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Vol. 86. Núm. 5.
Páginas 552-557 (Setembro - Outubro 2020)
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Vol. 86. Núm. 5.
Páginas 552-557 (Setembro - Outubro 2020)
Artigo original
DOI: 10.1016/j.bjorlp.2020.07.001
Open Access
Trismus and oral health conditions during diagnosis of malignant oral neoplasms
Trismo e condições de saúde bucal no diagnóstico de neoplasias malignas da cavidade oral
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Cinthia A. Martins, Dov C. Goldenberg
Autor para correspondência
drdov@me.com

Autor para correspondência.
, Rita Narikawa, Luiz P. Kowalski
A.C. Camargo Cancer Center, São Paulo, SP, Brasil
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Bibliografia
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Estatísticas
Figuras (2)
Tabelas (8)
Tabela 1. Classificação da CID‐10 e local da neoplasia incluídos na amostra
Tabela 2. Teste de Mann‐Whitney
Tabela 3. Análise descritiva entre localização de neoplasias e trismo dividida em dois grupos principais
Tabela 4. Classificação da gravidade do trismo com base nos critérios estabelecidos por Thomas et al.9
Tabela 5. Média da abertura bucal máxima (ABM) em pacientes com e sem trismo
Tabela 6. Mediana do número de dentes perdidos em pacientes com e sem trismo
Tabela 7. Dentes afetados em pacientes com e sem trismo
Tabela 8. Associação entre edentulismo e trismo
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Abstract
Introduction

Trismus has been considered a late complication of cancer treatment. It can occur prior to treatment, mainly caused by tumor invasion or muscle spasms induced by the presence of the tumor.

Objective

In this study, we evaluated the incidence of trismus and its effect on oral health in patients with malignant neoplasms of the oral cavity before performing the cancer treatment.

Methods

This review was carried out via interviews, visual clinical inspection and objective measurement of maximal mouth opening in 35 consecutive patients. Trismus was defined as a maximal mouth opening <35 mm.

Results

Trismus was observed in 15 patients, with a total incidence of 42%. A high rate of tooth loss was recorded, and trismus association with tooth loss was statistically verified using the Chi‐square and Fisher's exact tests, the t‐student test and Mann‐Whitney non‐parametric test. All tests were performed at p <0.05.

Conclusion

Edentulous patients are eight times more likely to have trismus compared to patients that are partially and fully dentate. Trismus was demonstrated to be correlated with tooth loss; however other oral health conditions were not shown to be a modifying factor.

Keywords:
Trismus
Maximal mouth opening
Oral cancer
Edentulous
Oral health
Resumo
Introdução

O trismo tem sido considerado uma complicação tardia do tratamento do câncer, pode ocorrer antes do tratamento, causado principalmente por invasão tumoral ou espasmos musculares induzidos pela presença do tumor.

Objetivo

Avaliar a incidência do trismo e seu efeito sobre a saúde bucal em pacientes com neoplasias malignas da cavidade bucal antes de se submeterem ao tratamento do câncer.

Método

Esta revisão foi realizada por meio de entrevistas, inspeção clínica visual e mensuração objetiva da abertura bucal máxima em 35 pacientes consecutivos. O trismo foi definido como abertura bucal máxima <35mm.

Resultados

O trismo foi observado em 15 pacientes, com uma incidência de 42%. Uma alta taxa de perda dentária foi registrada e a associação do trismo com a perda dentária foi verificada estatisticamente com os testes qui‐quadrado, exato de Fisher, t de Student e não paramétrico de Mann‐Whitney. Todos os testes foram realizada com p <0,05.

Conclusão

Pacientes edêntulos são oito vezes mais propensos a ter trismo do que os pacientes parcial e totalmente dentados. O trismo demonstrou estar correlacionado com a perda dentária. Entretanto, as outras condições de saúde bucal não se mostraram um fator modificador.

