O processamento auditivo central (PAC) aumenta a eficiência e a eficácia com que o sistema nervoso central usa informações auditivas.1 O PAC envolve um número de habilidades específicas que são necessárias para a compreensão do que se ouve.2 Quando esse processo é alterado, ocorrem dificuldades no processamento da informação auditiva percebida (American Speech‐Language‐Hearing Association, 2005), o que caracteriza o distúrbio do processamento auditivo central (DPAC).3

Existem várias causas conhecidas do DPAC, que incluem lesões cerebrais, distúrbios neurológicos e maturação tardia das vias auditivas centrais.4 Além dessas causas, a otite média com efusão (OME) recorrente precoce também foi considerada um fator de risco para o desenvolvimento do DPAC.2,5 Deve‐se notar que o termo “recorrente” refere‐se a um histórico de seis ou mais episódios da doença6 e o termo “precoce” é aplicado quando a condição ocorre durante os primeiros 5 anos de vida.7,8 Portanto, recomenda‐se que indivíduos com histórico significativo de otite média precoce ou outras condições que resultam em privação sensorial auditiva sejam encaminhados para avaliação do PAC.3

Grandes esforços têm sido feitos para elucidar o que realmente ocorre durante o desenvolvimento do PAC em casos de perda auditiva associada à otite média com efusão;7–21 no entanto, com base na revisão da literatura médica isso ainda não foi esclarecido até o momento.22

Portanto, como as evidências mostram que há uma associação entre a OME precoce e o DPAC permanente, é razoável especular que a relação também possa existir entre o DPAC permanente e a otite média crônica (OMC), caracterizada por infecção crônica da orelha média e mastoide.23 Entretanto, a literatura contém apenas estudos (prospectivos ou retrospectivos) que relacionam o PAC a um histórico de otite média com efusão precoce recorrente.

Dentre as doenças crônicas que afetam a orelha média, a otite média crônica não colesteatomatosa (OMCNC) é considerada a mais comum,24 geralmente é acompanhada de perfurações ou retrações timpânicas, além de otorreia e perda auditiva em longo prazo.25

Assim, o objetivo geral deste estudo foi investigar o impacto da OMCNC no processamento auditivo central em adolescentes, analisar a relação entre o PAC e o nível socioeconômico e comparar os resultados de testes do PAC obtidos de indivíduos com distúrbios condutivos unilaterais e bilaterais.

As características dos participantes do estudo estão apresentadas na tabela 1.

Todos os adolescentes do grupo de estudo apresentaram problemas em pelo menos dois mecanismos fisiológicos do PAC. A tabela 2 mostra uma comparação dos resultados obtidos no teste PAC entre o grupo de estudo e o grupo controle.

A figura 1 mostra as associações relacionadas ao desempenho entre os testes de PAC no grupo de estudo.

Figura 1.

Alterações percentuais entre os testes de CAP no grupo de estudo. OD, Orelha Direita; OE, Orelha Esquerda; SSI, Identificação de Sentenças Sintéticas; TDD, Teste Dicótico de Dígitos; DPS, Sequência de Padrão de Duração; MLD, Limiar Diferencial de Mascaramento; RGDT, Teste de Detecção de Gap Aleatório.

(0,08MB).

Em relação aos resultados obtidos de acordo com o tipo de problema condutivo, os dados foram inicialmente comparados entre o GC e os subgrupos do GE com distúrbios condutivos unilaterais e bilaterais. Nessa análise, foi observada uma diferença estatisticamente significante em todos os resultados do teste de PAC na comparação do GC com o Unicon. Em relação à comparação entre o GC e o Bilcon, observou‐se associação significante entre os resultados do teste SSI (orelha direita e orelha esquerda em ambas as condições de escuta), DPS e RGDT (tabela 3).

Além dos dados apresentados, os resultados da comparação entre o GC e os cinco subgrupos de acordo com o tipo de defeito condutivo são mostrados na figura 2.

Figura 2.

Gráfico mostra os resultados comparativos entre as médias dos testes do GC e subgrupos do GE de acordo com o tipo de alteração condutiva. PAC, Processamento Auditivo Central; CG, Grupo Controle; UNICHL, Perda Auditiva Condutiva Unilateral; BILCHL, Perda Auditiva Condutiva Bilateral; Unigap, gap unilateral; Bilgap, gap bilateral; OD, Orelha Direita; OE, Orelha Esquerda; SSI, Identificação de Sentenças Sintéticas; TDD, Teste Dicótico de Dígitos; DPS, Sequência de Padrão de Duração; MLD, Limiar Diferencial de Mascaramento; RGDT, Teste de Detecção de Gap Aleatório; dB, decibéis; ms, milissegundos.

