A apneia obstrutiva do sono (AOS) é caracterizada pela obstrução parcial e/ou completa das vias aéreas superiores durante o sono, associada ao aumento do esforço respiratório, sono fragmentado e/ou anormalidades nas trocas gasosas.1,2 Em crianças, distingue‐se do quadro observado em adultos quanto a fisiopatologia, quadro clínico e tratamento.2 Com relação à fisiopatologia, a AOS em crianças tem um padrão predominante de obstrução parcial e persistente de vias aéreas superiores, implica hipercapnia e hipóxia intermitente.3 O ronco, principal sintoma de AOS, se faz presente no quadro clínico de praticamente todas as crianças com essa alteração. Também fazem parte do quadro clínico sinais e sintomas como respiração bucal forçada, com retrações costais, sonambulismo, enurese e sudorese noturna, tosse, engasgos e agitação durante o sono, é comum a movimentação em busca de posições que facilitem a passagem aérea.4 Já o tratamento difere do aplicado nos adultos, a adenotonsilectomia é aquele considerado como padrão ouro e, quando feito no momento adequado, beneficia a criança em aspectos neuropsicológicos, comportamentais e de qualidade de vida, ressalta‐se que esse sucesso apresenta menor taxa em crianças obesas.5,6

Estima‐se que a prevalência de AOS em crianças saudáveis, sem outro quadro clínico associado, varia de 0,7 a 3%.7–10 A incidência é maior na idade pré‐escolar, faixa etária na qual há maior desproporção entre a hipertrofia das tonsilas palatinas e faríngea e as dimensões das vias aéreas superiores.5 Essa fase é marcada também como privilegiada para a aquisição e o desenvolvimento da linguagem e intensa neuroplasticidade do sistema nervoso central, o que favorece a aprendizagem.11–14

Dentre as consequências da AOS em crianças, considera‐se a associação com déficits de atenção e de memória, o que pode comprometer o processamento e o registro de informações e reduzir a capacidade de aprendizado.15–17 Soma‐se, ainda, influência desse quadro no humor nas habilidades linguísticas expressivas, no desempenho escolar, nas habilidades cognitivas e na percepção visual dessa população.18–20

Tendo em vista a frequência relatada na literatura da AOS durante importante fase do desenvolvimento de crianças pré‐escolares e a influência em habilidades envolvidas no processo de aquisição da linguagem, aprendizagem e desempenho escolar, torna‐se relevante averiguar o desenvolvimento da linguagem oral nessas crianças. Há evidências fortes da associação entre AOS e déficit neurocognitivo,6,17,19 mas não é possível localizar na literatura estudos que enfoquem o desenvolvimento de linguagem especificamente.

Para a compreensão da linguagem oral nessa população, devem‐se investigar habilidades psicolinguísticas de modo amplo, desde a linguagem receptiva, que é definida pela capacidade da compreensão da linguagem em diferentes aspectos, como a compreensão da entonação da voz do outro durante a fala e a do significado das palavras, estejam elas em diferentes contextos e complexidades; até a linguagem expressiva, que se refere à capacidade de organização do sistema linguístico na programação motora; e, por fim, na verbalização de uma sequência de símbolos e significados, no caso da linguagem oral, o que resulta na habilidade de se expressar verbalmente.21–23

A observação e a mensuração de todos esses níveis linguísticos são possíveis apenas a partir da aplicação de protocolos desenvolvidos especificamente para a língua de origem do paciente e que apresentem escores comparativos com o parâmetro de normalidade para cada faixa etária. O único estudo que detalha esse aspecto é uma revisão sistemática que localizou, para a avaliação da linguagem oral receptiva, os seguintes testes: Peabody Picture Vocabulary Test, Peabody Picture Vocabulary Test‐Revised (PPVT‐R), Swedish Communication Screening at 18 months of age (SCS18), Test for Reception of Grammar – 2 (TROG‐2), Reynell Test, Reynell Development Language Scales e Reynell Developmental Language Scales–II. Ressalta‐se que são escassos os instrumentos e que nem todos apresentam estudos de validade.24

Dessa forma, o presente estudo teve por objetivo verificar se a AOS apresenta correlação com possíveis alterações da linguagem oral.