Palavras‐chave:
Trismo
Abertura bucal máxima
Câncer oral
Edêntulos
Saúde bucal
Texto Completo
Introdução

A abertura restrita da boca (trismo) pode ser um sintoma importante em pacientes com neoplasias malignas de cabeça e pescoço. O trismo pode ter diferentes causas, como invasão tumoral dos músculos mastigatórios ou articulação temporomandibular, inflamação da mucosa, fibrose induzida por radioterapia, infecções bucais, edema após cirurgia ou dor.1–3

Embora o trismo tenha sido considerado uma complicação tardia do tratamento do câncer, ele pode ocorrer antes do tratamento, principalmente causado por invasão tumoral ou espasmos musculares induzidos pela presença do tumor.4

Não há consenso sobre a incidência do trismo. Sua incidência em pacientes com câncer de cabeça e pescoço varia nos diferentes estudos de 5% a 38%. Essa discrepância se deve, em parte, à falta de uniformidade dos critérios diagnósticos.1 Atualmente, o critério mais amplamente aceito para o diagnóstico do trismo é a abertura bucal máxima (ABM) <35mm.3,5

O trismo afeta de forma negativa a qualidade de vida do paciente. Atividades diárias, como mastigação, fonação e respiração, podem ser comprometidas. Dificuldades na manutenção da higiene bucal podem contribuir para o desenvolvimento de cáries, periodontites e outras infecções dentárias mais graves.6

Existem poucos estudos que avaliem a incidência de trismo e seu efeito sobre a saúde bucal em pacientes oncológicos antes do tratamento do câncer.7 O objetivo do presente estudo foi avaliar a incidência de trismo antes do tratamento do câncer e analisar sua relação com condições subjetivas e objetivas de saúde bucal.

Método

O presente estudo avaliou 35 pacientes consecutivos com neoplasias malignas da cavidade oral CID 10C.00 a C.08 e C14, que incluem neoplasias malignas do lábio, gengiva, palato, assoalho da boca, mandíbula, glândula parótida e trígono retromolar. (tabela 1) admitidos entre outubro de 2014 e junho de 2015, que não receberam tratamento antes da inclusão no estudo.

Tabela 1.

Classificação da CID‐10 e local da neoplasia incluídos na amostra

Pacientes  CID‐10  Local da neoplasia 
C02  Assoalho da boca e língua 
C060  Assoalho da boca 
C14  Assoalho da boca, língua, e mandíbula 
C03  Rebordo alveolar 
C03  Gengiva 
C01  Língua 
C14  Mandíbula 
C05  Palato 
C02  Língua 
10  C02  Língua 
11  C02  Língua 
12  C00  Lábios 
13  C02  Língua 
14  C06  Trígono retromolar 
15  C02  Língua 
16  C04  Assoalho da boca 
17  C02  Mandíbula 
18  C02  Língua 
19  C02  Língua 
20  C01  Língua 
21  C03  Gengiva 
22  C05  Palato 
23  C06  Trígono retromolar 
24  C02  Rebordo gengival 
25  C02  Língua 
26  C03  Gengiva 
27  C00  Lábios 
28  C06  Trígono retromolar 
29  C05  Palato mole 
30  C08  Parótida 
31  C06  Trígono retromolar 
32  C06  Trígono retromolar 
33  C02  Língua 
34  C05  Palato 
35  C02  Língua e assoalho da boca 

Pacientes com história prévia de tratamento para neoplasias malignas da cavidade oral, trismo não relacionado a tumor, tratamento prévio do trismo ou que haviam sido submetidos à cirurgia da cavidade oral havia menos de seis meses foram excluídos do estudo. Assim, priorizamos pacientes que nunca receberam tratamento oncológico, seja cirúrgico, radioterápico ou quimioterápico, para que pudéssemos isolar o trismo causado pela presença da neoplasia maligna. A biópsia diagnóstica não desqualificou os sujeitos no presente estudo.