(0,18MB).

Foi observada diferença estatisticamente significante entre o GC e os subgrupos descritos em relação aos resultados dos seguintes testes: SSI 0dB e ‐15dB nas orelhas direita e esquerda (todos os subgrupos, p<0,001), DD na orelha direita (UNICHL, p <0,001), TDD na orelha esquerda (Unigap, p=0,012), MLD (UNICHL, p <0,001; BILCHL, p=0,037; Mista, p=0,005) e RGDT (todos os subgrupos, p <0,001). Nenhuma associação foi encontrada entre o GC e quaisquer dos subgrupo no DPS.

No que se refere à análise da renda familiar na amostra, foi feita uma comparação entre os resultados obtidos nos testes de PAC nos grupos de estudo e controle para cada faixa de renda familiar observada para os indivíduos estudados (vulnerável, classe média baixa e classe média média) (tabela 4).

Quando comparados os piores resultados médios dos testes de PAC no GC com os melhores do GE, observou‐se uma diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação aos testes SSI (p <0,001) e RGDT (p <0,001). No entanto, para os demais testes, essa diferença não foi significante: TDD na orelha direita (p=0,480), TDD na orelha esquerda (p=0,551), DPS (p=0,599) e MLD (p=0,286).

Além das análises acima, as seguintes variáveis foram testadas para associações com os resultados do teste de PAC para o grupo de estudo, embora nenhuma associação tenha sido encontrada: sexo (p >0,05), idade (p >0,05), escolaridade (p >0,05), idade de início da otite média (p >0,05), escolaridade materna (p> 0,10) e repetência escolar (p> 0,2).

Uma análise também foi feita para testar a presença de uma vantagem para a orelha direita em comparação com a orelha esquerda em relação aos resultados do teste TDD, mas nenhuma vantagem foi encontrada (p=0,08).

Este estudo demonstrou que os adolescentes com OMCNC apresentaram resultados significantemente piores quando comparados com o GC em relação a todos os testes de PAC feitos (MLD, SSI‐ICM, DPS, RGDT e TDD). No entanto, os resultados do teste TDD no grupo de estudo estavam dentro dos parâmetros de normalidade estabelecidos para o teste, apesar da diferença significante entre os grupos.

Com relação ao desempenho dos testes de PAC no grupo de estudo, os resultados da SSI foram os mais afetados, seguidos pelos resultados do DPS, RGDT, MLD e TDD (o menos afetado). Portanto, a OMCNC causou um impacto maior na audição monoaural de baixa redundância e um impacto menor na interação binaural e na escuta dicótica. Além disso, deve‐se notar o processamento temporal (ordenação temporal e resolução temporal), pois também foi observado um grande impacto no PAC nesses indivíduos.

Nenhum estudo que avaliou PAC em adolescentes com OMCNC foi encontrado na literatura. Assim, os resultados observados foram comparados com os resultados dos estudos que avaliaram o PAC em crianças com histórico de OME recorrente precoce.

Em relação aos resultados dos testes que avaliam a audição monoaural de baixa redundância, a literatura mostra que resultados semelhantes foram observados em indivíduos que apresentam OME recorrente.11,17,19 Além disso, um estudo19 demonstrou que crianças de escolas públicas com histórico de otite média com efusão são mais propensas a ter alterações na sua capacidade auditiva de figura‐fundo quando comparadas com um GC. Outro estudo relatou que o reconhecimento da fala no ruído é a tarefa mais sensível à privação auditiva.32

Deve‐se notar que, neste estudo, a diferença estatística observada nos resultados da SSI para ambas as orelhas e sob as duas condições de apresentação (relação sinal‐ruído de 0dB e ‐15dB) mostrou um tamanho de efeito muito forte, ou seja,>1,3.33 Assim, não há dúvidas sobre a dificuldade que esses indivíduos enfrentam no teste auditivo monoaural de baixa redundância (habilidades auditivas de figura‐fundo e fechamento auditivo). Essas habilidades são cruciais na sala de aula,2,11,34 um ambiente que não oferece condições favoráveis para a audição devido ao ruído, à reverberação e à distância entre o aluno e o professor.34 Portanto, é difícil para os alunos ignorarem os sons que interferem na fala do professor (ventiladores, passos no corredor, colegas conversando, buzinas ou ruídos da rua).2,11,34 Isso dificulta a compreensão do que está sendo dito e possivelmente prejudica o aprendizado.2,19,34

