Estima‐se que a tontura seja o sintoma mais comum na população idosa.1 Indivíduos com mais de 60 anos apresentam alto risco de queda e lesões devido à tontura.2–4 Há relatos de que mais de 50% de todas as mortes acidentais estejam relacionadas a quedas em idosos.5 A prevalência de distúrbios vestibulares nos Estados Unidos é de 85% da população na faixa de 80 anos ou mais.6 Além disso, aproximadamente 1% ou mais dos custos de saúde foram gastos em tratamento direto relacionado a quedas na Europa.7

Alterações progressivas na função do equilíbrio em idosos são complexas e multifatoriais por natureza. A complexa interação entre o sistema vestibular, o sistema visual e a propriocepção é a chave para a função normal de equilíbrio.8–10 Entretanto, devido à fraqueza inadvertida, esses fatores que contribuem para o equilíbrio são imensamente afetados. As alterações mais significativas ocorreram na função vestibular, tanto na função periférica quanto na central.11,12 A perda neuronal pode criar uma alteração na entrada vestibular periférica em indivíduos idosos. Consequentemente, as alterações no processamento da entrada sensorial deficiente nos circuitos centrais podem agravar os sintomas.13–15 Em geral, essas alterações vestibulares periféricas e centrais causam aumento da instabilidade e desequilíbrio e esses indivíduos geralmente procuram opções de tratamento nos consultórios médicos. Normalmente, a disfunção do equilíbrio em idosos tem sido tratada através de uma abordagem bastante conservadora, devido à sua natureza multifatorial.16,17

Um dos principais componentes da avaliação vestibular é a medida do ganho do reflexo vestíbulo‐ocular (RVO). Embora isso possa ser feito subjetivamente ultimamente, as clínicas em todo o mundo têm usado ferramentas mais objetivas para medir o ganho do RVO, como o teste do impulso cefálico por vídeo (VHIT, do inglês Video Head Impulse Test. Ele mede o ganho do RVO nos canais semicirculares horizontais (CSHs) de movimento, bem como nos canais semicirculares anterior e posterior.18 Desde o seu primeiro relato por Halmagyi e Curthoys em 1988,19 o teste do impulso cefálico evoluiu ao longo do tempo. O VHIT ganhou, de longe, mais importância na avaliação vestibular clínica em comparação com outros avanços tecnológicos recentes na área.

A saída do VHIT extrapola a resposta vestibular periférica e sua função como ganho de RVO normal ou ganho de RVO anormalmente reduzido. Os dados publicados em várias clínicas ao redor do mundo destacaram a superioridade do VHIT na avaliação vestibular de rotina e na identificação de fraqueza vestibular através do ganho reduzido do RVO.18,20–23 Estudos feitos em várias faixas etárias e os efeitos nas medidas de ganho do RVO, demostraram a redução do ganho do RVO com o aumento da idade.18,22,24

Entretanto, há uma clara escassez ou quantidade limitada de informações sobre o maior ganho de RVO em idosos. Talvez esse seja um fenômeno esquecido e atribuído à validação relacionada ao equipamento ou erros relacionados ao médico. Que seja de nosso conhecimento, não há estudos ou dados relatados sobre a variação do ganho de VHIT em idosos sintomáticos com dificuldade de locomoção devido a funções limitadas dos membros inferiores ou naqueles confinados a cadeiras de rodas. É extremamente significativo para a comunidade clínica analisar como os idosos sintomáticos respondem às medidas do VHIT. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar e relatar dados emergentes sobre medidas distintas de ganho do RVO obtidas a partir do VHIT em indivíduos idosos sintomáticos.

O presente estudo usou um desenho transversal e retrospectivo. Foi feito em uma unidade de audiologia de um hospital terciário de dezembro de 2019 a agosto de 2020. A amostra foi constituída por sucessivos indivíduos idosos com tontura que compareceram à unidade durante o período. Esses idosos tinham mais de 70 anos e eram de ambos os sexos e todos assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes dos procedimentos. O estudo foi feito de acordo com o código de ética da World Medical Association (Declaração de Helsinque). O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa institucional (IREC) (Ref. n° UHS‐HERC‐042‐15092020).