Os pacientes foram identificados durante a rotina diária de consulta ambulatorial e convidados a participar voluntariamente do estudo. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa institucional (n° 1875/14). Além disso, os parâmetros adotados estão de acordo com a Declaração de Helsinque.

Os prontuários eletrônicos de saúde para cada paciente incluído foram revisados para identificar diagnósticos e tratamentos anteriores recebidos pelo paciente. O autor do presente estudo fez avaliações clínicas por meio de inspeção intraoral. Os seguintes parâmetros foram analisados:

  • 1.

    Elementos dentários: presença e número de dentes nos arcos superior e inferior;

  • 2.

    Cárie dentária: quantificação de dentes comprometidos e indicação de tratamento endodôntico quando a exposição pulpar foi detectada;

  • 3.

    Gengivite e periodontite: sinais e sintomas associados à presença de placa bacteriana, alterações na cor da gengiva e bordas e mobilidade dos dentes;8

  • 4.

    Revestimento da língua e halitose (de acordo com a autopercepção para o paciente, seus acompanhantes e o examinador).

A abertura bucal máxima foi medida com um compasso de Willis, considerou‐se a distância interincisivos e entre os incisivos centrais, avaliada objetivamente de acordo com os critérios estabelecidos por Dijkstra3 e Scott.5 A gravidade do trismo foi classificada de acordo com Thomas.9 Como não há um critério uniforme para medir pacientes sem dentes, a distância entre os rebordos alveolares foi considerada.

A análise estatística foi feita com média e desvio‐padrão; a mediana, com valores mínimos e máximos, calculados para as variáveis quantitativas, e a distribuição de frequências absolutas e relativas para as variáveis qualitativas.

As relações entre a ocorrência de trismo e as variáveis qualitativas foram analisadas pelos testes do qui‐quadrado e exato de Fisher e entre a ocorrência de trismo e as variáveis qualitativas pelo teste t de Student e não paramétrico de Mann‐Whitney.

Todos os testes foram feitos com p <0,05, usou‐se o software SPSS 20.0.0.

Resultados

De acordo com o exame físico intraoral, a perda dentária foi a principal alteração observada. Apenas três pacientes apresentaram dentição completa, 23 tinham dentições parciais e nove eram completamente edêntulos. O número total de dentes perdidos foi 518, com um índice de perda de dentes de 48,6% em relação ao número total de dentes esperado. Isso, portanto, representa uma média de 13,6 dentes perdidos por paciente.

A presença de cáries dentárias foi observada em 5 pacientes (4,46%) e o tratamento endodôntico devido à exposição pulpar foi indicado em 2 pacientes (5,71%). Sinais e sintomas clínicos de gengivite/periodontite foram observados em 11 pacientes (31,4%). O revestimento da língua foi observado em 13 pacientes (37,14%) e halitose em 10 pacientes (28,57%).

O sítio anatômico mais acometido foi a língua em 11 casos, seguido pela gengiva e trígono retromolar (5 casos), palato (3 casos), lábios, assoalho da boca e mandíbula (2 casos cada) e parótida (1 caso). O tumor estava presente em dois ou mais locais em quatro casos.

O tipo histológico mais comum foi o carcinoma espinocelular (CEC), seguido de outros tipos de carcinoma e apenas um caso de lesão maligna epitelioide. A localização do tumor não se mostrou um fator significante para o desenvolvimento de trismo e o estadiamento, embora a maioria dos pacientes analisados estivesse no estágio IV (tabelas 2 e 3) (figs. 1 e 2).

Tabela 2.

Teste de Mann‐Whitney

Localização  TrismoTotal  Valor de p 
  Sim  Não     
2 ou mais locais   
Gengiva   
Língua  11   
Assoalho da boca   
Lábios   
Trígono retromolar  0,889 
Mandíbula   
Rebordo gingival   
Parótida   
Palato   
Total  15  20  35   
Tabela 3.