Em relação à interação binaural, outros estudos já mostraram alterações em crianças com histórico de OME,9,12–15,21 achados que corroboram os resultados encontrados neste estudo. Por outro lado, alguns estudos relatam que a OME não compromete a interação binaural; 10 essa é comprometida somente quando há uma alta incidência da doença durante os primeiros cinco anos de vida do indivíduo;7 ou a interação binaural é recuperada na adolescência.12 Neste estudo, a forte correlação entre os resultados de MLD e a interação binaural (TE=0,85) nos permite inferir que, na OMCNC, a interação binaural é alterada.

No que se refere ao processamento temporal, vários estudos já mostraram comprometimento em crianças com histórico de OME precoce.16,19,20,22 Um estudo19 descobriu que a resolução temporal e o ordenamento foram as habilidades mais afetadas em indivíduos provenientes de escolas públicas com histórico de otite média secretora; uma maior probabilidade de ter essas capacidades prejudicadas foi encontrada em indivíduos com a doença, quando comparados com indivíduos do GC. Por outro lado, um estudo8 sugeriu que a resolução temporal se torna normal após a recuperação dos limiares tonais, demonstra‐se que esse aspecto ainda levanta dúvidas quando se trata da OME precoce. Neste estudo, o processamento temporal mostrou‐se um dos mecanismos mais afetados e o tamanho do efeito observado na análise dos dados foi considerado “muito forte” (TE=2,15) no RGDT (resolução temporal) e “forte” (TE=0,81) no DPS (ordenação temporal).

Deve‐se notar que, com relação ao teste DPS, os valores observados no GC ficaram abaixo dos parâmetros de normalidade estipulados pelo autor do teste. Portanto, esse foi um teste mais difícil quando comparado ao teste de ordenação temporal Pitch Pattern Sequence (PPS), que tem sido usado principalmente para avaliar essa capacidade.35 Entretanto, devido à cuidadosa seleção dos indivíduos que compuseram o GC neste estudo, acredita‐se que esses valores estejam possivelmente associados ao status socioeconômico; isso ocorre porque os testes de ordenação temporal podem ser influenciados pela capacidade intelectual dos indivíduos.36 Assim, novos estudos são necessários para analisar os parâmetros de normalidade do DPS em diferentes faixas etárias e níveis socioeconômicos da população brasileira.

Com relação à integração binaural, vários estudos mostraram uma vantagem da orelha direita na escuta dicótica em crianças com histórico de OME precoce,14,15,18 fato explicado pelo retardo maturacional, provavelmente decorrente da inconsistência do estímulo auditivo causado pela perda auditiva flutuante, associada à otite média precoce com efusão.19 Neste estudo, essa vantagem não foi observada, o que era esperado devido à idade dos indivíduos da amostra (≥ 12 anos), pois a maturação da percepção auditiva permanece estável a partir dos 10/12 anos.37 Além disso, os resultados deste estudo são consistentes com os resultados observados no TDD, significantemente menores quando comparados a um indivíduo do GC.19,22

Embora a porcentagem média de acertos no TDD no grupo de estudo tenha apresentado normalidade em ambas as orelhas, uma diferença significante, com um tamanho de efeito forte, foi encontrada no GE em relação ao GC. Essa observação não pode ser ignorada; portanto, acredita‐se que o mecanismo de integração binaural esteja provavelmente prejudicado em adolescentes com OMCNC.

Em relação às características da perda auditiva condutiva causada pela OMCNC, alguns aspectos precisam ser examinados. A associação observada entre os resultados de todos os testes de PAC no GC e nos grupos com perda auditiva condutiva unilateral e bilateral demonstra que ambas (perda unilateral e bilateral) alteram a percepção auditiva ao nível do sistema nervoso auditivo central (SNAC). No entanto, os casos unilaterais claramente apresentam maior comprometimento.

