A timpanoplastia é um método cirúrgico de reconstrução que restaura a membrana timpânica e as estruturas ósseas da orelha média em pacientes com otite média crônica.1 A timpanoplastia foi descrita pela primeira vez por Wullstein e Zoellner.2,3 Vários materiais de enxerto, como a fáscia do músculo temporal, periósteo, pericôndrio, veia, cartilagem e gordura, têm sido usados para o reparo da membrana timpânica desde então.4 Geralmente, os enxertos de cartilagem são preferidos em orelhas com secreção, presença de disfunção da trompa de Eustáquio, otite média adesiva, bolsa de retração, perfurações que incluem toda ou mais de 50% da membrana timpânica e casos de revisão. As técnicas de enxerto em paliçada e em ilha são as duas principais técnicas descritas na timpanoplastia com cartilagem.5 Não há consenso na literatura sobre qual dessas técnicas produz as melhores taxas de audição e de “pega” de enxerto.1 A técnica de paliçada aumenta a flexibilidade do enxerto e reduz o efeito de massa. No entanto, o deslocamento das paliçadas é uma complicação que pode ser observada no pós‐operatório. Na técnica de enxerto em ilha, a flexibilidade do enxerto pode diminuir pelo efeito de massa, pela presença da cartilagem na sua espessura total, e também se for colocada como um todo, e os resultados auditivos podem ser afetados de forma negativa.

O objetivo deste estudo foi apresentar os resultados comparativos da técnica de enxerto em ilha associada à paliçada preservado em pericôndrio,6 previamente descrita pelos autores, dessa vez em relação à “pega” do enxerto e aos resultados auditivos.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Kocaeli University (KÜ GOKAEK 2016/227). Foram avaliados retrospectivamente 461 pacientes com otite média crônica submetidos à cirurgia pelos mesmos cirurgiões entre janeiro de 2013 e janeiro de 2017. Foram excluídos do estudo pacientes com colesteatoma ou fixação dos ossículos relacionados à mucosa da orelha média timpanosclerótica e aqueles que usavam prótese parcial ou total de substituição dos ossículos devido a defeitos ósseos. Pacientes submetidos a timpanomastoidectomia com a técnica aberta, timpanoplastia com enxerto em borboleta e timpanomastoidectomia com parede do canal intacta devido a doenças mucosas crônicas ou cirurgia de revisão também foram excluídos. O estudo incluiu 108 pacientes com doenças semelhantes submetidos à timpanoplastia primária, com ossículos intactos e móveis e sem drenagem por um período mínimo de 3 meses. O grupo de estudo incluiu 65 pacientes submetidos à técnica de enxerto em ilha associada à paliçada preservado em pericôndrio.6

A cartilagem tragal é usada como enxerto nessa técnica. Durante a colheita do enxerto o pericôndrio é preservado sobre as duas superfícies da cartilagem. O pericôndrio é descolado da superfície da cartilagem durante a preparação do enxerto. O pericôndrio na outra superfície é mantido, sem descolamento. A cartilagem adjacente e o pericôndrio não descolado são preservados e a cartilagem é redimensionada adequadamente. A cartilagem é desbastada até uma espessura de 0,5mm com um bisturi. A parte do bloco da cartilagem que corresponde ao aspecto proximal ao cabo do martelo e ao processo lateral da projeção do martelo é parcialmente ressecada, protege‐se o pericôndrio do lado de baixo. Seis paliçadas de aproximadamente 1mm de são formadas no bloco de cartilagem que é adjacente ao pericôndrio subjacente (figs. 1 e 2) e o enxerto de cartilagem é colocado em uma posição em que o pericôndrio intacto fique voltado para o meato acústico externo. O enxerto é colocado com a técnica de underlay de acordo com o retalho timpanomeatal, anel fibroso e remanescente da membrana e a técnica de overlay de acordo com o martelo (fig. 3). O enxerto é mantido no lugar apoiado por esponja de gel hemostática absorvível colocada na cavidade da orelha média. O grupo controle incluiu 43 pacientes nos quais a técnica de enxerto de cartilagem em ilha, sem desbaste da cartilagem, foi usada. A cartilagem tragal foi usada como enxerto nesse grupo. Os curativos retroauriculares foram removidos no 1° dia do pós‐operatório nos dois grupos. A antibioticoterapia por via oral foi mantida até o 7° dia do pós‐operatório e o tratamento local foi iniciado com gotas de ofloxacina e corticosteroide sobre o tamponamento do canal auditivo externo. O tamponamento do canal auditivo externo foi removido no 10° dia do pós‐operatório. O tratamento local foi mantido com a mesma dose por mais duas semanas e a espuma de gel foi removida sob otomicroscopia se ainda permanecesse no fim desse período.

