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Vol. 88. Núm. 1.
Páginas 118-129 (Janeiro - Fevereiro 2022)
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Vol. 88. Núm. 1.
Páginas 118-129 (Janeiro - Fevereiro 2022)
Artigo de revisão
Open Access
Carcinoma odontogênico esclerosante – revisão de todos os casos publicados: sua classificação como tumor maligno é justificável?
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Daniel Lim, Chuey Chuan Tan, Wanninayake Mudiyanselage Tilakaratne, Yet Ching Goh
Autor para correspondência
gohyetching@um.edu.my

Autor para correspondência.
University of Malaya, Faculty of Dentistry, Department of Oral and Maxillofacial Clinical Sciences, Kuala Lumpur, Malásia
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Figuras (1)
Tabelas (5)
Tabela 1. Características clínicas dos casos relatados de carcinoma odontogênico esclerosante
Tabela 2. Achados radiográficos de casos relatados de carcinoma odontogênico esclerosante
Tabela 3. Achados histológicos de casos relatados de carcinoma odontogênico esclerosante
Tabela 4. Achados imuno‐histoquímicos de casos relatados de carcinoma odontogênico esclerosante
Tabela 5. Características dos diagnósticos diferenciais do carcinoma odontogênico esclerosante
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Resumo
Introdução

O carcinoma odontogênico esclerosante é a nova adição à lista de tumores de cabeça e pescoço da Organização Mundial da Saúde em 2017. Essa lesão é pouco relatada e não há marcadores patognomônicos para o diagnóstico.

Objetivo

Resumir os achados da literatura disponível para fornecer informações atualizadas sobre o carcinoma odontogênico esclerosante e analisar as características clínicas, radiológicas e histopatológicas a favor e contra sua classificação como uma lesão odontogênica maligna.

Método

Uma revisão abrangente da literatura foi feita nos bancos de dados Pubmed, Ebsco e Web of Science, de acordo com as diretrizes do Prisma. Todos os casos relatados em inglês como carcinoma odontogênico esclerosante foram incluídos. Os dados recuperados dos artigos foram sexo, idade, características clínicas, sítio do tumor, histórico médico relevante, achados radiográficos, achados histopatológicos, achados imuno‐histoquímico, tratamentos instituídos e prognóstico.

Resultados

A média de idade ao diagnóstico de carcinoma odontogênico esclerosante foi de 54,4 anos, com uma predileção muito leve pelo sexo feminino. Tumores do tipo carcinoma odontogênico esclerosante foram comumente relatados na mandíbula como um edema expansivo, que pode ser assintomático ou associado a dor ou parestesia. Eles têm aparência radiolucente com reabsorção cortical na radiografia. Histologicamente, o carcinoma odontogênico esclerosante é composto por células epitelioides em estroma denso, fibroso ou esclerótico com invasão perineural ambígua. Atipia celular leve e atividade mitótica imperceptível foram observadas. Não há um marcador imuno‐histoquímico específico para SOC. AE1/AE3, CK 5/6, CK 14, CK19, p63 e E‐caderina foram os marcadores amplamente expressos para carcinoma odontogênico esclerosante. A ressecção foi o principal tratamento feito sem recorrência na maioria dos casos. Nenhum caso de metástase foi relatado.

Conclusão

De acordo com a literatura disponível, é justificável classificar o carcinoma odontogênico esclerosante como um tumor maligno com nenhum ou desconhecido potencial metastático, que pode ser tratado adequadamente com ressecção cirúrgica. Entretanto, não há evidências suficientes para a graduação histológica ou de malignidade desse tumor.

Palavras‐chave:
Carcinoma odontogênico esclerosante
Revisão
Malignidade
Texto Completo
Introdução

O carcinoma odontogênico esclerosante (SOC, do inglês sclerosing odontogenic carcinoma) foi um dos novos acréscimos à lista de tumores de cabeça e pescoço da Organização Mundial da Saúde (OMS)1 em 2017 e é definido como um carcinoma intraósseo primário da mandíbula, com citologia branda, estroma acentuadamente esclerótico e um padrão infiltrativo agressivo. Embora o primeiro relato de 3 casos tenha sido publicado em 2008 por Koutlas et al.,2 essa terminologia foi cunhada pela primeira vez por Landwehr e Allen3 em 1996, quando apresentaram seu caso no 50° Annual Meeting of the American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology. Koutlas et al.4 apresentaram 2 casos de SOC no mesmo encontro, 9 anos depois. Após o primeiro caso relatado, apenas um pequeno número de casos foi relatado até o momento. A escassez de casos pode ser devido ao sub‐reconhecimento da lesão ou sua descrição como outras entidades, uma vez que se assemelha a muitos outros tumores, como carcinoma metastático, fibroma odontogênico central rico em epitélio, tumor odontogênico epitelial calcificante, carcinoma intraósseo primário, carcinoma odontogênico de células claras e ameloblastoma desmoplásico.1 Este artigo tem como objetivo fornecer um resumo de todos os casos relatados de SOC e analisar suas características a favor e contra sua classificação como entidade maligna.