Portanto, quando o cérebro é privado de entrada binaural e recebe apenas estimulação monoaural, o córtex sofre uma reorganização durante os anos seguintes.38 Além disso, a perda auditiva unilateral afeta não apenas as funções auditivas – como localizar sons e ouvir ruídos 17 – mas também o desenvolvimento da fala e da linguagem,39 o comportamento e o desempenho escolar.40 Essas mudanças parecem ocorrer devido a uma restrição de entrada de sinais através das vias auditivas bilaterais, possivelmente leva a uma reorganização permanente. Assim, a entrada (input) unilateral fortalece as vias auditivas no lado estimulado, enquanto as vias de desenvolvimento da orelha com privação permanecem imaturas ou estão sujeitas a alterações degenerativas ou reorganização.38

Além disso, em relação aos efeitos da perda auditiva condutiva unilateral, um estudo com modelo animal também demonstrou alterações na audição binaural,41 o que foi explicado pela atenuação e atraso na condução sonora, o que causaria distorções das pistas acústicas usadas para localização de sons e de outros aspectos da audição binaural. Consequentemente, parece que o sistema auditivo central responde dinamicamente ao nível de entrada neural recebida das orelhas.42

Assim, há evidências de que a perda auditiva condutiva presente na otite média pode causar assimetria nos níveis auditivos das orelhas, como nos casos de alteração unilateral condutiva, o que resultaria em um efeito negativo no processamento auditivo complexo,43 conforme demonstrado neste estudo.

Na análise dos subgrupos estratificados por tipo de alteração condutiva (unilateral ou bilateral), observou‐se que os testes SSI e RGDT (processamento auditivo e temporal de baixa redundância monoaural) foram afetados da mesma maneira, independentemente da extensão da perda condutiva resultante (unilateral vs. bilateral; perda auditiva condutiva leve vs. presença de gap sem grau de perda). Esses resultados apoiam os dados obtidos a partir da análise de desempenho dos testes de PAC no GE.

Além disso, a análise mostrou que houve associação significante entre os resultados do TDD e alterações exclusivamente unilaterais, indicou também a relevância da audição binaural para a capacidade de integração binaural. Em contrapartida, os resultados do MLD foram significantemente associados a alterações em todos os subgrupos com perda auditiva (UNICHL, BILCHL e Mista), o que reforça a influência que esse teste geralmente apresenta na detecção de perdas auditivas condutivas e/ou neurossensoriais periféricas.44

Portanto, este estudo indica um aspecto bastante relevante. Cabe ressaltar que as alterações observadas neste estudo não se limitaram aos casos de perda auditiva condutiva, mas também a casos de gap unilateral e bilateral. Devem‐se enfatizar os casos unilaterais, os quais, na clínica médica, geralmente não são considerados no encaminhamento para avaliação e reabilitação terapêutica, sob o argumento de que a orelha contralateral é normal. Entretanto, como mostrado neste estudo, esses casos parecem ter um impacto maior no processamento auditivo central do que os casos bilaterais; portanto, eles não devem ser ignorados.

É evidente que mais pesquisas são necessárias para elucidar o mecanismo relacionado às alterações condutivas unilaterais e bilaterais, otite média crônica e processamento auditivo central. No entanto, essa primeira evidência é digna de consideração e mais investigação.

A relevância do status socioeconômico na otite média é bem conhecida. No entanto, isso não foi discutido extensivamente na literatura, provavelmente porque é um campo que se encontra fora da experiência dos pesquisadores biomédicos.45 Os dados sobre escolaridade materna e renda familiar foram considerados neste estudo como indicadores socioeconômicos, foi feita a análise de suas correlações com o PAC nos adolescentes da amostra. A escolaridade materna não mostrou associação com os resultados do PAC. Por outro lado, alguns resultados relacionados à renda familiar apresentaram correlações significante s; por exemplo, todos os indivíduos do GE com renda familiar “vulnerável” apresentaram resultados significantemente piores em todos os testes do PAC, quando comparados aos indivíduos com a mesma renda familiar. Essas associações também foram observadas em três testes (SSI, MLD e RGDT) nos indivíduos classificados no estrato “classe média baixa”, nos grupos controle e de estudo e somente em dois testes (SSI e RGDT) no subgrupo “classe média média”. Portanto, os dados sugerem que as mudanças parecem menos evidentes à medida que aumenta a renda familiar.