Figura 1.

Enxerto em ilha e paliçada preservado em pericôndrio.

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Figura 2.

Aparência pós‐operatória no primeiro ano após enxerto em ilha e paliçada preservado em pericôndrio.

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Figura 3.

Enxerto colocado com a técnica de underlay de acordo com o retalho timpanomeatal, anel fibroso e remanescente de membrana e a técnica de overlay de acordo com o martelo. O pericôndrio intacto que mantém as paliçadas juntas está voltado para o canal auditivo externo.

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Os dados pré‐operatórios e pós‐operatórios do sexto mês dos pacientes foram obtidos do banco de registros, inclusive achados detalhados do exame otomicroscópico e avaliações audiológicas. Foram avaliados o local e o tamanho da perfuração na membrana timpânica, se o restante da membrana era atrófico ou não, retraído ou esclerótico, e se a mucosa da orelha média era hipertrófica, esclerótica ou se estava úmida. Os pacientes foram avaliados através de exames audiológicos feitos no pré‐operatório e no 6° mês do pós‐operatório. Valores de tons puros nas frequências de 250, 500, 1000, 2000, 4000 e 8000Hz foram registrados. As médias de tons puros (PTA – pure tone average) da condução óssea e aérea foram determinadas com os limiares auditivos de 500, 1000 e 2000Hz e os gaps aéreos‐ósseos (GAOs) foram calculados. Um valor de GAO <20dB no sexto mês de pós‐operatório foi considerado como um resultado bem‐sucedido.

Os dados foram analisados com o software Statistical Product and Service Solutions (SPSS), Predictive Analytics SoftWare (PASW) e Statistics 21 (SPSS Inc.; IBM Corp., Chicago, IL, EUA). O teste t de Student e o teste do qui‐quadrado foram aplicados às medidas em todos os grupos. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significante.

Os grupos estudo e controle incluíram 65 e 43 pacientes, respectivamente. Entre os pacientes do grupo de estudo, 21 (32,3%) eram do sexo masculino e 44 (67,7%) do feminino. Entre os pacientes do grupo controle, 21 (48,8%) eram do sexo masculino e 22 (51,2%) do feminino. A média dos pacientes foi de 33,4 anos (variação de 9 a 63) no grupo de estudo e 32,1 anos (variação de 11 a 64) no grupo controle. No grupo de estudo, 41 pacientes (63,1%) foram submetidos à cirurgia na orelha direita e 24 (39,9%) na orelha esquerda; esses números foram 23 (53,5%) e 20 (46,5%) no grupo controle, respectivamente. O tempo de cirurgia foi semelhante nos dois grupos. Entretanto, foi necessário um tempo adicional de aproximadamente 5 minutos para preparar o enxerto ao usar a técnica de enxerto em ilha e em paliçada. Nenhum paciente dos grupos estudo ou controle apresentou complicações, tais como hematoma, infecção e tontura no pós‐operatório. Nos dois grupos, a dor pós‐operatória no primeiro dia foi tratada com paracetamol administrado por via parenteral em crianças e tenoxicam em pacientes adultos. Após o primeiro dia, não foram observadas queixas significativas de dor nos dois grupos.

