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Vol. 86. Núm. 2.
Páginas 255-260 (Março - Abril 2020)
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Vol. 86. Núm. 2.
Páginas 255-260 (Março - Abril 2020)
Relato de caso
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Vascular sinonasal lesions. How useful is radiology in the diagnosis of rare lesions?
Lesões vasculares nasossinusais. Qual a utilidade da radiologia no diagnóstico de lesões raras?
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Abdul Wadood Mohammed1,
Autor para correspondência
wadood83@gmail.com

Autor para correspondência.
, Pearl Sara George
KIMS Al Shifa Healthcare Pvt Ltd, Department of Otolaryngology, Kerala, Índia
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Introdução

As lesões nasossinusais têm uma ampla gama de manifestações e etiologias. As lesões vasculares do nariz e dos seios geralmente se manifestam com epistaxe. As lesões de sangramento nasal são um desafio, pois frequentemente se apresentam no setor de emergência. Como uma biópsia de lesão sangrante é difícil e pode levar a uma catástrofe, o diagnóstico depende principalmente da radiologia. A tomografia computadorizada é o pilar da radiologia nasossinusal, seguida pela ressonância magnética, sempre que necessário. Embora a tomografia computadorizada e a ressonância magnética forneçam uma imagem precisa da extensão da doença, sua utilidade diminui quando um diagnóstico preciso é necessário. No entanto, a radiologia é útil na diferenciação entre uma lesão inflamatória, benigna e maligna.1 Isso é particularmente importante para decidir o plano de ação, mas, em determinadas situações, esses indícios de diagnóstico tendem a ser totalmente enganosos. Discutimos três casos em que o diagnóstico radiológico e o diagnóstico histopatológico pós‐operatório foram totalmente diferentes, causaram dificuldades práticas na condução do paciente.

Relato de caso 1

Um paciente do sexo masculino de 85 anos apresentou‐se ao ambulatório de otorrinolaringologia com uma história de obstrução nasal do lado direito com uma duração de dois meses e epistaxe intermitente do lado direito de um mês de duração. Os episódios de sangramento foram leves e não exigiram consulta ou intervenção, pois pararam espontaneamente. Ele era hipertenso e estava em tratamento medicamentoso. Não havia outras comorbidades. A endoscopia nasal do paciente revelou uma massa hemorrágica rosada na parte posterior da cavidade nasal direita e nasofaringe (fig. 1 A e B). A tomografia computadorizada com contraste foi feita, mostrou lesão de tecidos moles bem circunscrita, realçada na nasofaringe e na cavidade nasal direita. A lesão parecia estar fixada à parede lateral da nasofaringe (fig. 2 A e B). Não havia evidência de erosão óssea ou uma extensão para qualquer fissura sinusal ou pterigomaxilar. Diagnóstico primário de granuloma piogênico ou hemangioma capilar lobular foi feito. O diagnóstico diferencial incluiu hemangioma, pólipo angiomatoso, hemangiopericitoma e paraganglioma. O paciente foi submetido a excisão endoscópica transnasal do tumor. A histopatologia pós‐operatória veio como plasmocitoma extraósseo.

Figura 1.

A, Lesão tumoral com sangramento na cavidade nasal; B, Lesão após excisão endoscópica.

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Figura 2.

A, Tomografia computadorizada sem contraste; B, Tomografia computadorizada com contraste axial; C, Tomografia computadorizada com contraste – incidência coronal; D, Tomografia computadorizada – janela óssea mostra que não há envolvimento ósseo.

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Relato de caso 2

Um homem de 22 anos apresentou‐se ao nosso ambulatório com obstrução nasal gradualmente progressiva do lado esquerdo por dois meses e inchaço sobre o dorso nasal e sulco nasofacial por um mês. Também se queixou de uma sensação de nódulo na garganta e aumento do lacrimejamento do olho esquerdo. Apresentava uma história de sangramento oral e nasal intermitente, que era trivial e não exigia intervenção. Ao exame, as conchas inferiores e médias do lado esquerdo estavam alargadas e a massa avançava posteriormente para a nasofaringe e orofaringe (fig. 3 A e B). Havia edema difuso sobre o lado esquerdo do dorso nasal que obliterava o sulco nasofacial esquerdo. O exame da cavidade oral revelou uma massa avermelhada na orofaringe esquerda, que estava firmemente aderida à parede posterior da faringe. No teste com injeção de soro, observou‐se que o ducto nasolacrimal esquerdo estava obstruído. A tomografia computadorizada com contraste revelou uma massa de tecido mole heterogeneamente realçada que envolvia a cavidade nasal esquerda, a nasofaringe e a orofaringe. O inchaço parecia surgir da concha inferior e da concha média, destruía ambos os ossos (fig. 4 A e B). Com os achados radiológicos em mente e a idade do paciente, a possibilidade de lesão maligna como o condrossarcoma foi considerada como diagnóstico primário. Outro diagnóstico diferencial incluiu papiloma invertido, estesioneuroblastoma e linfoma. Granuloma reparativo de células gigantes e linfoma também foram mantidos como possibilidade entre as lesões benignas. O paciente foi submetido a excisão nasal endoscópica e transoral combinada com dacriocistorrinostomia endoscópica. O relatório de histopatologia pós‐operatório veio como entomoftoromicose. O paciente recebeu itraconazol oral, 100mg duas vezes ao dia, durante seis meses.

