A incidência de carcinomas diferenciados de tireoide (CDT) tem crescido significativamente,1 especialmente devido a maior frequência de microcarcinoma de tireoide (MCT).2,3 Embora o MCT esteja geralmente associado a um excelente prognóstico,4 alguns pacientes apresentam tumores mais agressivos, resultando em maiores taxas de persistência/recorrência e doença ativa no seguimento em longo prazo.5 Assim, muitos parâmetros clínicos, histopatológicos e moleculares relacionados a MCT, com complexidades e custos variáveis, foram avaliados na busca de marcadores que possam prever maior agressividade e pior prognóstico.6 No entanto, esses parâmetros variam de um estudo para outro e os fatores associados a pior prognóstico ainda não foram completamente estabelecidos, o que impede o consenso sobre a melhor abordagem de tratamento para o MCT. Tumores maiores, multifocalidade e invasão capsular têm sido associados a metástases linfonodais,7 enquanto a idade mais baixa, multifocalidade, localização subcapsular, extensão extratireoide, fibrose tumoral intraglandular e mutação do gene BRAF foram associadas a maior recorrência.8,9

Nesse contexto, em geral, uma única dosagem sérica de tireoglobulina estimulada (TgE) pelo hormônio tireoestimulante (TSH) após a tireoidectomia total tem sido útil para prever um melhor prognóstico em pacientes com CDT.10 Ainda assim, estudos que avaliam esse parâmetro especificamente em pacientes com MCT são escassos. Este estudo avaliou se a primeira dosagem pós‐operatória de TgE (1a TgE) é um fator prognóstico em pacientes com MCT.

Este estudo retrospectivo avaliou o curso clínico de pacientes com MCT e comparou a 1a TgE e muitos outros parâmetros clínicos, laboratoriais e terapêuticos de pacientes com e sem persistência/recorrência do tumor após o tratamento inicial. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição na qual foi feito (protocolo n° 4288‐2012).

A tabela 1 mostra os dados gerais dos pacientes. Cinco pacientes (9,3%) tiveram recorrência e 15 (27,8%) tiveram persistência/recorrência, dos quais oito (53,3%) ainda apresentavam doença ativa na última avaliação clínica. Não ocorreram metástases distantes ou óbitos durante o período de acompanhamento.

O grupo com persistência/recorrência da doença apresentou maior nível de 1a TgE (p < 0,0001), dose acumulada de I131 (p < 0,0001), tempo de seguimento (p = 0,019), porcentagem de pacientes que receberam duas ou mais doses de I131 (p < 0,0001) e porcentagem de pacientes com doença ativa na última avaliação (p < 0,0001) (tabela 2).

Na regressão logística multivariada, a 1aTgE [odds ratio (OR) = 1.242; intervalo de confiança de 95% (IC95%): 1,022‐1,509; p = 0,029] e tempo de seguimento (OR = 1,027; IC 95%: 1,007‐1,048; p = 0,007) foram preditores independentes de risco de persistência/recorrência de CDT.

Com base na curva ROC, ponto de corte da 1a TgE de 1,6 ng/dL foi associado a uma sensibilidade de 70% e uma especificidade de 60% (área sob a curva = 0,713; p = 0,019) para a persistência/recorrência do tumor (fig. 1). A maioria dos pacientes (71,4%) com nível de 1ªTgE igual ou superior a 1,6 ng/dL apresentou persistência/recorrência tumoral e a maioria dos casos (60,5%) com nível de TgE abaixo de 1,6 ng/dL não apresentou (fig. 2).

Figura 1.

Curva ROC (Receiver Operating Characteristic curve) da primeira tireoglobulina estimulada [ponto de corte = 1,6 ng/dL (área sob a curva: 0,713; p = 0,019)] como preditor de persistência/recorrência do câncer.

(0,06MB).

Figura 2.

Persistência/recorrência do tumor em relação à primeira tireoglobulina estimulada (menor ou maior do que 1,60 ng/dL). Teste de qui‐quadrado. Significância: p < 0,05.