Os indivíduos incluídos no estudo eram pacientes difíceis de testar, pois eram doentes crônicos com múltiplas condições neuro‐ortopédicas e eram incapazes de ficar de pé ou se mover sem apoio mesmo antes do aparecimento dos sintomas vestibulares. Aqueles com visão deficiente e dificuldade nos movimentos do pescoço foram excluídos. Todos os pacientes foram submetidos à anamnese detalhada e testes vestibulares, inclusive testes oculomotores e de posicionamento, audiometria de tons puros (PTA) e VHIT. Para reduzir o desconforto, testes como VHIT e PTA foram feitos com os pacientes sentados na cadeira de rodas. Posteriormente, eles foram transferidos para a cadeira/cama de exame para o restante da avaliação clínica.

A coorte do estudo foi composta por 39 participantes, com alta prevalência do sexo feminino, com 24 indivíduos (61,50%) e 15 (38,50%) do sexo masculino. A idade variou de 70 a 90 anos, com média de 74,20 anos e desvio‐padrão de 5,01. Os participantes foram ainda categorizados em duas faixas etárias: 70 a 79 anos, com 31 indivíduos (79,50%), e 8 (20,50%) na categoria de 80 anos e acima.

As características clínicas apresentadas pelos indivíduos nas duas faixas etárias foram resumidas na tabela 1. Pode‐se observar que nenhum participante do grupo de estudo apresentava nistagmo espontâneo. Em relação à percepção do zumbido, 46,16% apresentavam zumbido na orelha esquerda e 30,80% na orelha direita. O teste do qui‐quadrado não revelou relação significante entre os 2 grupos etários para zumbido na orelha esquerda (x2[2,n=39]=0,30, p> 0,05) e no direito (x2[2,n=39]=0,16, p> 0,05).

Plenitude aural foi relatada em 28,20% na orelha esquerda e 15,38% no direito. Não houve correlação estatisticamente entre a idade e o efeito de plenitude aural na orelha esquerda (x2[2,n=39]=2,40, p> 0,05) e na direita (x2[2,n=39]=0,71, p> 0,05).

A sensibilidade auditiva variou significantemente no grupo de estudo com grau de perda auditiva neurossensorial que variou de leve a severa, com um percentual combinado de 43,58% na orelha esquerda e 35,90% na direita, respectivamente (tabela 1), embora não tenha havido efeito da idade na lateralidade da sensibilidade auditiva (orelha esquerdo (x2[2,n=39]=2,23, p> 0,05) e orelha direita (x2[2,n=39]=4,81, p> 0,05).

A análise das 78 (39× 2) respostas combinadas do VHIT para as categorias de ganho do RVO dos CSHs esquerdo e direito foi mostrada na tabela 2. Tinham VHIT esquerdo (média=0,90; DP=0,07) 14 (35,90%) pacientes e 16 (41,02%) tinham VHIT direito (média=0,89; DP=0,09) dentro da faixa normal (valor de ganho do RVO entre 0,80 a 01,20). A categoria de ganho reduzido do RVO (menos de 0,80) foi relatada em 15 (38,46%) VHIT esquerdos (média=0,56; DP=0,16) e 13 (33,33%) VHIT direitos (média=0,50; DP=0,16).

Além disso, a categoria de ganho aumentado de RVO (ganho de RVO> 01,20) revelou 10 (25,64%) VHIT esquerdos (média=1,34; DP=0,08) e 10 (25,64%) VHIT direitos (média=1,35; DP=0,11). O ganho de RVO nesse grupo estava acima do valor de corte.

O teste t não pareado feito para comparar o ganho do RVO entre os dois grupos etários (70 a 79 anos e 80 anos e acima) não mostrou diferença significante entre os grupos etários (p> 0,05). Porém, o ganho do RVO foi maior na faixa de 80 anos ou mais (tabela 3).