Material e métodos

Esta revisão integrativa foi feita com o intuito de resumir os achados de toda a literatura disponível para fornecer informações atualizadas sobre o SOC e analisar suas características para determinar se é justificável sua classificação como tumor maligno. Os bancos de dados PubMed, Ebsco e Web of Science (WoS) foram usadas para pesquisar artigos relevantes. A busca foi feita com “sclerosing odontogenic carcinoma”, “odontogenic sclerotic carcinoma” e “sclerotic odontogenic carcinoma

como palavras‐chave com o operador booleano OU aplicado entre as palavras‐chave. Esta revisão incluiu todos os relatos de caso no idioma inglês encontrados nas bases de dados. Nenhum limite foi estabelecido em relação ao ano de publicação. Ambos o títulos e o resumo foram avaliados para selecionar artigos relevantes. As listas de referências dos artigos selecionados também foram verificadas para rastrear quaisquer artigos adicionais não encontrados nas bases de dados PubMed, Ebsco e WoS. Os artigos de texto completo foram recuperados através dos bancos de dados online ou pesquisas manuais. Os dados obtidos dos artigos incluíram sexo, idade, características clínicas, sítio do tumor, história médica relevante, achados radiográficos, achados histopatológicos, achados imuno‐histoquímico, tratamentos instituídos e prognóstico.

Resultados

A pesquisa bibliográfica foi feita em 9 de maio de 2020. Foram recuperados 53 títulos das bases de dados (16 artigos do WoS, 9 artigos do Ebsco, 28 artigos do PubMed). Após a remoção das duplicatas, 35 resumos foram selecionados para triagem. No processo de identificação de artigos relevantes, várias citações foram excluídas. Essas citações incluíam artigos não escritos na língua inglesa (n = 1), relatos de casos em animais (n = 2), artigos que não eram relatos de casos (n = 14) e artigos não relevantes (n = 8). Após a exclusão, 10 artigos com texto completo foram avaliados e incluídos na revisão. Dois artigos adicionais foram recuperados pela pesquisa de referências. No total, 12 artigos com 14 casos de SOC foram incluídos para revisão (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de fluxo da pesquisa bibliográfica e identificação de artigos sobre carcinoma odontogênico esclerosante.

(0,22MB).

De acordo com os dados, foi observada uma ligeira predileção pelo sexo feminino. Oito casos foram relatados em mulheres, enquanto os 6 casos restantes foram relatados em homens. A idade dos pacientes com diagnóstico de SOC variou de 31 a 73 anos, com média de 54,4 anos. A maioria dos casos ocorreu durante a 5ª e a 7ª décadas, com preponderância feminina na 5ª década, enquanto o sexo masculino predominou na 7ª década de vida. A mandíbula parece ser o local preferido em comparação com a maxila, pois 9 casos foram encontrados na mandíbula. Dos 9 casos, 7 foram relatados na mandíbula posterior, enquanto apenas 2 casos ocorreram na mandíbula anterior. Entre os casos maxilares, 3 tumores foram relatados na maxila anterior, enquanto 2 foram relatados na maxila posterior.

Na maioria desses casos, a história médica não era digna de nota, exceto em um paciente que tinha história de carcinoma hepatocelular e outra que havia sido submetida a cirurgia para redução de mamas. Os pacientes geralmente apresentavam edema ou nódulo, com crescimento progressivo e rápido. Nem sempre dor era sintoma desse tumor, pois havia casos assintomáticos. Os tumores que afetam a mandíbula, principalmente a região posterior, podem se apresentar com parestesia, como relatado em 3 casos. Dependendo do grau de destruição óssea, os dentes dentro e ao redor do tumor podem apresentar mobilidade. Um resumo das características clínicas dos casos relatados é mostrado na tabela 1.