Análise descritiva entre localização de neoplasias e trismo dividida em dois grupos principais

Localização  Palato+Língua  Outras  Total  Valor de p 
13  22  35   
Média  41,846  36,023  38,186  <0,001 
Mediana  43  34  38   
Desvio‐padrão  9,5729  13,0004  12,0368   
Figura 1.

Estadiamento dos pacientes pela classificação TNM.

(0,06MB).
Figura 2.

Tipo histológico de neoplasias encontradas.

(0,07MB).

A análise da abertura bucal mostrou que, no momento do diagnóstico, 15 pacientes apresentavam ABM <35mm, corresponderam a uma incidência de trismo de 42%. A distribuição dos pacientes entre as classes de gravidade do trismo de acordo com Thomas et al.9 é apresentada na tabela 4.

Tabela 4.

Classificação da gravidade do trismo com base nos critérios estabelecidos por Thomas et al.9

Abertura bucal  Pacientes  Classificação 
<15 mm  Grave 
15 <30 mm  Moderada 
30 <35 mm  Leve 

A abertura bucal média global para os pacientes estudados foi de 38mm. A abertura bucal média para pacientes com trismo foi de 27mm e para pacientes sem trismo foi de 46mm. Essa diferença foi estatisticamente significante (p <0,001) (tabela 5).

Tabela 5.

Média da abertura bucal máxima (ABM) em pacientes com e sem trismo

Abertura bucal  Pacientes com trismo  Pacientes sem trismo  Total  Valor de p 
15  20  35   
Mínimo  7,5  35  7,5   
Média  27,167  46,45  38,186  <0,001 
Mediana  30  46,5  38   
Máxima  34  56  56   
Desvio‐padrão  7,5868  7,0073  12,0368   

A correlação entre as observações clínicas e a ocorrência de trismo mostrou que o número médio de dentes perdidos foi de 16,8 para pacientes com trismo e 13,3 para pacientes sem trismo (p=0,17) (tabela 6).

Tabela 6.

Mediana do número de dentes perdidos em pacientes com e sem trismo

Dentes perdidos  Pacientes com trismo  Pacientes sem trismo  Total  Valor de p 
15  20  35   
Mínimo  0  0  0   
Média  16,6  11,35  13,6  0,170 
Mediana  24   
Máximo  28  25  28   
Desvio‐padrão  12,304  8,054  10,273   

A incidência de edentulismo entre os pacientes com trismo foi de 46,66%, significativamente diferente dos pacientes sem trismo, que apresentaram incidência de edentulismo de 10%; p <0,001 (tabela 7).

Tabela 7.

Dentes afetados em pacientes com e sem trismo

  Dentes afetados em pacientes com trismo  Dentes afetados em pacientes sem trismo 
Dentes perdidos  252  266 
Edêntulos completos  7  2 
Cáries dentárias 
Endodôntica 
Dentes a serem extraídos 

O edentulismo possivelmente estava relacionado à ocorrência de trismo antes do tratamento do câncer (tabela 8).

Tabela 8.

Associação entre edentulismo e trismo

  TrismoValor de p 
Edentulismo  Sim  Não   
Sim  0,022 
Não  18   

As chances de pacientes edêntulos apresentarem trismo antes do tratamento do câncer foram quase oito vezes maiores do que em pacientes com dentição completa ou parcial (OR=7,9; IC 95%=1,33±46,63).

Não foram observadas correlações significativas entre o trismo e a ocorrência de cáries dentárias, gengivite, periodontite, saburra lingual ou halitose.

Discussão

O trismo e seus fatores associados merecem atenção antes mesmo do início do tratamento do câncer. Embora o trismo seja um fator evidente, a pesquisa pré‐tratamento não é feita objetivamente como parte dos protocolos de diagnóstico. Poucos estudos analisaram a ABM durante as avaliações iniciais dos pacientes e os estudos existentes relataram índices de incidência de trismo muito diferentes.4,10,11 A falta de critérios diagnósticos uniformes pode explicar essa discrepância no resultado. É muito difícil analisar a incidência de trismo antes do tratamento do câncer e o uso de um limite de 35mm reflete uma pequena limitação à abertura bucal máxima normal. Isso é razoável para garantir maior sensibilidade do diagnóstico.

