A isquemia coclear causada por eventos aterotrombóticos é considerada uma das principais etiologias da perda auditiva neurossensorial súbita idiopática (PANSSI).1 Embora muitos estudos tenham relatado uma associação positiva entre os fatores de risco para doença vascular isquêmica e a PANSSI,2,3 o efeito desses fatores de risco tromboembólicos na probabilidade de desenvolver PANSSI ainda é controverso.4 Discrepâncias nos resultados de estudos anteriores sugerem que vários diferentes mecanismos patogênicos, inclusive infecção viral e autoimunidade, possam causar a PANSSI. Portanto, a PANSSI de origem vascular precisa ser diferenciada de outras causas para permitir a seleção de tratamentos adequados, como terapias anticoagulantes.

O suprimento sanguíneo da cóclea é feito pela artéria auditiva interna, que geralmente surge de um ramo da artéria basilar (AB). Como a AB é formada pela união de duas artérias vertebrais (AV), que geralmente são de tamanho assimétrico, a tortuosidade da AB é frequentemente observada. Alterações morfológicas e hemodinâmicas na AB tortuosa podem contribuir para o desenvolvimento de aterotrombose no lado contralateral à sua angulação.5 Assim, a tortuosidade da AB no lado oposto ao da perda auditiva poderia justificar a inferência do envolvimento vascular na PANSSI.6 Além disso, a ressonância magnética (RM), que tem sido cada vez mais usada como um método não invasivo de imagem para o exame do sistema vértebro‐basilar, melhorou a capacidade de avaliar a vasculatura na vigência de uma PANSSI.7

Atualmente, os corticosteroides orais são amplamente usados como tratamento‐padrão para a PANSSI. Embora existam muitos estudos observacionais que sugerem um benefício do tratamento com corticosteroides, terapias adicionais são frequentemente necessárias devido à falta de eficácia dos esteroides com base em estudos controlados e randomizados.8 Como diferentes tipos de tratamento envolvem riscos diferentes, o grupo de atualização de diretrizes da American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation fez uma forte recomendação negativa para o uso rotineiro de agentes farmacológicos adicionais para evitar eventos adversos de tratamento desnecessário.9 Em teoria, a terapia anticoagulante em pacientes com PANSSI de origem vascular pode ser valiosa para ajudar na recuperação da audição. Vários estudos mostraram um benefício do uso de heparina em alguns pacientes com PANSSI.10–15 O objetivo deste estudo foi determinar quais pacientes se beneficiariam do tratamento com heparina como terapia adjuvante para PANSSI e para desencorajar os médicos do uso rotineiro de tratamentos desnecessários.

Acredita‐se que a interrupção do suprimento vascular e a resultante isquemia coclear contribuam para a PANSSI em alguns casos. No contexto dessa etiologia vascular, a terapia adjuvante com heparina para melhorar o fluxo sanguíneo coclear foi implantada para o tratamento de alguns casos de PANSSI em nosso departamento. Como as decisões de tratamento geralmente se baseavam na preferência do médico, e não nos achados que implicavam uma etiologia subjacente, essa intervenção melhorou a audição em alguns pacientes, mas não em outros. Portanto, este estudo foi criado para identificar possíveis causas vasculares para PANSSI com uso de RM do sistema vértebro‐basilar e para ajudar a determinar quais pacientes se beneficiariam da terapia adjuvante com heparina. É de particular importância clínica observar que um grau de comprometimento auditivo inicial grave a profundo (PTA ≥ 70dB) e a presença de perda auditiva no lado oposto ao do deslocamento da AB estavam associados a uma chance aumentada de sucesso da terapia com heparina.