Tabela 1.

Características clínicas dos casos relatados de carcinoma odontogênico esclerosante

Autores, ano  N° de casos  Idade, sexo  Apresentação Clínica  História Médica  Local  Diagnóstico inicial  Conduta  Seguimento 
Seyiti et al., 20205  54, Feminino  Edema firme e progressivo, parestesia lábio inferior, dor  N/A  Mandíbula posterior esquerda  Osteomielite de Garrè  Ressecção e retalho de fíbula  N/A 
O’ Connor et al., 20196  43, Feminino  Fenda entre 12 e 13, assintomática  N/A  Maxila anterior  SOC  Tratamento inicial ‐ Enucleação, seguida de ressecção (maxilectomia)  Sem recorrência; 12 meses 
              Sem quimio/radioterapia   
Todorovic et al., 20197  62, Masculino  Edema progressivo, afrouxamento dos dentes, infecção recorrente dos seios da face  Carcinoma Hepatocelular  Maxila esquerda  Lesão fibro‐óssea benigna  Maxilectomia esquerda + remoção da fossa infratemporal e base do crânio  Recorrência 5 meses após ressecção. 
              Recorrência ‐ Radioterapia (66Gy / 33 frações)  Sem recorrência 9 meses após radioterapia. 
Kataoka et al., 20188  68, Feminino  Edema rápido da mandíbula anterior, sem parestesia,  N/A  Mandíbula anterior  Tumor odontogênico epitelial benigno  Ressecção  Sem recorrência; 5 anos 
Hanisch et al., 20179  60, Masculino  Edema na região pré‐molar / molar da mandíbula esquerda, sem parestesia,  N/A  Mandíbulaesquerda  CEC de baixo grau  Hemi‐mandibulectomia esquerda, esvaziamento cervical radical ipsilateral  Sem recorrência; 9 meses 
Wood et al., 201610  43, Feminino  Nódulo firme assintomático  Redução da mama direita  Palato duro anterior direito  Adenocarcinoma sem outra especificação ‐ NOS ‐ (not otherwise specifiedMaxilectomia  Sem recorrência; 17 meses 
Tan et al., 201411  31, Feminino  Nódulo assintomático  N/A  Mandíbula anterior  Não mencionado  Enucleação  Sem recorrência; 1 ano 
Saxena et al., 201312  42, Masculino  Edema firme a duro, semelhante a osso, na área parassinfisária esquerda, sem parestesia  N/A  Mandíbula esquerda  Variante rica em epitélio de fibroma odontogênico central  Hemi‐mandibulectomia, esvaziamento cervical radical, radioterapia  Sem recorrência; 10 meses 
Hussain et al., 201313  54, Masculino  Edema expansível firme  N/A  Maxila anterior  Carcinoma espinocelular, provavelmente de origem metastática  Ressecção  Sem recorrência; 19 meses 
Irié et al., 201014  67, Masculino  Parestesia no lábio inferior esquerdo e pele da região mentual  N/A  Mandíbula esquerda  Lesão fibro‐óssea benigna  Primeira cirurgia ‐ curetagem  Recorrência; 8 meses após curetagem. 
              Recorrência ‐ mandibulectomia segmentar esquerda, quimioterapia  Sem recorrência; 15 meses após ressecção 
Ide et al., 200915  47, Feminino  Massa de 2cm na gengiva lingual inferior esquerda  N/A  Mandíbula esquerda  Carcinoma odontogênico intraósseo primário com dentinóide  Ressecção, dissecção de linfonodos cervicais  Sem recorrência; 6 anos 
Koutlas et al., 20082  72, Masculino  Massa mandibular esquerda aumentada e parestesia do nervo mentual  N/A  Mandíbula esquerda  SOC  Ressecção e esvaziamento cervical  Sem recorrência; 5 anos 
    46, Feminino  Lesão mandibular direita dolorosa  N/A  Mandíbula direita  SOC  Ressecção  Sem recorrência; 12 anos 
    73, Feminino  Aumento da maxila  N/A  Maxila direita  CEC Tipo 3 pouco diferenciado  Ressecção e radioterapia  Sem recorrência; 3,5 anos 