Considerando que a maioria dos estudos avalia a abertura bucal após o tratamento do câncer, o diagnóstico do trismo pode estar subestimado do ponto de vista epidemiológico, o que está de acordo com os resultados do presente estudo. O diagnóstico do trismo antes do tratamento do câncer é extremamente importante para que pequenas limitações de abertura bucal possam ser monitoradas mais de perto durante os estágios dos tratamentos cirúrgico e radioterápico.11 Portanto, um dos principais objetivos deste estudo é alertar para a importância dessa avaliação pré‐tratamento.

Após a cirurgia, as limitações da abertura bucal, juntamente com a presença de dor e uma mucosa oral debilitada afetada pela neoplasia, podem resultar na descontinuação dos procedimentos de higiene bucal pelos pacientes afetados.12 O efeito isolado das limitações da ABM pode ter um impacto menor antes da cirurgia, quando o trismo é geralmente menos grave e não é acompanhado por uma mucosa oral debilitada e dor secundária à cirurgia e radioterapia. A associação entre morbidade dentária e trismo pode não ter sido estabelecida devido ao grande número de dentes perdidos observado na amostra, considerando que o pequeno número de dentes tem impacto direto no desenvolvimento dessas doenças. Isso poderia explicar por que a presença de trismo antes da cirurgia não teve efeito estatisticamente significante em algumas condições de saúde bucal.

Em geral, um número considerável de dentes perdidos foi observado no momento da avaliação; isso foi atribuído à história anterior de câncer dos pacientes. Dijkstra descreveu a perda de dentes como um fator limitante para a definição dos critérios do trismo.3 Os autores não encontraram correlação entre a perda dentária e o desenvolvimento de trismo, mas sugeriram que diferentes pontos de corte para pacientes dentados, parcialmente dentados e edêntulos deveriam ser considerados ao estabelecer critérios futuros para o diagnóstico de trismo. A ausência de critérios uniformes dificulta muito a mensuração da abertura bucal; em pacientes dentados, a mensuração é feita entre as bordas incisais dos dentes incisivos. No entanto, em pacientes parcialmente edêntulos que não têm incisivos ou mesmo em pacientes totalmente edêntulos, isso é mais complicado, pois não há ponto de referência estabelecido para a sua mensuração.

Ainda não foi encontrada causa precisa que explique por que pacientes completamente edêntulos apresentam um risco maior de desenvolver trismo. O edentulismo completo pode indicar uma história de menor cuidado com a higiene bucal e, portanto, uma percepção tardia dos problemas bucais. O atraso na detecção da doença pode resultar no seu diagnóstico em estágios mais avançados, resultar em lesões extensas na cavidade bucal. Além disso, pacientes edêntulos tendem a ter uma dimensão vertical oclusal diminuída, o que pode afetar as medidas e o diagnóstico do trismo.

O trismo é uma complicação do tratamento do câncer que limita a higiene oral e pode resultar em sequelas permanentes. Considerando que a sobrevida desses pacientes aumentou muito ao longo dos anos, seu diagnóstico precoce é extremamente importante para garantir a manutenção da abertura bucal, diminuir a complexidade do tratamento e minimizar o impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes com câncer.

O tamanho da amostra pode ser considerado uma limitação para o estudo. A especificidade da amostra e os pacientes diagnosticados com neoplasias malignas da cavidade bucal e nunca submetidos a tratamentos oncológicos anteriores determinaram um número restrito de indivíduos elegíveis para participar do estudo. Além disso, o mau estado de saúde bucal pode ter levado a um viés quanto ao edentulismo e ao trismo. Este é um estudo inicial de uma linha de pesquisa. A fim de estabelecer o impacto real do edentulismo na incidência de trismo, mais estudos devem ser feitos.