Para comparar o ganho do RVO com as três variâncias definidas, um teste Anova de uma via foi feito para o ganho do RVO esquerdo e direito. Antes de fazer o teste Anova, o teste de normalidade foi feito para dados contínuos com o teste de Shapiro‐Wilks e os dados estavam normalmente distribuídos. O teste Anova comparou os três parâmetros de resultado do RVO e identificou que o ganho médio do RVO foi significantemente maior no grupo com valor de corte de 01.20 para ambos os lados esquerdo (F=125,00; p=0,001) e direito (F=132,44; p=0,001) e o ganho do RVO foi mais baixo no grupo de corte inferior a 0,80. O ganho médio do RVO diferiu significantemente entre os grupos (p <0,05). Para avaliar melhor a natureza das diferenças entre as três categorias de RVO após Anova, foi feito o teste post hoc de Bonferroni de comparações múltiplas. A diferença entre o grupo com menor ganho de RVO e grupo com maior ganho de RVO foi estatisticamente significante em ambos os lados esquerdo e direito, respectivamente (p <0,05). Além disso, o coeficiente de correlação de Pearson foi calculado para avaliar a relação entre a idade e o ganho de RVO para os lados esquerdo (r=0,14) e direito (r=0,07) e demonstrou uma correlação positiva fraca (p> 0,05).

O objetivo do presente estudo foi examinar e relatar níveis distintos de respostas do ganho de RVO com VHIT em pacientes idosos sintomáticos. Os resultados foram encorajadores e acreditamos que este seja o primeiro relato de um conjunto de dados sobre o ganho variável em uma coorte de idosos. O resultado do presente estudo mostrou que as respostas do VHIT foram variadas. Isso é contrário às respostas tradicionais de ganho de RVO normal ou baixo relatadas na literatura. As respostas observadas no estudo atual foram ganho de RVO normal, ganho de RVO baixo ou ganho de RVO mais alto.

Os pacientes que demonstraram ganho de RVO normal, com sintomas vestibulares, foram diagnosticados com vertigem posicional. Isso foi estabelecido através dos testes de posicionamento feitos durante a avaliação clínica. A maioria tinha VPPB (vertigem posicional paroxística benigna) posterior e o resto tinha VPPB de canal lateral. Não foi relatado caso de VPPB do canal anterior. Esses resultados estão de acordo com os achados relatados na literatura de que, em casos de VPPB, é mais frequentemente relatado que o VHIT é normal, com função do CSH preservada.25 Além disso, achados mostraram que, na síndrome vestibular aguda (SVA), o VHIT pode ser normal no teste HINTS (Head Impulse Nystagmus Test of Skew).26

Ganho reduzido do RVO foi observado em pacientes com vertigem aguda ou crônica. Nesses pacientes, as respostas do VHIT foram relatadas como abaixo da faixa normal unilateral ou bilateralmente.23 Considerando o grupo atual de indivíduos do estudo, os achados também podem se correlacionar com as alterações do sistema vestibular relacionadas à idade. O ganho reduzido pode ser atribuído à perda neuronal degenerativa contínua ou ao nível do gânglio de Scarpa.15 Em um estudo feito por Agarwal et al.,27 eles relataram que indivíduos acima de 70 anos apresentaram um declínio global nas funções dos órgãos‐terminais vestibulares periféricos, a maioria dos quais com disfunção do canal semicircular. Estudos do osso temporal e patológicos mostraram que houve perda significativa de células ciliadas sensoriais na crista ampular em comparação com as máculas. É importante notar que, mesmo durante o declínio relacionado à idade, foi observada preservação relativa da função utricular e sacular.28–30 Entretanto, essa interpretação precisa foi possível apenas quando essas estruturas foram avaliadas com potencial evocado vestibular miogênico (VEMP, do inglês Vestibular Evoked Myogenic Potential) cervical e ocular, junto com as medidas do VHIT.27