Em geral, esse tumor se apresenta como uma lesão radiolúcida na radiografia. Entretanto, foi relatado que um dos casos apresentava aspecto em vidro fosco. As margens podem aparecer como bem definidas, mal definidas ou uma combinação de ambas. Notou‐se que dois casos na maxila envolviam estruturas adjacentes, como cavidade nasal, seio maxilar, zigoma e placas pterigoides. A reabsorção de pelo menos um dos córtices bucal /labial ou palatino/lingual foi relatada em todos os casos. A reabsorção das raízes dentárias e perda da lâmina dura foram relatadas em 3 casos, embora não tal reabsorção não tenha sido observada em dois outros casos. Os demais casos não mencionaram os efeitos nas raízes dentárias. As características radiográficas dos casos relatados são apresentadas na tabela 2. Entre os casos relatados, apenas dois casos foram diagnosticados como SOC desde o início. A maioria dos casos recebeu outros diagnósticos provisórios, como osteomielite de Garrè, lesão fibro‐óssea benigna, tumor odontogênico epitelial benigno, carcinoma espinocelular, adenocarcinoma, tumor metastático, carcinoma odontogênico de células claras e carcinoma intraósseo primário.

Tabela 2.

Achados radiográficos de casos relatados de carcinoma odontogênico esclerosante

Autores, Ano  Achados radiográficos
  Radiopacidade  Bordas  Córtex  Internos  Dentes adjacentes 
Seyiti et al., 20205  Radiolucente  Irregulares  Reabsorção bucal e lingual, osteogênese do periósteo  Calcificações irregulares  Perda do ligamento periodontal e lâmina dura 
O’ Connor et al., 20196  Radiolucente  Bem demarcadas, estendendo‐se até o assoalho do nariz e seio maxilar  Reabsorção bucal e palatina  NENHUMA  Erosão das raízes 
Todorovic et al., 20197  Aparência em vidro fosco  Irregulares, envolvendo o zigoma, o pterigoide, assoalho da órbita, cavidade nasal, seio maxilar  Reabsorção bucal e palatina  Perda de trabeculação  NENHUMA 
Kataoka et al., 20188  Radiolucente  Bem definidas  Córtex lingual intacto, reabsorção do córtex labial  Massa circular heterogênea (RM)  Sem reabsorção 
Hanisch et al., 20179  Radiolucente  Mal definidas  Expansão, erosão e perfuração  NENHUMA  NENHUMA 
Wood et al., 201610  Massa de tecidos moles  NENHUMA  Sem destruição óssea  NENHUMA  NENHUMA 
Tan et al., 201411  Radiolucente  Bem definidas  NENHUMA  Manchas de radiopacidade  NENHUMA 
Saxena et al., 201312  Radiolucente  Bem definidas  Erosão e perfuração bucal e lingual  NENHUMA  NENHUMA 
Hussain et al., 201313  Radiolucente  Bem definidas  NENHUMA  NENHUMA  Perda da lâmina dura e reabsorção da raiz 
Irié et al., 201014  Radiolucente  Bem e mal definidas  Reabsorção do córtex bucal  Radiopacidades e radiolucência mistas  Sem reabsorção 
Ide et al., 200915  Radiolucente  Borda inferior esclerótica  NENHUMA  NENHUMA  NENHUMA 
Koutlas et al., 20082  NENHUMA  NENHUMA  NENHUMA  NENHUMA  NENHUMA 
  Radiolucente  Mal definidas  Perfuração do córtex bucal, afinamento do córtex lingual  NENHUMA  NENHUMA 
  NENHUMA  NENHUMA  Nenhuma  NENHUMA  NENHUMA 

Histopatologicamente, as células neoplásicas eram compostas por cordões finos em fila única, filamentos e ilhas de células epitelioides. Houve apenas um caso documentado com cápsula fibrosa que envolvia o tumor. Os outros casos foram relatados com um padrão de crescimento tumoral infiltrativo e ausência de encapsulamento. Em geral, um grau leve de atipia celular foi observado em 10 casos. Um componente estromal denso, fibroso, colagenoso ou esclerótico foi a característica marcante observada em 12 casos. Invasão perineural ou intraneural foi relatada em 8 casos, enquanto 2 casos não relataram evidência de invasão perineural. Invasão linfovascular foi observada em 2 casos. A atividade mitótica relatada foi imperceptível ou baixa na maioria dos casos. A necrose foi evidente em um dos 14 casos relatados. Diferenciação de células claras foi observada em 5 casos e testes posteriores demonstraram a ausência de mucina nessas células. A diferenciação glandular foi relatada em 3 casos. Tecido calcificado que consistia em componentes ósseos, cementoides ou dentinoides foi documentado em 7 casos. Um resumo das características histopatológicas dos casos relatados é mostrado na tabela 3.