O presente estudo é o primeiro a usar a RM para avaliar o perfil de benefício da terapia adjuvante anticoagulante em pacientes com PANSSI unilateral. As análises atuais fornecem evidências de que a terapia anticoagulante foi associada a um melhor resultado auditivo no subconjunto de pacientes para os quais uma etiologia vascular foi inferida a partir dos achados da RM em relação ao sistema vértebro‐basilar. Um ponto forte deste estudo é que a avaliação de rotina para a doença retrococlear foi feita com RM do osso temporal para casos de perda auditiva neurossensorial súbita. Considerando a prevalência significativa (4,4% a 13,75%) de anormalidades patogênicas na RM, inclusive schwannoma vestibular e infarto pontino, em pacientes com perda auditiva neurossensorial súbita,9 a exclusão dessas anormalidades pela ressonância magnética apoia um diagnóstico idiopático e reduz o risco de viés a partir da heterogeneidade diagnóstica. Além disso, o protocolo da RM do osso temporal em nosso departamento incluiu rotineiramente sequências tridimensionais de alta resolução ponderadas em T2. O efeito de cisternografia dessas sequências permite a identificação confiável de estruturas vasculares no líquido cefalorraquidiano, como a artéria vertebral, a artéria basilar e até a artéria cerebelar inferior anterior (ACIA), sem os riscos do uso de meio de contraste (fig. 1B).

Alguns estudos anteriores revisaram a relação entre a PANSSI e o sistema vértebro‐basilar. Em 2016, Kim et al. fizeram um estudo com 121 pacientes para analisar as características do sistema vértebro‐basilar em relação à lateralidade da PANSSI.6 De acordo com o presente estudo, eles descobriram que uma direção oposta ao deslocamento da AB estava significantemente associada à lateralidade da PANSSI. Em contraste com nossos achados, a perda auditiva do lado esquerdo (57,9%) foi predominante em seu estudo e eles não relataram uma associação direcional oposta para a perda auditiva do lado direito. Outros estudos revisaram a relação entre a PANSSI e as características da ACIA, que é um ramo da AB.19,20 Entretanto, esses autores não encontraram correlações significantes entre a PANSSI e a forma e localização anatômicas da ACIA.

Atualmente, é impossível detectar diretamente a isquemia coclear com um método não invasivo. Assim, é difícil determinar com precisão uma etiologia vascular da PANSSI sem confirmação histopatológica. Por outro lado, o início agudo da perda auditiva neurossensorial em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico vértebro‐basilar é comumente esperado como resultado de uma causa vascular e esse diagnóstico é facilmente feito por ressonância magnética.21 Um estudo recente que examinou uma série de casos consecutivos de infarto pontino unilateral no território da ACIA mostrou uma associação direcional semelhante com o deslocamento da AB, como no presente estudo. Hong et al. relataram que infartos pontinos no lado oposto à direção do deslocamento da AB ocorreram em 72,3% (34/47) dos pacientes.22 Diante desses achados, nossos resultados podem subsidiar a hipótese anterior de que eventos aterotrombóticos podem ocorrer com maior frequência no lado oposto ao do deslocamento da AB e esses podem eventualmente levar à PANSSI de etiologia vascular.5

Curiosamente, o grau inicial de deficiência auditiva teve uma influência significativa na relação direcional entre a lateralidade da perda auditiva e a direção do deslocamento da AB. O grupo de pacientes que apresentou perda auditiva leve a moderada (PTA <70dB) na apresentação inicial não mostrou relação entre a lateralidade da perda auditiva e o lado do deslocamento da AB (fig. 2A). Variações comuns nas anastomoses entre a ACIA e as artérias colaterais poderiam explicar esse achado.23 Experimentos em modelos de porquinhos‐da‐índia mostraram que a artéria cerebelar inferior posterior (ACIP) desempenha um papel importante no suprimento sanguíneo para a cóclea, quando a ACIA ou outros ramos da AB estão ocluídos.24 Um estudo em cadáveres relatou que a anastomose entre a ACIA e a ACIP foi observada em 27% dos ossos temporais.25 Isso sugere que, se ocorrerem eventos aterotrombóticos na AB ou em seus ramos, a deficiência auditiva grave pode ocorrer facilmente como resultado da isquemia coclear em casos sem artérias colaterais cocleares. Pelo contrário, nos casos com artérias colaterais cocleares, as alterações hemodinâmicas que ocorrem na AB deslocada podem não ser suficientes para afetar a circulação coclear e causar perda auditiva grave. Infelizmente, nenhum de nossos pacientes foi submetido à angiografia convencional e a confirmação da existência de vasos anastomosados da ACIP está além da resolução da RM.

