eletrodo terra.

Foram feitas duas varreduras de 1.000 estímulos para pesquisa da integridade da via auditiva na intensidade de 80 dB. Foi também feito um protocolo específico de triagem neonatal, passa‐falha a 40 dB, com o intuito de verificar presença ou não da onda V nesta intensidade. A análise das medidas das latências do Peate foi feita pelos pesquisadores do estudo de forma cega.

O estudo e o TCLE foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG sob o parecer 810.127. Este estudo faz parte de um projeto do Grupo Brasileiro de Toxoplasmose Congênita da UFMG (com apoio do Nupad‐UFMG), responsável pelo Programa Estadual de Triagem Neonatal em Minas Gerais.

As variáveis contínuas estudadas foram: latência absolutas das ondas I, III e V, intervalos interpicos I‐III, III‐V, I‐V e latência interaural da onda V a 80 dB. As variáveis categóricas foram: presença da infecção congênita pelo T. gondii, presença ou não de sequelas neurológicas (calcificações e/ou dilatação ventricular), presença ou ausência da onda V a 40 dB, idade da criança (um mês, dois ou três meses) e Peate normal ou com possível alteração. Considerou‐se como resposta com possível alteração quando umas dessas condições foram observadas: 1) Ausência de onda V a 40 dB NA; 2) Aumento de latência ou dos intervalos interpicos, considerando como referência a média + 1,5 desvio‐padrão do Grupo 2.

Para análise estatística foi usado o programa SPSS 15.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, Estados Unidos da América). Fez‐se análise descritiva dos resultados dos exames e verificou‐se a associação entre os resultados obtidos nos diferentes grupos do estudo. Para as variáveis contínuas foi feito o teste de normalidade Shapiro‐Wilk e, diante de uma distribuição não normal, usou‐se o teste Kruskal‐Wallis para comparação entre grupos das variáveis contínuas. Para as variáveis dicotômicas usou‐se o teste qui‐quadrado ou o teste exato de Fisher. Foi considerado o nível de significância de 5%.

É consenso na literatura que a toxoplasmose congênita apresenta como manifestações clínicas mais frequentes a retinocoroidite e lesões neurológicas (calcificações cerebrais).1,4,6,8

Assim como nas outras infecções do complexo TORCHS, a toxoplasmose também está associada ao risco de desenvolvimento da perda auditiva.23–27

Os estudos que avaliaram recém‐nascidos com toxoplasmose congênita revelaram que a maioria das crianças é assintomática, com taxas de 65%5 a 71,3%.28 No entanto, quando são feitas investigações mais precisas, alterações neurológicas como calcificações intracranianas e lesões oftalmológicas podem ser encontradas,26 assim como as alterações auditivas.

As crianças com toxoplasmose congênita também podem apresentar graves sequelas neurológicas, com taxas entre os estudos de 17,9% a 64%.12,29,30 Nesta pesquisa, 10,7% dos bebês com toxoplasmose apresentaram sequelas neurológicas (calcificações difusas em todo o cérebro e hiperproteinorraquia) e 27% apresentaram Peate sugestivo de alguma alteração auditiva unilateral.

Os estudos mostram que o diagnóstico precoce associado ao tratamento medicamentoso pode beneficiar o desenvolvimento da criança e melhorar o prognóstico. O tratamento deve ser iniciado logo nos primeiros dias de vida do recém‐nascido com a associação de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico e deve ser mantido durante os 12 primeiros meses de vida da criança.2,29 Na presente pesquisa todas as crianças com toxoplasmose congênita confirmada ou muito provável iniciaram o tratamento medicamentoso e tiveram a audição avaliada até os três meses.

A Triagem Auditiva Neonatal Universal (Tanu) é feita com o objetivo de identificar os recém‐nascidos com maior probabilidade de perdas auditivas.31 Como já foi citado, crianças com toxoplasmose congênita apresentam risco para perda auditiva e podem apresentar déficit auditivo tardio.5,23,26

A Tanu tem sido feita através da pesquisa das Eoat e do Peate. Apesar de ser um exame que demanda maior tempo para aplicação, o Peate é necessário para descartar resultados falso‐positivos, como no caso de bebês que apresentam Eoat presentes e são considerados com audição normal; porém, quando têm a audição investigada através do Peate, podem ter o diagnóstico de afecções retrococleares, como o espectro da neuropatia auditiva. Suspeita‐se do espectro da neuropatia auditiva quando há presença de Eoat e ausência de respostas no Peate.16,21 Portanto, o mais seguro para a detecção precoce da perda auditiva é o uso associado da Eoat e Peate, principalmente para a população de risco.17,20,32,33

Um estudo20 indicou que apenas 42% das crianças triadas no período neonatal com ausência de Eoat e presença de resposta no Peate automático foram diagnosticadas posteriormente com perda auditiva. Esses resultados confirmam que o reteste e acompanhamento do desenvolvimento da audição são importantes para descartar os resultados falso‐positivos. Além disso, a associação dos dois exames aumenta a sensibilidade e especificidade da triagem auditiva neonatal na detecção precoce das afecções auditivas.