Tabela 3.

Achados histológicos de casos relatados de carcinoma odontogênico esclerosante

Autor, Ano  Encapsulamento  Atipia celular  Estroma  Invasão perineural  Invasão linfovascular  Atividade mitótica  Necrose  Diferenciação de células claras  Diferenciação glandular  Materiais calcificados 
Seyiti et al., 20205  NR  NR  Fibroso  Presente  NR  NR  NR  NR  NR  Trabéculas ósseas 
O’ Connor et al., 20196  NR  Leve  Colagenoso e esclerosado  Presente  NR  Não  NR  Presente (mucina negativa)  NR  NR 
Todorovic et al., 20197  Ausente  Leve‐moderada  Denso fibroblástico  Ausente  Ausente  Baixa  Ausente  NR  NR  Trabéculas irregulares de osso fibroso 
Kataoka et al., 20188  Presente  Leve  Esclerosante fibroso  Ausente  Ausente  Ausente  Ausente  NR  NR  NR 
Hanisch et al., 20179  NR  NR  NR  Presente  NR  NR  NR  NR  NR  NR 
Wood et al., 201610  NR  Leve  Feixes de colágeno esclerosado  Presente  Ausente  Baixa  NR  Células com aspecto de anel de sinete (mucina negativa)  NR  NR 
Tan et al., 201411  Ausente  Leve  Estroma esclerótico  NR  NR  Baixa  Ausente  NR  Ausente  Osso reativo 
Saxena et al., 201312  NR  Displásica  Densamente colagenizado  Presente  Presente  Baixa  Presente  NR  Presente  Calcificações arredondadas a ovoides pequenas 
Hussain et al., 201313  Ausente  Leve  Denso e esclerótico  Presente  Presente  Imperceptível  NR  Presente  NR  NR 
Irié et al., 201014  NR  Imperceptível  Fibroso  Presente  NR  Imperceptível  NR  NR  Presente  Ossículos semelhantes a cimento e tecidos ósseos trabeculares com ou sem borda de osteoblasto 
Ide et al., 200915  NR  Leve  NR  NR  NR  Baixa  NR  Presente (mucina negativa)  Presente  Dentinóide 
Koutlas et al., 20082  NR  Presente  Esclerose difusa  Presente  NR  Rara  NR  Presente (mucina negativa)  NR  Calcificações acelulares pequenas arredondadas a ovoides 

NR, não relatado.

A coloração especial com vermelho Congo foi feita em 2 casos e produziu resultados negativos. Imuno‐histoquimicamente, AE1/AE3 ou pan‐CK, CK5/6, CK14, CK19, p63 e E‐caderina foram os marcadores amplamente expressos. CK8/18 e CK7 foram expressos de forma variável nos casos relatados. A coloração com Ki‐67 mostrou baixo índice proliferativo em 6 casos. A imunocoloração para p16, p40, p53, EMA e PR foi relatada como positiva em um único caso cada. A imunocoloração para CEA, ER, PAX8, SMA, CD34, desmina, proteína S‐100, calretinina, vimentina, amelogenina e CD1a produziu resultados negativos. Os estudos moleculares para o rearranjo EWSR1 foram negativos em 5 casos. A tabela 4 resume os achados imuno‐histoquímicos dos casos relatados.

Tabela 4.

Achados imuno‐histoquímicos de casos relatados de carcinoma odontogênico esclerosante