A contribuição da tortuosidade da AB para a isquemia coclear pode ser explicada pelo efeito da tração dos ramos da AB, bem como por um estado pró‐coagulante associado ao fluxo sanguíneo lento e à tensão de cisalhamento reduzida no lado côncavo do vaso.5 Portanto, quando pacientes com tortuosidade da AB desenvolvem PANSSI na orelha contralateral, a terapia anticoagulante é considerada um tratamento adjuvante razoável. No entanto, em casos raros, a hemorragia labiríntica também pode ser a etiologia vascular da PANSSI.26 Como se sabe que a própria anticoagulação sistêmica pode aumentar o risco de hemorragia labiríntica, o uso de heparina pode constituir um dano potencial para alguns pacientes com PANSSI.27 Pode‐se suspeitar de hemorragia labiríntica através do sinal hiperintenso na sequência ponderada em T1.28 Neste estudo, apenas um de 134 (0,75%) pacientes apresentou sinal coclear hiperintenso em T1. Esse paciente foi tratado com IIC, resultou em melhoria da audição (27,5dB). Além disso, a dose de heparina em nosso protocolo é ainda menor do que a dos regimes‐padrão de baixa dose de heparina para profilaxia do tromboembolismo.29 Com base em nossos resultados, acreditamos que a terapia adjuvante com heparina tem papel importante em pacientes selecionados com PANSSI de etiologia vascular obstrutiva. Identificamos uma combinação de dois fatores independentes que podem ser usados ??para prever a probabilidade de benefício da terapia adjuvante com heparina, isto é, a presença de pré‐tratamento para perda auditiva grave a profunda (PTA ≥ 70dB) e deslocamento da AB para o lado contralateral da orelha afetada. No entanto, atualmente, a terapia com heparina para PANSSI, além de não ter sido comprovada a sua eficácia, não é recomendada por qualquer diretriz terapêutica e este estudo não tem como objetivo validar seu uso na prática clínica. Entretanto, prevemos que esses dois fatores podem predizer a eficácia de outras recomendações de consenso direcionadas à isquemia coclear, como a oxigenoterapia hiperbárica, em pacientes com PANSSI.30

Este estudo tem algumas limitações. As principais são a falta de randomização e o tamanho da amostra, devido à sua natureza retrospectiva. A análise da eficácia da terapia adjuvante no tratamento de pacientes com PANSSI foi inferior à dos ensaios clínicos randomizados de alta qualidade. Entretanto, acredita‐se que o viés significativo possa ser reduzido pela seleção da terapia adjuvante sem conhecer o status da doença. Os pacientes foram tratados aleatoriamente por um dos quatro médicos em nossa clínica e cada médico usou apenas um protocolo de forma consistente durante o período do estudo. Segundo, este estudo se baseou apenas nas características clínicas, medidas audiológicas e nos achados de RM do sistema vértebro‐basilar para diagnosticar a isquemia coclear. Portanto, as explicações sugeridas para a contribuição da tortuosidade da AB à PANSSI permanecem especulativas. Para superar essas limitações, é necessário um estudo prospectivo controlado randomizado de casos clínicos para confirmar os resultados deste estudo.

Em um subgrupo de pacientes com PANSSI grave a profunda, a tortuosidade da AB apresentou uma relação direcional significativa com a lateralidade da PANSSI. Nesses pacientes selecionados que atendem a condições específicas, foi observado um efeito terapêutico significante da heparina na melhoria da recuperação da audição.

Este trabalho recebeu apoio financeiro do Gachon University Gil Medical Center (Número da concessão: FRD2019‐01).

O autor declara não haver conflitos de interesse.