Figura 3.

A, Corneto inferior aumentado na cavidade nasal esquerda; B, Massa que avança para a orofaringe a partir da cavidade nasal esquerda.

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Figura 4.

A, Tomografia computadorizada com contraste – incidência coronal mostra lesão que preenche a cavidade nasal esquerda e destrói as conchas inferior e média; B, Tomografia computadorizada com contraste – incidência axial mostra destruição da concha inferior ao longo de seu comprimento.

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Relato de caso 3

Um paciente do sexo masculino de 61 anos apresentou‐se ao ambulatório com história de sangramento nasal recorrente no início da manhã, tipicamente ao se abaixar. Era hipertenso e tinha doença arterial coronária, para os quais tomava anti‐hipertensivos e antiplaquetários na forma de ácido acetilsalicílico e clopidogrel. Uma endoscopia nasal diagnóstica mostrou sangramento medial da concha média. Fez‐se uma tomografia computadorizada com contraste para procurar qualquer malformação vascular. A radiologia revelou uma lesão osteolítica que envolvia o assoalho do seio esfenoidal e o clivo. Mostrou realce homogêneo após o contraste que envolvia o clivo superior sem envolver o cérebro e os seios paranasais (fig. 5 A e B). A ressonância magnética com contraste de gadolínio mostrou realce intenso da lesão com áreas hipoecoicas que sugeriam necrose (fig. 5C e D). Um diagnóstico de cordoma clival foi feito a partir da radiologia. O diagnóstico diferencial radiológico incluiu condrossarcoma, plasmocitoma e carcinoma nasofaríngeo. O paciente foi levado para biópsia clival endonasal transesfenoidal sob anestesia geral. O relatório histopatológico pós‐operatório foi de adenocarcinoma precariamente diferenciado. O paciente foi submetido a imagem PET de corpo inteiro, mas não conseguiu mostrar qualquer lesão primária. Foi submetido a radioterapia.

Figura 5.

A, Tomografia computadorizada com contraste com incidência axial mostra lesão de realce intenso que envolve o clivo; B, Tomografia computadorizada – incidência axial, janela óssea, mostra lesão osteolítica do clivo; C, Imagem de ressonância magnética – incidência sagital mostra lesão clival com área hipoecoica; D, Imagem de ressonância magnética – incidência coronal.

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Discussão

As doenças nasossinusais são muito comuns, variam de condições inflamatórias a doenças malignas. Como a região é circundada por osso, a tomografia computadorizada continua a ser o primeiro método de pesquisa, que é complementado por ressonância magnética. O exame histopatológico é necessário para a confirmação do diagnóstico final, pois a maioria dos tumores tem características radiológicas inespecíficas. Mas a radiologia é útil na diferenciação de tumores benignos e malignos. Características como a remodelação óssea e o espessamento são típicas de lesões benignas, enquanto a destruição do osso, as margens mal definidas e a presença de linfadenopatia são típicas de malignidade.1 No entanto, a obtenção de tecido para biópsia em lesões vasculares, que se apresentam com sangramento nasal e oral, agravaria ainda mais a condição. Assim, nessas situações, o cirurgião prefere chegar a um diagnóstico provisório a partir dos achados radiológicos, para planejar o tratamento adicional. No entanto, em muitas situações, especialmente quando se lida com doenças raras, o plano de tratamento e o prognóstico mudam inteiramente. Isso pode causar muitas dificuldades práticas em como conduzir o paciente.

Nosso primeiro paciente teve uma lesão vascular na cavidade nasal, que parecia benigna. A tomografia computadorizada revelou uma massa de realce heterogêneo após o contraste, sem qualquer destruição óssea. A lesão foi diagnosticada como hemangioma, devido à natureza benigna e ao realce intenso após contraste, sem qualquer invasão óssea ou destruição local.2,3 O paciente foi orientado a fazer uma excisão completa, pois esse é o tratamento de lesões nasossinusais benignas. A histopatologia veio como plasmocitoma extramedular, uma variante de mielomas múltiplos. O plasmocitoma extramedular solitário é uma variante extremamente rara, que compreende apenas 2% das discrasias de células plasmáticas.4 Indícios bioquímicos de discrasia de células plasmáticas são encontrados apenas em 25% dos casos e, portanto, é importante estar atento.5 Na tomografia computadorizada, eles se apresentam como massas de atenuação de tecidos moles, discretamente heterogêneas, com realce moderado a acentuado do contraste com destruição do osso subjacente. No entanto, em nosso paciente, a destruição óssea estava ausente e tornou o diagnóstico de lesão maligna impossível. Além disso, havia margens bem definidas e sem linfadenopatia cervical. Isso também levou a problemas práticos para convencer o paciente a se submeter a radioterapia pós‐operatória para completar o tratamento. Como a radiologia não mostrou possibilidade de malignidade, o paciente não foi aconselhado sobre a necessidade de radioterapia pós‐operatória, o que ele em seguida rejeitou.