As dimensões das perfurações pré‐operatórias foram comparadas entre os grupos. No grupo de estudo, as dimensões da perfuração foram menores do que a metade do tamanho normal da membrana em 29,2% dos pacientes e a perfuração subtotal foi observada em 70,8%. No grupo controle, esses números foram de 27,9% e 72,1%, respectivamente. Não foi observada diferença significante entre os grupos em relação às dimensões pré‐operatórias da perfuração (p=0,882).

As médias de tons puros (PTAs) por condução aérea no pré‐ e no pós‐operatório observadas no grupo de estudo foram 34,19±11,5dB e 19,45±8,2dB, respectivamente. Os PTAs pré e pós‐operatórias de condução aérea observadas no grupo controle foram 36,05±14,6dB e 22,09±9,6dB, respectivamente. As diferenças foram estatisticamente significantes para os dois grupos (p <0,001). No entanto, não foi observada diferença significante entre os grupos para os valores pré e pós‐operatórios (p=0,357 e p=0,586, respectivamente).

Os valores de PTA de condução óssea no pré e pós‐operatório foram 9,21±6,7dB e 8,12±6,1dB no grupo de estudo. A diferença não foi significante (p=0,110). Os valores de PTA de condução óssea no pré e pós‐operatório foram 8,62±7,1dB e 6,61±5,6dB no grupo controle. Também não foi observada diferença significante para esse grupo (p=0,120). Não foi observada diferença significante entre os grupos em relação aos períodos pré e pós‐operatório (p=0,620 e p=0,454, respectivamente).

No grupo de estudo, as médias do gap aéreo‐ósseo (GAO) foram de 24,97±9,9dB no pré‐operatório e de 11,24±5,6dB no pós‐operatório. A diferença foi estatisticamente significante (p <0,001). No grupo controle, os GAOs foram 27,41±11,5dB no pré‐operatório e 15,62±7,6dB no pós‐operatório. A diferença foi estatisticamente significante (p <0,001). Não foi observada diferença significante entre os grupos em relação aos valores dos períodos pré‐ e pós‐operatórios (p=0,595 e p=0,140, respectivamente).

Um fechamento <20dB no GAO foi considerado como um resultado bem‐sucedido. As taxas de GAO abaixo de 20dB foram observadas em 59/65 (90,8%) no grupo de estudo e 38/43 (88,4%) no grupo controle. A diferença foi estatisticamente insignificante (p=0,751).

As taxas de sucesso do enxerto foram 63/65 (97%) no grupo de estudo e 40/43 (93%) no grupo controle (tabela 1).

O enxerto de fáscia do músculo temporal e o enxerto de cartilagem são os materiais de enxerto mais frequentemente usados na timpanoplastia. Os enxertos de cartilagem são particularmente preferidos na presença de orelhas com secreção, disfunção da trompa de Eustáquio, otite média adesiva, bolsa de retração ou timpanoesclerose.7–9 Esses enxertos são preferidos, pois são substancialmente alimentados por difusão, seu metabolismo é lento e são resistentes a infecções e retrações.1,8,10–14

Heermann15 foi o primeiro a descrever o uso de enxertos de cartilagem em paliçada na timpanoplastia e as taxas de sucesso do enxerto foram relatadas como a partir de 94%. Posteriormente, muitas técnicas foram descritas por diferentes autores. Tos agrupou as técnicas de timpanoplastia de cartilagem em seis títulos.5 Dois enxertos de cartilagem principais são usados nessas técnicas. Essas são as técnicas de enxerto em paliçada e em ilha.