Curiosamente, encontramos um terceiro grupo de resposta do VHIT na coorte atual – ganho de RVO aumentado ou maior. Que seja de nosso conhecimento, os dados atuais do estudo seriam os primeiros a relatar essa variante dos resultados de VHIT na população idosa. Esse grupo mostrou maior ganho de RVO na repetição do VHIT, o que excluiu quaisquer erros relacionados ao instrumento, indivíduo ou usuário. Embora seja um território desconhecido, acreditamos que poderia haver uma explicação multifatorial para o ganho aumentado do RVO. Angeli et al.31 relataram que respostas periféricas hiperativas foram observadas em uma coorte de 11 indivíduos, nos quais eles aplicaram a prova calórica e a prova vertical visual subjetiva (VVS) excêntrica. Eles acreditavam que as hiper‐respostas eram devidas às interações do canal e à hiperfunção utricular. Embora esse tenha sido um achado interessante, evidências substanciais raramente foram relatadas em relação às respostas hiperativas do VHIT.

Outra possível explicação para as respostas de ganho do RVO elevadas poderia estar relacionada às mudanças na dinâmica dos fluidos nas estruturas da orelha interna. Embora não seja incomum que os indivíduos na faixa etária mais alta tenham hidropsia endolinfática ou doença de Ménière (DM), seria um desafio para os médicos chegarem a um diagnóstico conclusivo, especialmente devido à diminuição do controle postural e da marcha e às múltiplas comorbidades presentes na idade avançada.32 Entretanto, na experiência clínica dos autores na população adulta mais jovem, foi encontrada uma correlação entre alto ganho do RVO em pacientes com DM. Esse grupo de pacientes tinha DM em definitivo, nos quais o ganho do VHIT era extremamente alto no lado afetado. Esses achados foram apresentados para a revisão da revista na época da redação do presente estudo. Relatos contraditórios estavam disponíveis na literatura sobre respostas não afetadas do VHIT em indivíduos com DM.33,34

Além disso, acreditamos que os resultados de nosso estudo podem indicar um possível envolvimento vestibular central. Respostas excitatórias anormalmente aumentadas na via vestibular central podem causar respostas hiperativas. Elas podem ser decorrentes da falta de inibição cerebelar. Durante o estímulo aferente vestibular, normalmente as fibras do núcleo fastigial criam um loop negativo para a inibição. Entretanto, se houver interrupções, devido a lesões no núcleo vestibular ou no fascículo longitudinal medial, respostas diferentes podem ser apresentadas.35

Em resumo, os dados atuais apresentam uma janela para tendências novas e emergentes em VHIT, que não foram relatadas anteriormente. Os resultados do estudo foram de natureza variada dentro do mesmo grupo. Ele traz esclarecimentos sobre a natureza inerente e mais complexa do sistema vestibular na idade avançada. A partir das respostas VHIT tradicionais, é importante para os médicos esperarem respostas mais altas do VHIT em indivíduos sintomáticos, particularmente em grupos etários com idade mais avançada.

O estudo atual foi uma tentativa de relatar o ganho variado do RVO obtido com o VHIT. Os achados fornecem informações sobre a natureza complexa do envelhecimento do sistema vestibular. O estudo revelou uma variante da resposta do VHIT com maior ganho do RVO, além das respostas tradicionais do VHIT. O terceiro tipo de resposta hiperativa do RVO que apareceu no estudo atual foram os indicadores potenciais de mudanças na dinâmica dos fluidos na orelha interna. Essas respostas precisam ser mais bem exploradas pela comunidade clínica e de pesquisa, pois podem estar relacionadas a novos marcadores clínicos para distúrbios vestibulares periféricos e centrais. Estudos futuros podem se concentrar em uma amostragem melhorada com grupos mais amplos e explorar em detalhes as respostas hiperativas do VHIT.

Esta pesquisa não recebeu nenhum financiamento específico de agências de fomento nos setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.