Foi feita busca na literatura sem delimitação temporal, por meio do cruzamento das palavras‐chave “Linguagem Infantil” AND “Apneia do Sono Tipo Obstrutiva”, bem como seus correspondentes em inglês, “Child Language” AND “Sleep Apnea Obstructive”. Para isso, foram consultadas quatro bases de dados: Lilacs, PubMed, Scopus e Web of Science.

Como critérios de inclusão, foram admitidos artigos que trouxessem a temática central de crianças/adolescentes com AOS e apresentassem o enfoque em alterações na linguagem oral. Assim, compreenderam os critérios de exclusão: artigos que apresentassem outros quadros clínicos coexistentes que justificassem a alteração do sono ou da linguagem, como, por exemplo, fissura labiopalatina, síndromes genéticas (Down, craniossinostoses e velocardiofacial) e TDAH; com o foco em alterações motoras da fala, como apraxia de fala, e artigos de revisão de literatura. Ressalta‐se que a busca foi feita pelo sistema VPN (Virtual Private Network); os artigos que não se apresentaram disponíveis na íntegra também foram excluídos.

A seleção foi feita mediante a leitura dos títulos e resumos. Em seguida, foram acessados e analisados os artigos na íntegra, para que fossem definitivamente admitidos ou não no estudo. Os artigos incluídos foram analisados quanto aos seus objetivos, métodos, resultados e conclusões. Também foram analisados os resultados específicos das avaliações referentes a linguagem oral e sua especificação (receptiva e/ou expressiva) e apontadas as limitações de cada estudo.

Mediante a busca feita, foram localizados 37 artigos na PubMed, 47 na Scopus e 38 na Web of Science e nenhum na Lilacs.

Em primeira análise, considerando a leitura dos títulos e resumos, foram selecionados oito estudos. A localização em uma ou mais bases de dados dos artigos selecionados é apresentada na figura 1.

Figura 1.

Descrição da base de dados dos resumos considerados, em quantidade, quando foram localizados em mais de uma base.

(0,06MB).

Para a apuração final, todos os artigos foram lidos na íntegra, exceto dois, que não se apresentavam inteiramente disponíveis e foram excluídos do estudo. Assim, a tabela 1 traz os seis estudos incluídos no presente trabalho, com informações sobre autoria, ano, periódico e base de dados em que foram localizados, por ordem crescente cronológica.

A tabela 2 traz a análise dos artigos considerados.

Os atuais estudos a respeito da AOS têm apresentado a característica primordial da interdisciplinaridade devido aos possíveis comprometimentos, variados e heterogêneos, que essa condição pode ocasionar. Necessitam, assim, de uma visão holística do indivíduo para um tratamento mais assertivo.

Como resultado da busca feita, pôde‐se averiguar que os artigos selecionados sobre a linguagem oral foram publicados recentemente. Deve‐se considerar que o diagnóstico da AOS tem aumentado nos últimos anos,31 o que pode justificar o aumento de crianças com AOS e o número maior de pesquisas científicas atuais que investigam esses aspectos.

A maioria dos trabalhos foi publicada em periódicos relacionados à área da Pediatria (quatro), um na Medicina do Sono e um Neuropsicologia. Ressalta‐se que não foram encontradas publicações em periódicos da área da Fonoaudiologia, profissão responsável pela compreensão e atuação nos aspectos fonoaudiológicos da função auditiva periférica e central, função vestibular, linguagem oral e escrita, voz, fluência, articulação da fala e dos sistemas miofuncional, orofacial, cervical e de deglutição.32

De modo geral, os estudos analisados apresentaram como objetivo avaliar as funções comportamentais e neurocognitivas, um trabalho investigou a fluência verbal e o desempenho escolar. Desse modo, não houve enfoque exclusivo de análise da linguagem oral, que procurasse compreendê‐la efetivamente em todos seus níveis. Para a compreensão dessa linguagem, devem ser consideradas as competências da linguagem expressiva e da linguagem receptiva, ou seja, os processos de organização e expressão do pensamento que, enquanto comportamento regrado, podem ser descritos pelos aspectos: fonológico (inventário de sons de uma língua e as regras de combinação para formar unidades significativas); sintático (regras de produção verbal enquanto estrutura, levando em consideração a análise morfológica e gramatical); semântico (caracterizada pelo repertório lexical e relacionado ao significado das palavras e suas combinações) e pragmático (regras relacionadas a intencionalidade, contexto e funcionalidade da fala).33–36