Conclusão

Pacientes edêntulos são oito vezes mais propensos a apresentar trismo do que os pacientes parcialmente e totalmente dentados. Foi demonstrado que o trismo estava correlacionado com a perda dentária; entretanto, os outros parâmetros de saúde bucal não mostraram ser um fator de risco.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Referências
[1]
L.J. Melchers, E. Van Weert, C.H. Beurskens, H. Reintsema, A.P. Slagter, J.L.N. Roodenburg, et al.
Exercise adherence in patients with trismus due to head and neck oncology: a qualitative study into the use of the Therabite.
Int J Oral Maxillofac Surg., 38 (2009), pp. 947-954
[2]
R.J. Bensadoun, D. Riesenbeck, P.B. Lockhart, L.S. Elting, F.K.L. Spijkervet, M.T. Brennan.
A systematic review of trismus induced by cancer therapies in head and neck cancer patients.
Support Care Cancer., 18 (2010), pp. 1033-1038
[3]
P.U. Dijkstra, W.W. Kalk, J.L. Roodenburg.
Trismus in head and neck oncology: a systematic review.
[4]
J. Johnson, C.J. van As-Brooks, B. Fagerberg-Mohlin, C. Finizia.
Trismus in head and neck cancer patients in Sweden: incidence and risk factors.
Med Sci Monit., 16 (2010), pp. 278-282
[5]
B. Scott, C. Butterworth, D. Lowe, S.N. Rogers.
Factors associated with restricted mouth opening and its relationship to health‐related quality of life in patients attending a maxillofacial oncology clinic.
[6]
M.K. Cruz, T.M. Morais, D.M. Trevisani.
Avaliação clínica da cavidade bucal de pacientes internados em unidade de terapia intensiva de um hospital de emergência.
Rev Bras Ter Intensiva., 26 (2014), pp. 379-383
[7]
P.S. Satheeshkumar, M.P. Mohan.
Reflectory trismus in head and neck cancer.
Oral Oncol., 49 (2013), pp. 23-24
[8]
F.A. Carranza, M.G. Newman, H.H. Takey, P.R. Klokkevold.
Periodontia clínica.
10ª ed., Guanabara Koogan, (2007), pp. 540-557
[9]
F. Thomas, F. Ozanne, G. Mamelle, P. Wibault, F. Eschwege.
Radiotherapy alone for oropharyngeal carcinomas: the role of fraction size (2Gy vs 25Gy) on local control and early and late complications.
Int J Radiat Oncol Biol Phys., 15 (1988), pp. 1097-1102
[10]
J.I. Kamstra, P.U. Dijkstra, M. van Leeuwen, J.L. Roodenburg, J.A. Langendijk.
Mouth opening in patients irradiated for head and neck cancer: a prospective repeated measures study.
Oral Oncol., 5 (2015), pp. 548-555
[11]
A. Vissink, F.R. Burlage, F.K. Spijkervet, J. Jansma, R.P. Coppes.
Prevention and treatment of the consequences of head and neck radiotherapy.
Crit Rev Oral Biol Med., 14 (2003), pp. 213-225
[12]
R. Lee, N. Slevin, B. Musgrove, R. Swindell, A. Molassiotis.
Prediction of posttreatment trismus in head and neck cancer patients.
Br J Oral Maxillofac Surg., 4 (2012), pp. 328-332

Como citar este artigo: Martins CA, Goldenberg DC, Narikawa R, Kowalski LP. Trismus and oral health conditions during diagnosis of malignant oral neoplasms. Braz J Otorhinolaryngol. 2020;86:552–7.

A revisão por pares é da responsabilidade da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico‐Facial.

Copyright © 2019. Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial
Idiomas
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