Nosso segundo paciente teve uma lesão enorme que preenchia completamente a cavidade nasal esquerda. Tanto a concha inferior como a média estavam envolvidas com a doença e o tumor estendia‐se para a orofaringe. A tomografia computadorizada contrastada mostrou lesão infiltrativa moderadamente realçada na cavidade nasal esquerda, com destruição da parede medial do seio maxilar e conchas inferior e média. Na geração de imagens nasossinusais, geralmente, a destruição óssea sugere malignidade.6 O envolvimento do ducto lacrimal nasal também sugeriu lesão infiltrativa. Assim, foi considerada a possibilidade de um papiloma invertido, estesioneuroblastoma, linfoma e condrossarcoma, neoplasias malignas comuns em pacientes jovens. O diagnóstico histopatológico foi entomoftoromicose. A possibilidade de uma doença fúngica invasiva não foi considerada, pois o paciente encontrava‐se imunocompetente e processos inflamatórios produzem espessamento do osso, e não destruição. O achado radiológico de entomoftoromicose não é bem discutido na literatura. Zigomicose rinofacial geralmente é observada em radiologia como espessamento da mucosa que oblitera as passagens aéreas nasais e não destrói o osso.7 Eles são observados em indivíduos imunocompetentes, em oposição a outra doença fúngica invasiva. No entanto, em nosso paciente, houve destruição das conchas média e inferior. Granulomas reparativos de células gigantes apresentam‐se como massas atenuantes heterogêneas de tecidos moles, com realce de contraste homogêneo na tomografia computadorizada. Também se apresentam como lesões expansivas com remodelação óssea adjacente, destruição óssea lítica e mineralização intralesional.8 O linfoma pode se apresentar na tomografia computadorizada como lesão ou massa infiltrativa difusa, que destroem os ossos adjacentes. O paciente, desnecessariamente, teve de suportar o estresse de ser diagnosticado com doença maligna, quando, na verdade, tinha uma doença relativamente benigna. Ele foi aconselhado a tomar itraconazol oral durante seis meses. Com um diagnóstico pré‐operatório preciso, se fosse uma lesão menor, o paciente poderia ser ainda tratado com antifúngicos, sem cirurgia.9

Nosso terceiro paciente tinha uma lesão vascular no clivo. Os tumores clivais são um diagnóstico raro e geralmente apresentam‐se com paralisia de nervos cranianos. O cordoma clival e condrossarcoma são os tumores mais comuns de clivo que compreendem apenas 0,1 a 0,2% de tumores da base do crânio em geral. A metástase para o clivo é mais rara e a metástase na ausência de tumor primário é extremamente rara.10 A metástase do clivo está associada a prognóstico muito precário e é difícil ser diagnosticada com radiologia, pois não tem uma característica típica e é muito semelhante a cordoma e condrossarcoma. A única característica que pode distinguir metástases clivais de cordoma ou condrossarcoma na ressonância magnética é hipointensidade em imagens ponderadas em T2, devido à maior densidade celular e menor relação citoplasma/núcleo nas metástases.

O cordoma clival apresenta‐se como uma massa de tecido mole bem circunscrita, expansível, de localização central, associada à extensa destruição óssea lítica. O tumor principal é geralmente hiperatenuante, com calcificações intratumorais decorrentes de destruição ou calcificação.11 Após o contraste, o tumor tem realce moderado a acentuado. Áreas de baixa atenuação solitárias ou múltiplas podem ser observadas e representam o material mixoide e gelatinoso. Em imagens de ressonância magnética ponderadas em T1W, as áreas de hemorragia são observadas como regiões hiperintensas. O tumor pode mostrar alta intensidade de sinal nas imagens ponderadas em T2, de acordo com o alto conteúdo de líquido de componentes celulares vacuolizados. A hipointensidade heterogênea ponderada em T2 sugere calcificação, hemorragia e um acúmulo de muco altamente proteico. Assim, esses achados não são muito diferentes das metástases. O único indicador forte que sugere metástase clival seria um tumor maligno primário positivo em outras partes do corpo. No entanto, em nosso paciente, como o tumor primário estava oculto, o diagnóstico não pôde ser alcançado.

Conclusão

O diagnóstico de lesões nasossinusais por meio de radiologia pode ser preciso na maioria das situações. No entanto, em situações raras, os diagnósticos radiológico e histopatológico podem ser completamente diferentes. Por isso, é sempre melhor discutir outras possibilidades com o paciente, pelo menos sob termos gerais, como benignidade ou malignidade, antes de prosseguir com a excisão cirúrgica, para que o paciente fique preparado para resultados inesperados.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Mohammed AW, George PS. Vascular sinonasal lesions. How useful is radiology in diagnosis of rare lesions? Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86:255–60.

Professor assistante, Universidade King Faisal, Al Ahsa, Arábia Saudita.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

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