Além disso, considerando que o desenvolvimento da linguagem ocorre de forma gradual, respeita a maturação da criança e é influenciado pelas relações estabelecidas pelo meio ambiente que está inserido,32 a faixa etária da casuística contemplada nos estudos incluídos na presente pesquisa foi um fator limitante, devido a sua alta variabilidade, que impediu comparações. Ressalta‐se que três estudos avaliaram crianças até 6 anos,27,29,30 um avaliou de 5 a 7 anos,25 outro apresentou crianças de 6 a 13 anos26 e, por último, houve a avaliação de adolescentes.28

O desenvolvimento da linguagem é caracterizado pela presença de alguns marcadores, um deles é o período de 4 a 7 anos, no qual a criança passa a produzir sons mais complexos, de forma gradual, inicia pela produção adequada de palavras mais simples e até palavras mais longas.35 Em relação à casuística apresentada, observou‐se em quatro trabalhos a idade máxima de 7 anos e outros dois consideraram crianças de faixa etária acima da idade prevista para a estabilidade do sistema fonológico. Apesar de não ser possível estabelecer relações entre as amostras quanto ao desenvolvimento fonológico, devido ao intervalo da faixa etária, cabe ressaltar que o período entre 3 e 7 anos é o pico de ocorrência de hipertrofia de adenoide em crianças com AOS37 e é também quando grande parte dos sons da fala é adquirida.35

Os estudos diferem ainda pelas características do sono, em três artigos foram consideradas crianças com AOS diagnosticadas por meio do exame de PSG, dois compostos por crianças com ronco primário e um estudo que não apontou entre seus métodos a PSG, caracterizou a amostra apenas com uso de questionários. A definição do diagnóstico da AOS por meio da PSG, bem como seu grau, é necessária para possibilitar a correlação das alterações da linguagem oral com a estimativa do comprometimento fisiológico.38 Ressalta‐se ainda que, nos cinco estudos que constaram a PSG nos métodos, os critérios/parâmetros adotados para considerar a AOS também diferiram (variaram de IAH>1 até IAH>10). Dessa forma, torna‐se difícil a comparação entre os estudos incluídos, e, considerando que todos apresentam o desenho transversal, o nível de evidência trazido por eles é intermediário.

No que tange à metodologia de análise da linguagem, mediante os diferentes testes usados para avaliar a linguagem oral (Kaufman, Peabody, Token, Nepsy e um teste grego não especificado), não foi possível uma comparação minuciosa dos resultados apurados. Isso sugere a necessidade de pesquisas com a padronização desses protocolos, favorece maior entendimento da correlação da AOS com a linguagem oral. Entretanto, apesar da ausência de índices estatísticos que comparem os resultados da presente pesquisa, há crescente evidência do comprometimento da linguagem oral nos casos de AOS.

Nos que se refere aos níveis da linguagem oral, nos resultados dos estudos citados foram encontradas dificuldades nos níveis semânticos, fonológicos e de fluência verbal. Alguns autores buscaram explicar como o desempenho neurocognitivo de crianças pode ser afetado pelas alterações de sono. Além disso, afirma‐se que os déficits de linguagem e fluência verbal podem ser explicados pelo efeito cumulativo da interrupção na arquitetura do sono associado ao período de maturação neurológica, que, ao longo dos anos, interfere no desenvolvimento das redes sinápticas neuronais e que ocorre de maneira rápida e intensa em crianças.19,39 Os déficits de fluência verbal ainda estão associados à disfunção no córtex pré‐frontal.40,41

Dessa forma, o diagnóstico e o tratamento precoces devem ser enfatizados, não só pelas possíveis implicações na linguagem oral, como demonstrado nos estudos revisados da literatura, que tendem a se agravar conforme a idade cronológica da criança,27 mas também pelos benefícios no desempenho neurocognitivos e na qualidade de vida dessas crianças.18,42–44

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.