Autores, Ano  Seyiti et al., 2020 5  O’ Connor, 20196  Todorovic et al., 20197  Kataoka et al., 20188  Hanisch et al., 20179  Wood et al., 2016 10  Tan et al., 2014 11  Saxena et al., 2013 12  Hussain et al., 2013 13  Irié et al., 2010 14  Ide et al., 2009 15  Koutlas et al., 20082 
Coloração especial
Vermelho Congo  NR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  NR  ‐  NR  NR  NR 
IHC
CK  NR  +  NR  +(fraca)  NR  NR  NR  NR 
CK5/6  ‐  NR  + (CK6)  NR 
CK7  NR  ‐  ‐  ‐  NR  NR  NR  NR  + (focal)  NR  + (focal) 
CK8/18  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐ (CK8)  NR  ‐ 
CK14  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR 
CK19  NR  ‐  NR  NR  NR 
CK20  NR  NR  ‐  NR  NR  NR  ‐  NR  NR  ‐  NR  ‐ 
P16  NR  NR  NR  NR  NR  NR  +(fraca)  NR  NR  NR  NR  NR 
P40  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR 
P53  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR 
P63  NR  +(fraca)  NR  NR 
CEA  NR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  NR  NR  ‐  NR  ‐ 
E‐caderina  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR 
EMA  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  NR  NR  NR  NR  NR 
Ki‐67  10%  <1%  10%  2%  NR  NR  <2%  NR  NR  <3%  NR  NR 
ER  NR  NR  ‐  NR  NR  NR  ‐  NR  NR  NR  NR  NR 
PR/PgR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  ‐(fraca)  NR  NR  NR  NR  NR 
PAX8  NR  NR  ‐  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR 
SMA  ‐  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  ‐  NR  ‐  NR  ‐ 
CD34  NR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  NR  NR  ‐  NR  NR 
Desmin  ‐  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  ‐  NR  NR  NR  ‐ 
S‐100  ‐  NR  NR  NR  NR  ‐  ‐  ‐  NR  ‐  NR  ‐ 
Calretinina  NR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  NR  NR  ‐  NR  NR 
Vimentina  NR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  NR  NR  ‐  NR  NR 
Amelogenina  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  NR  NR 
CD1a  NR  NR  NR  NR  NR  NR  ‐  NR  NR  NR  NR  NR 
ISH
EBER  NR  NR  ‐  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR 
FISH
EWSR 1  ‐  ‐  ‐  NR  NR  ‐  ‐  NR  NR  NR  NR  NR 

NR, não relatado; (+), positivo; (‐), negativo.

A cirurgia radical foi a modalidade de tratamento preferida. Essas cirurgias incluíram ressecção, hemimandibulectomia e maxilectomia. Esvaziamentos cervicais concomitantes foram feitos em 4 casos. A radioterapia adjuvante foi usada em 2 casos, enquanto a recorrência foi relatada em 2 casos. A recorrência ocorreu relativamente cedo após a primeira cirurgia. Um caso apresentou recidiva após 5 meses, enquanto em outro a recidiva ocorreu no 8° mês do pós‐operatório. O primeiro caso apresentava um tumor extenso no qual foram feitas maxilectomia esquerda e remoção da fossa infratemporal e da base do crânio. Após a recorrência, foi administrada radioterapia (66Gy em 33 frações). Nenhuma recorrência foi observada após 9 meses de seguimento. Em outro caso, o tumor foi inicialmente tratado com curetagem. Hemimandibulectomia segmentar como segunda cirurgia e quimioterapia foram feitas; o paciente permaneceu livre de tumor por 15 meses após a segunda cirurgia. Nenhuma recorrência foi observada nos demais casos, inclusive um caso que foi tratado apenas por enucleação. Os períodos de seguimento variaram de 9 meses a 12 anos. Não foram relatadas metástases.

Discussão

Apesar de ser uma lesão controversa, em 2017, a OMS incluiu o SOC como um novo tumor odontogênico de cabeça e pescoço, embora alguns não estivessem convencidos de o SOC fosse uma nova entidade.16 Se o SOC é uma entidade distinta ou simplesmente um padrão histológico diferente permanece uma questão preocupante. Entretanto, a OMS foi de opinião que o SOC merecia reconhecimento como uma entidade individual.1 Entretanto, a definição de SOC pela OMS é controversa no contexto do carcinoma intraósseo primário, pois esse é uma entidade separada e distinta incluída na categoria de carcinomas odontogênicos. A definição atual levaria os leitores à ideia errônea de que o SOC é uma das variantes do carcinoma intraósseo primário. Ele deve ser identificado como carcinoma odontogênico em vez de carcinoma intraósseo primário, o qual é uma entidade separada definível na classificação. O diagnóstico de SOC é desafiador, pois compartilha algumas características com outros tumores, como fibroma odontogênico, ameloblastoma desmoplásico, tumor odontogênico epitelial calcificado, carcinoma intraósseo primário, carcinoma odontogênico de células claras e tumores metastáticos na mandíbula.1,17,18 Os diagnósticos diferenciais de SOC acima sugerem que o tumor pode ter um amplo espectro em termos de graduação de malignidade. As características desses possíveis diagnósticos diferenciais estão resumidas na tabela 5.

Tabela 5.