Cabe ressaltar que os testes SSI e RGDT mostraram diferenças significante s entre o GC e o GE em todos os estratos de renda familiar e esses dados são consistentes com os resultados da análise do percentual de defeitos observados em cada teste, pois esses foram o primeiro e o terceiro testes mais afetados. Ressalta‐se, ainda, que os testes TDD e DPS, que exigem maior demanda cognitiva devido às estruturas do SNAC envolvidas nos mecanismos de integração binaural e ordenação temporal, mostraram associação entre os grupos apenas para o subgrupo “vulnerável”. Nesse sentido, o status socioeconômico, neste estudo representado pela renda familiar, parece interferir negativamente no processamento auditivo central de adolescentes com OMCNC.

Também investigamos se os piores resultados obtidos no GC poderiam ser semelhantes aos melhores resultados no GE. No entanto, essa semelhança foi observada apenas nos testes DD, DPS e MLD, mas não foi encontrada nos testes SSI e RGDT, o que está de acordo com as outras análises.

Portanto, com base nesses resultados, verificamos que a maior parte do sistema nervoso central estava funcionalmente comprometida em adolescentes com OMCNC; isso porque os testes de PAC usados neste estudo para avaliar cada um dos mecanismos auditivos são sensíveis às seguintes lesões: metade inferior do tronco encefálico (interação binaural),35 tronco encefálico e córtex auditivo primário (audição monoaural de redundância baixa)46 conexões intra‐hemisféricas e inter‐hemisféricas (ordenação temporal)2 e córtex auditivo primário (resolução temporal).47

Portanto, a hipótese inicial de que a otite média crônica afetaria o PAC foi confirmada. Esse efeito do PAC está relacionado com a gravidade e duração dos sintomas que ocorrem com a doença. Nesse contexto, é essencial mencionar a teoria do continuum48 que descreve a otite média como uma série de eventos contínuos que podem se iniciar como otite média secretora e evoluir (se não tratada ou se não houver regressão espontânea) para a otite média crônica.49 Portanto, os adolescentes com diagnóstico de OMCNC provavelmente apresentaram alterações no orelha média, mesmo que sutis, ao longo do seu desenvolvimento.

Acredita‐se que essas alterações interferiram no desenvolvimento adequado do sistema nervoso auditivo central dos adolescentes deste estudo devido aos efeitos deletérios sobre a qualidade dos sinais auditivos35,50 que ocorreram no orelha médio desde a infância. Além disso, a presença de líquido no orelha média também pode interferir na percepção da fala,37 mesmo na ausência de alteração auditiva relevante.

Diante dos resultados encontrados, destaca‐se a relevância deste estudo por se tratar de um trabalho inédito, cuidadosamente elaborado e baseado em um serviço de referência para o tratamento da otite média crônica. A amostra representativa e o alto poder dos dados estatísticos usados na análise dos dados, que se refletem na intensidade do DPAC nos adolescentes testados, também são dignos de nota.

No entanto, é crucial observar a necessidade de maiores esclarecimentos sobre o mecanismo de escuta dicótica nessa população, pois os adolescentes do grupo de estudo apresentaram escores normais, o que lança dúvidas sobre o impacto da OMCNC na integração. Para os outros mecanismos avaliados, seus impactos no PAC foram evidentes.

Este estudo demonstrou que a OMCNC pode afetar o PAC em adolescentes; portanto, os médicos que cuidam desse grupo devem ser instados a encaminhar esses indivíduos para a avaliação do PAC e para uma intervenção terapêutica adequada, com vistas a uma melhor qualidade de vida para esses indivíduos. Sugerem‐se novos estudos em indivíduos com otite média crônica (colesteatomatosa e não colesteatomatosa), a fim de ampliar o conhecimento sobre seu impacto no PAC e possibilitar aos profissionais envolvidos encaminhar adequadamente essa população conforme necessário.

A otite média crônica não colesteatomatosa provoca alterações nos seguintes mecanismos fisiológicos do processamento auditivo central: interação binaural, processamento temporal e audição monoaural de baixa redundância, o último é o mais afetado. Além disso, o processamento auditivo central é afetado por perdas condutivas unilaterais e bilaterais associadas à doença, o efeito é maior em casos unilaterais. A renda familiar parece ser um indicador socioeconômico associado ao agravamento do distúrbio do processamento auditivo central em pacientes com otite média crônica não colesteatomatosa.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.