Em outro estudo,18 verificou‐se que o Peate automático tem sensibilidade de 100% (todas as orelhas diagnosticadas com deficiência auditiva não passaram no Peate automático) e especificidade de 99,7% (orelhas com audição normal passaram no Peate automático). Da mesma forma como nas pesquisas citadas, neste estudo optou‐se por avaliar todos os bebês através da Eoat e do Peate, uma vez que são usados rotineiramente nos programas da Tanu. Os bebês avaliados nesta pesquisa que falharam em algum dos exames foram encaminhados para reteste e diagnóstico auditivo. O reteste e o encaminhamento para o Peate são imprescindíveis na triagem auditiva para confirmação ou não da falha e encaminhamento para avaliação diagnóstica.33

Os resultados encontrados aqui, para as ondas I, III e V, e os intervalos interpicos no grupo de crianças sem toxoplasmose estão próximos dos relatados na literatura em crianças sem risco de perda auditiva e de mesma faixa etária.34,35

Este estudo evidenciou que o resultado do Peate não foi diferente entre as orelhas direita e esquerda. Esse fato já foi demonstrado em outro estudo,34 que não encontrou diferença estatisticamente significativa na análise da latência absoluta das ondas e intervalos interpicos entre as orelhas direita e esquerda, indicou que o processo de maturação da via auditiva acontece de maneira similar em ambos os lados da via auditiva.

No presente estudo, considerou‐se a comparação dos resultados da análise do Peate, independentemente da orelha, entre os grupos de crianças com e sem toxoplasmose congênita. A comparação demonstrou diferença com significância estatística entre os grupos de crianças com um mês em relação à latência da onda V e intervalos interpicos III‐V e I‐V, indicou atraso das latências do grupo com toxoplasmose em relação ao grupo sem toxoplasmose. Esse resultado evidencia uma possível associação entre o aumento de latência do Peate e a infecção pelo T. gondii, enfatizou ainda mais o risco de essas crianças desenvolverem um possível comprometimento auditivo devido ao atraso ou déficit maturacional do sistema nervoso central.

Outros estudos12,30,36 que envolveram crianças diagnosticadas com toxoplasmose congênita mostraram algum tipo de alteração auditiva, como perda auditiva neurossensorial e alteração do processamento auditivo. No estudo apresentado, foram encontrados resultados do Peate sugestivos de alteração auditiva em 10 crianças com toxoplasmose congênita. Com a finalidade de classificar a criança como normal ou alterada, considerou‐se a ausência de onda V a 40 dB e também usou‐se o ponto de corte tendo como referência a média somada a 1,5 de desvio‐padrão do grupo controle de acordo com cada faixa de idade. Estudos demonstram que a idade é determinante no valor da latência e do intervalo interpico do Peate, devido ao processo maturacional da via auditiva no tronco encefálico ocorrer até o segundo ano de vida.

A partir dessa classificação, foram identificadas duas crianças (duas orelhas) alteradas no grupo controle e 10 crianças alteradas (10 orelhas) no grupo com toxoplasmose. Esses resultados indicaram um risco maior de uma criança com toxoplasmose congênita desenvolver alterações auditivas quando comparadas com crianças sem diagnóstico de infecção. As alterações encontradas foram: orelha com ausência de formação de onda V a 40 dB (sugestivo de comprometimento da acuidade ou afecção coclear periférica); orelha com aumento de latência de onda I (sugestivo de neuropatia auditiva); orelhas com aumento de latência da onda III (sugestivo de atraso maturacional) e intervalo interpico I‐III aumentado (sugestivo de atraso maturacional); orelhas com intervalo interpico I‐III aumentado e III‐V aumentado (sugestivo de disfunção central).

Essas respostas não devem ser interpretadas como certeza de comprometimento auditivo, uma vez que pode ter sido consequência de disfunção no desenvolvimento da via auditiva do lactente que ainda está em processo maturacional, mas são sinais de possível alteração na mielinização ou disfunção central/retrococlear. Estes achados indicam a necessidade de um acompanhamento regular das habilidades auditivas de crianças com toxoplasmose. O acompanhamento do desenvolvimento da audição e da linguagem dessas crianças poderá, no futuro, sinalizar o valor prognóstico e de identificação precoce de alterações dos Peate.

Para este estudo, algumas limitações ficaram evidentes, tais como: o número de perdas (exclusões) devido à não feitura com êxito da Eoat e do Peate e à não inclusão do diagnóstico auditivo final feito em lactentes que tiveram resultado alterado em algum dos exames feitos. Essas limitações devem ser consideradas e minimizadas em outras pesquisas, mas não reduzem a importância deste estudo, que avalia lactentes jovens com toxoplasmose congênita provenientes de todo o estado, em uma região em que prevalecem toxoplasmas com maior patogenicidade.37

O estudo apresentado demonstrou a importância de se investigar a audição de forma precoce e acompanhar o desenvolvimento auditivo em crianças com toxoplasmose congênita, buscou eliminar futuras alterações auditivas que podem ser desenvolvidas tardiamente e promover uma melhor qualidade de vida nessa população.

Verificou‐se que 27% (n = 10) das crianças foram identificadas com possível alteração unilateral no Peate e que crianças com toxoplasmose, entre um e três meses, são cinco vezes mais propícias a apresentar alteração no Peate do que crianças da mesma faixa de idade sem a infecção.

Trabalho feito no Curso de Pós‐Graduação em Ciências Fonoaudiológicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil, com bolsa concedida pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.