Características dos diagnósticos diferenciais do carcinoma odontogênico esclerosante

Diagnóstico diferencial  Idade  Sexo  Local  Características Radiográficas  Características Histológicas  Tecidos duros  Manejo  Características distintas 
Fibroma odontogênico central (COF) rico em epitélio 1  Ampla faixa etária do paciente  Feminino > Masculino  Lesão da maxila: anterior ao primeiro molar  Radiolucência unilocular bem definida  Tecido conjuntivo moderadamente celular ou colágeno com ilhas ou filamentos epiteliais odontogênicos de aparência inativa.  Tecido duro pode apresentar (dentinóide ou calcificação semelhante a cimento)  Enucleação e curetagem  Falta de características infiltrativas em comparação com SOC 
      Lesão mandibular: posterior ao primeiro molar  Margens corticadas        O estroma do SOC é esclerosado, ao passo que o estroma do COF é um tecido fibroso de celularidade variável. 
Tumor odontogênico epitelial calcificante (CEOT) 1  Média de idade = 40  Masculino > Feminino  Mandíbula> Maxila  Lesão mista radiopaca e radiolúcida  Células epiteliais neoplásicas poliédricas em ilhas, cordões ou trabéculas.  Anéis de Liesegang  Remoção cirúrgica local  CEOT tem massas homogêneas de material hialino eosinofílico que coram positivamente para amiloide 
        Bordas bem definidas  Núcleos pleomórficos, núcleos gigantes e baixa taxa mitótica.       
Ameloblastoma desmoplásico 1  4a a 5a décadas de vida  Masculino = Feminino  Maxila> Mandíbula  Aparência radiolúcida e radiopaca mista  Células periféricas cuboidais a planas com células fusiformes centrais e densamente colagenosas  Osso metaplásico  Excisão cirúrgica ampla  Mutações da via MAPK em ameloblastoma 
      Região anterior da mandíbula          Células semelhantes a pré‐ameloblastos periféricos em paliçada em ameloblastoma não são observadas no SOC 
Carcinoma intraósseo primário,NOS1  Média de idade = 55–60  Masculino > Feminino  Mandíbula> Maxila  Radiolucência mal definida, não‐corticada  Ilhas ou pequenos ninhos de epitélio escamoso neoplásico  –  Ressecção Radical  Diagnóstico por exclusão 
                O componente estroma não é esclerosado como SOC 
Carcinoma odontogênico de células claras 1  Média de idade = 53  Feminino > Masculino  Mandíbula> Maxila  Radiolucência mal definida  Células claras e células basalóides periféricas em folhas lobulares, ilhas, trabéculas ou filamentos  Dentinóide está presente em 7% dos casos  Ressecção cirúrgica  Diagnóstico de exclusão 
                Alteração de células claras não é uma característica proeminente no SOC 
Metástase na mandíbula 18  50–60 anos  Masculino > Feminino  Mandíbula> Maxila  Lesões osteolíticas mal definidas  Semelhança histomorfológica com o tumor primário  –  Ressecção cirúrgica  Diagnóstico de exclusão 
          Local mais comum do tumor ‐ Masculino: Pulmão; Feminino: mama      Requer a correlação de achados clínicos, radiológicos e imuno‐histoquímico para fazer o diagnóstico 
          Requer estudo imunohistoquímico para confirmar a origem       

As características clínicas relatadas estão no espectro de comportamento indolente a agressivo, que causa dificuldade de decidir se uma malignidade está presente no ambiente clínico de alguns dos casos. Histopatologicamente, o SOC classicamente apresenta‐se como células epiteliais citologicamente brandas dentro do estroma esclerótico.1 Essas duas características são diretrizes para o diagnóstico de um tumor benigno, em vez de uma malignidade. Dos casos relatados, o grau de atipia celular foi leve e a atividade mitótica geralmente estava ausente ou baixa. Permanece controverso se se deve ou não rotular o pleomorfismo celular e nuclear imperceptível e a atividade mitótica duvidosa como indicativo de uma malignidade para SOC. Foi documentado que a invasão perineural é uma característica do SOC.1 Essa característica, entretanto, foi relatada em 8 casos, enquanto a ausência de invasão perineural foi relatada nos demais. A presença de invasão perineural é um fator prognóstico histopatológico reconhecido no carcinoma espinocelular oral e orofaríngeo.19,20 A invasão perineural é um achado histopatológico comum para malignidade de alto grau e resulta em desfechos clínicos ruins, recorrência regional, metástase a distância e mortalidade.19 Mais casos são necessários para avaliar se a invasão perineural é uma característica histopatológica particular do SOC e para validá‐la como uma característica usada para a graduação da malignidade.