(0,05MB).

A determinação de TgE no soro após TT e antes da ablação com I131, aqui chamada 1ª TgE, pode ajudar a prever a resposta inicial à terapia e o prognóstico do CDT.10,16,17 No entanto, a maioria dos estudos avalia o CDT em geral e não investiga a 1ª TgE especificamente em pacientes com MCT. Neste estudo observou‐se que 1ª TgE pode ser um preditor independente de persistência/recorrência de carcinoma também para esses tumores. Esse marcador permaneceu significativo mesmo quando avaliado em conjunto com outros parâmetros frequentemente associados com o prognóstico de MCT.8,9,18–20

Um tópico importante a ser discutido é o ponto de corte ideal da 1ª TgE para o prognóstico. Para os CDT em geral, os níveis entre 20 e 30 ng/mL foram associados com maior sensibilidade e especificidade para prever a persistência/recorrência da doença, enquanto os níveis < 1‐2 ng/mL seriam fortes preditores de remissão.4 Em uma metanálise recente com quase 4.000 pacientes, Webb et al. encontraram um alto valor preditivo negativo para o estado livre de doença quando a Tg sérica pré‐ablação foi inferior a 10 ng/mL.10 No entanto, os níveis exatos de Tg necessários para estabelecer o prognóstico de CDT em geral ou MCT não foram estabelecidos, pois dependem de muitos fatores, como o nível de TSH,16 sensibilidade do ensaio e quantidade de tecido residual, entre outros.4 O ponto de corte encontrado pelo presente estudo para MCT (1,6 ng/dL) foi muito menor do que os pontos de corte mencionados anteriormente, com 70% de sensibilidade e 60% de especificidade para prever persistência/recorrência da doença. Esse achado pode ser explicado de muitas maneiras. Primeiro, considerando que todos os pacientes do estudo foram submetidos à TT e a captação de I131 após a cirurgia e antes da ablação foi relativamente baixa, inferimos que o tecido cervical remanescente deve ter sido pouco, o que poderia, pelo menos parcialmente, explicar os pontos de corte mais baixos. Além disso, apesar da Tg atingir seu ponto mais baixo cerca de três a quatro semanas após a TT,4 ela poderia ter continuado a diminuir após este período inicial.15 Assim, uma vez que avaliamos a TgE cerca de três meses após a cirurgia, esse intervalo mais longo poderia ter contribuído para os pontos de corte mais baixos.

Embora a taxa de recorrência do MCT não seja alta, especialmente em pacientes submetidos a TT,21 ela não é insignificante. Neste estudo, as taxas de persistência/recorrência da doença e doença ativa na última avaliação foram quase 30% e 15%, respectivamente. Portanto, acreditamos que a abordagem terapêutica deve ser individualizada e que a TgE pode ser um dos parâmetros incluídos nessa individualização. Com base nos resultados deste estudo, em pacientes com TgAb negativo, o nível de TgE abaixo de 2 ng/dL, medido nos três primeiros meses após a TT e antes da eventual dose terapêutica de I131, indica um bom prognóstico em pacientes com MCT.

As limitações deste estudo poderiam ter influenciado os resultados e incluem: seu caráter retrospectivo, o tamanho amostral modesto, os vários subtipos histológicos incluídos (alguns com pior prognóstico), a incapacidade de classificar os casos de acordo com a apresentação inicial da doença (MCT incidental ou não incidental)22,23 e o tratamento inicial dos pacientes (tireoidectomia total e dose terapêutica de I131), que atualmente não tem sido indicado para MCT.4 No entanto, o mérito deste estudo é revelar a importância de medir a TgE após tireoidectomia para estabelecer o prognóstico do MCT.

A primeira medida pós‐operatória da TgE foi capaz de prever persistência/recorrência de MCT. Outros estudos com amostras maiores e diferentes desenhos são necessários para confirmar esses resultados.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.