Na técnica de enxerto em paliçada, as paliçadas formadas aumentam a flexibilidade do enxerto, reduzem sua massa e, portanto, seu efeito de massa. Entretanto, nessa técnica, o deslocamento pós‐operatório das paliçadas da cartilagem pode resultar em falha do enxerto ou piora da audição. Na técnica do enxerto em ilha, quando a ilha de cartilagem é colocada com toda a sua espessura e como um todo, a flexibilidade da membrana pode ser reduzida pelo efeito de massa e os resultados auditivos podem ser afetados negativamente. Considerando esses riscos, apresentamos pela primeira vez em 2016 a técnica de “enxerto em ilha e paliçada preservado em pericôndrio”’.6 Usamos o enxerto de cartilagem em ilha e em paliçada na mesma técnica. Desbastamos o enxerto que criamos a partir da cartilagem tragal até sua metade e cortamos o bloco da cartilagem como na técnica em paliçada, aumentamos assim a flexibilidade do enxerto e reduzimos sua massa e efeito de massa relacionado. Evitamos o deslocamento das paliçadas protegendo o pericôndrio em um lado da cartilagem, como no enxerto em ilha (figs. 1 e 2). Com essa técnica, eliminamos algumas desvantagens das técnicas em paliçada e em ilha e usamos suas vantagens na mesma técnica.

Diferentes medidas de espessura do enxerto de cartilagem são encontradas na literatura, considerando sua propriedade de transferência acústica. Alguns autores usam o enxerto de cartilagem como uma camada inteira, como na técnica em ilha, e alguns recomendam usá‐lo após o desbaste.9,16–20 Na técnica de enxerto em ilha e paliçada preservado em pericôndrio, usamos o enxerto que criamos a partir da cartilagem tragal após o desbaste até a metade.6 Preferimos não afinar a cartilagem além disso para evitar reduzir a resistência do enxerto e aumentar sua propriedade de transferência acústica. A espessura do enxerto que recomendamos é de 0,5mm, que mostra uma propriedade de transferência acústica semelhante à membrana timpânica normal. Entretanto, o enrolamento do enxerto pode ser observado durante o procedimento de desbaste da cartilagem, observado em um paciente. Nesse paciente, resolvemos o problema transformando o enxerto em um enxerto em ilha formado por pequenos pedaços retangulares de cartilagem em forma de mosaico (fig. 4). O enrolamento parece ser uma desvantagem da nossa técnica; no entanto, sua taxa de ocorrência é baixa e a resolução desse problema não é difícil.

Figura 4.

O enrolamento pode ser evitado ao transformar o enxerto de cartilagem em uma forma de mosaico.

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De acordo com os resultados auditivos, as diferenças entre os valores de gap aéreo‐ósseo (GAO) no pré e pós‐operatório e média dos tons puros (ATP) foram estatisticamente significantes nos grupos estudo e controle. Entretanto, as diferenças nos valores de GAO e PTA no pós‐operatório não foram significantes entre os grupos. A PTA pós‐operatória foi de 19,45dB no grupo de estudo, que foi mais bem‐sucedido.

O valor de PTA no pós‐operatório foi 22,09 no grupo controle. O GAO pós‐operatório foi de 15,62dB no grupo controle e 11,24dB no grupo estudo. A diminuição do GAO abaixo de 20dB demonstrou sucesso de 90,8% no grupo de estudo e a taxa de sucesso foi de 88,4% no grupo controle. Quando o grupo de estudo foi comparado com a literatura, foram observados melhores resultados do que os resultados auditivos de Kirazlı,8 Onal,21 Altuna22 e Yetiser.23 Tanto os resultados da PTA quanto a melhoria no GAO demonstram que a técnica de enxerto em paliçada preservado em pericôndrio é bem‐sucedida.

Em geral, as taxas de sucesso do enxerto variam entre 71% e 100% na literatura.9,15,17,21–31 Na técnica de timpanoplastia com cartilagem de paliçada, as taxas de sucesso do enxerto variam de 90% a 100%.7,15,28,32 Em nosso estudo, a taxa de sucesso do enxerto foi de 97% no grupo de estudo. Comparado ao trabalho de Özbek28 e Vashishth7 que usaram a técnica da paliçada, as taxas de sucesso do nosso grupo de estudo foram mais altas. Esses desfechos sugerem que essa técnica é mais bem‐sucedida a em relação à “pega” do enxerto.

A técnica de enxerto em ilha epaliçada preservado em pericôndrio é fácil, com alta taxa de sucesso tanto do enxerto quanto dos resultados auditivos.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.