Cinco casos relataram uma população de células claras no SOC e outros testes confirmaram a presença de glicogênio intracitoplasmático. Esse achado apoia a origem odontogênica do SOC, uma vez que remanescentes da lâmina dentária e os restos de Malassez dariam origem à aparência de células claras no tecido da lesão.21 Curiosamente, um componente de tecido duro foi observado em metade dos casos relatados. A associação entre calcificações semelhantes a lesões fibro‐ósseas benignas e a presença de tecido dentário duro ainda não foi investigada. Nossa hipótese é que a formação de tecido dentário duro pode ser atribuída à origem odontogênica do SOC e sua capacidade pluripotente de sintetizar tecido dentário duro.

As células epiteliais neoplásicas em SOC foram coradas positivamente com pan‐CK, CK5/6, CK14, CK19 e p63. A citoqueratina (CK) é um marcador específico da linhagem de células epiteliais. As células epiteliais expressam diferentes subtipos de citoqueratina, depende do estágio de desenvolvimento e do estágio na sequência de diferenciação terminal.22 A literatura disponível mostra que o SOC expressou principalmente citoqueratina de alto peso molecular, a saber, CK5/6 e CK14. Esse achado é consistente com os de Crivelini et al.23 (2003). Eles documentaram que o marcador imuno‐histoquímico típico para o epitélio odontogênico é a CK14. A CK19 é uma citoqueratina de baixo peso molecular e frequentemente destaca células epiteliais próximas ao epitélio de superfície ou diferenciação escamosa.23 Esse marcador, entretanto, foi inesperadamente negativo no caso relatado por Todorovic et al.7 Mais esclarecimentos sobre a coloração do subtipo de citoqueratina seriam benéficos para identificar a expressão de citoqueratina relacionada à sua histogênese. Biomarcadores preditivos como o Ki‐67, amplamente usados para avaliar o índice proliferativo de um tumor, parecem ser um achado não significativo para SOC. Portanto, o exame histopatológico continua a ser o padrão‐ouro no diagnóstico de SOC, uma vez que nenhum marcador específico além da citoqueratina foi identificado até o momento.

O EWSR1 é o gene mais comum que pode gerar vários genes de fusão e é evidente em uma variedade de neoplasias. Os tumores que contêm rearranjos do gene EWSR1 incluem o sarcoma de Ewing, lipossarcoma mixóide, sarcomas de células claras e neoplasias mioepiteliais.24 Para a região da cabeça e pescoço, foi relatado que o carcinoma mucoepidermoide, o carcinoma de células claras e o carcinoma mioepitelial apresentam rearranjo do gene EWSR1.1 Cinco casos relatados de SOC foram submetidos ao estudo molecular FISH para rearranjo do gene EWSR1 e produziram resultados negativos. Isso poderia levar à postulação de que o SOC não exibe rearranjo do gene EWSR1.

Com base na literatura disponível, seria seguro recomendar a ressecção do tumor com uma margem de 5mm e um seguimento rigoroso após a cirurgia.13 O esvaziamento cervical não é obrigatório e a quimiorradioterapia pode não ter um papel curativo, pois a maioria dos pacientes não foi submetida a esses procedimentos, mas permaneceu livre da doença durante todo o período de seguimento. A presença de metástases não foi relatada até agora. Isso pode estar relacionado às características de baixo grau dos componentes epiteliais e estromais, inclusive sua baixa atividade mitótica.7 Saxena et al.25 também postularam que o estroma denso ao redor do componente epitelial do tumor pode ter um papel na prevenção de metástases. O papel do tratamento adjuvante não pode ser justificado no momento.

Conclusão

Com base no número limitado de casos, podemos concluir que o SOC é um carcinoma de baixo grau sem potencial metastático que pode ser tratado adequadamente com ressecção local do tumor. No entanto, são necessárias mais informações para determinar o grau definitivo de malignidade. Os autores são de opinião que o SOC deveria ser definido como um carcinoma odontogênico separado, em vez de um carcinoma intraósseo primário.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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Como citar este artigo: Lim D, Tan CC, Tilakaratne WM, Goh YC. Sclerosing odontogenic carcinoma – review of all published cases: is it a justifiable addition as a malignancy? Braz J Otorhinolaryngol. 2022;88:118–29.

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