Introdução

A estabilidade postural é obtida pelo processamento central das aferências sensoriais compostas por informações visuais, vestibulares, auditivas e proprioceptivas.1 O sistema vestibular, responsável pela integração dessas informações, determina a resposta motora adequada às informações recebidas e originadas das demandas do ambiente. A perda da informação vestibular determina a reorganização estrutural do Sistema Nervoso Central (SNC), que cria novas redes neurais para substituir as aferências perdidas.2 Essas mudanças são responsáveis pela compensação central,3 que ocorre graças às atividades neuronal e neuroquímica provocadas pelos conflitos sensoriais vivenciados na ausência da informação vestibular.4 A compensação central pode ser acelerada por meio da reabilitação vestibular (RV),5 que utiliza exercícios físicos para recompor os principais reflexos relacionados ao equilíbrio corporal.6,7 A esse conceito de reorganização neural, com a finalidade de suprir a perda da função vestibular, damos o nome de substituição sensorial (SS).8

A SS pode auxiliar no processo de estabilização da postura e da marcha,9 facilitando a compensação central da perda sensorial, seja ela total ou parcial.10 A RV conta atualmente com as novas interfaces homem-máquina (IHM). Estas fornecem estímulos que substituem a informação natural perdida, ativando a formação de vias alternativas que vão atuar na manutenção do equilíbrio.11 Assim, as IHM nada mais são do que estímulos alternativos que atuam na facilitação da SS. Há descrições de efeitos benéficos extras do neurofeedback na recuperação do equilíbrio corporal com estímulos eletrotáteis na língua,12,13 biofeedback auditivo14,15 e biofeedback audiovisual.16 No entanto, Basta e Ernst17 acreditam na efetividade do uso de biofeedback vibrotátil, pois, desse modo, o indivíduo não é privado da percepção natural dos estímulos sonoros e visuais do ambiente. Estudos mostraram a eficácia de equipamento de biofeedback vibrotátil aplicado na lateral do tronco, com aumento da estabilidade postural,18 e melhora no alinhamento do centro de massa.19

Em estudo piloto controlado duplo-cego, 36 pacientes distribuídos em cinco grupos com distúrbios vestibulares de diferentes etiologias apresentaram redução significante da oscilação corporal após treinamento com o equipamento de Vertiguard.20 Outro estudo com 105 pacientes que apresentavam distúrbios do equilíbrio demonstrou redução nos sintomas apenas no grupo de estudo, redução da oscilação anteroposterior, aumento no valor do índice de equilíbrio e nas condições 5 e 6 no TIS da posturografia dinâmica computadorizada.21

Nosso objetivo neste estudo foi avaliar a efetividade do neurofeedback vibrotátil (Vertiguard®) como substituto sensorial em pacientes que não obtiveram boa resposta à RV convencional.

Método

Estudo aprovado sob o nº 0896/09, pela Comissão de Ética da Instituição. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido antes de sua inclusão na pesquisa. Fazem parte da amostra inicial 15 indivíduos com distúrbios vestibulares que não apresentaram resultado satisfatório após seguirem protocolo convencional de reabilitação vestibular. Foram considerados critérios de exclusão as limitações neurológicas e/ou ortopédicas que impedissem a realização da posturografia dinâmica computadorizada (PDC) ou o treinamento com o Vertiguard®. Os sujeitos foram randomicamente distribuídos em um grupo de estudo (que recebeu a vibração durante o treinamento) e grupo controle (que treinou com o equipamento desligado). O mesmo terapeuta realizou todos os treinamentos e as ordens e orientações foram exatamente as mesmas para ambos os grupos.

Os pacientes incluídos no estudo seguiram protocolo de anamnese, exame otorrinolaringológico, exames de estabilidade estática (Romberg) e dinâmica (Fukuda), testes de coordenação, audiometria, imitância acústica, exame de eletro-oculografia com estimulação calórica utilizando-se água (a 44 ºC e a 30 ºC, e a 18 ºC; quando não encontradas respostas nas temperaturas anteriores) e o teste de organização sensorial (TIS) da PDC (Equitest NeuroCom®).22

Os pacientes responderam às versões brasileiras de dois questionários de avaliação, o Dizziness Handicap Inventory (DHI)23 e o Activities-specific Balance Confidence Scale (ABC Scale).24,25

O DHI avalia e quantifica a interferência da tontura na qualidade de vida do paciente. É composto por três avaliações distintas, distribuídas entre 25 questões: sete delas avaliam os aspectos físicos (piora da tontura em consequência de movimentos ou ações); nove consideram os aspectos funcionais (limitação das atividades diárias pela tontura); e outras nove questões avaliam os aspectos emocionais (prejuízo do convívio social ou sentimentos como insegurança, medo e depressão provocados pela tontura). O paciente deve responder às 25 questões, utilizando “sim”, que corresponde a 4 pontos; “às vezes”, que corresponde a 2 pontos; ou “não”, que corresponde a zero ponto. Portanto, quanto maior a pontuação, pior a qualidade de vida.

O questionário ABC quantifica o nível de autopercepção das alterações do equilíbrio corporal e auxilia na escolha das intervenções apropriadas. O paciente quantifica em porcentagem, de 0 a 100, a sua autoconfiança na realização de 16 tarefas da vida diária. Portanto, quanto maior a porcentagem, maior sua autoconfiança.

Após a avaliação, os pacientes foram treinados com o Vertiguard®. O equipamento possui as funções de avaliação e de treinamento do equilíbrio corporal. Consiste em um cinto ajustável colocado na cintura do paciente (fig. 1), contendo uma unidade principal com dois giroscópios embutidos, os quais detectam a direção da oscilação corporal (anterior/posterior lateral D/lateral E), e quatro estimuladores vibratórios dispostos em ângulos 90º entre eles (fig. 2). Essas unidades vibratórias respondem ao comando da unidade principal e vibram sinalizando a direção do deslocamento corporal.

Figura 1 Vertiguard acoplado à cintura do paciente.

Figura 2 Vertiguard: unidade principal e estimuladores vibrotáteis.

A avaliação consiste em quantificar, segundo um padrão de normalidade estabelecido, os deslocamentos corporais do sujeito quando da realização de várias tarefas estáticas e dinâmicas, a saber: paciente em pé com os olhos abertos e fechados; apoiado sobre um dos pés com os olhos abertos; apoiado sobre um dos pés com os olhos fechados (apenas para pacientes com menos de 60 anos); marchando oito passos tocando o calcanhar com o hálux (Marcha Tandem); em pé com os olhos abertos e fechados sobre uma superfície de espuma; apoiado sobre um dos pés com os olhos abertos; marchando oito passos tocando o calcanhar com o hálux (Marcha Tandem) sobre uma superfície de espuma; caminhar 3 m; caminhar 3 m executando movimentos circulares com a cabeça; caminhar 3 m com a cabeça para cima e para baixo; caminhar 3 m com os olhos fechados; saltar uma sequência de seis obstáculos; sentar e levantar de uma cadeira (para sujeitos com mais de 60 anos). Quando utilizada na função treinamento, a unidade principal seleciona e armazena as seis piores respostas obtidas na avaliação prévia, que deverão ser treinadas durante um período de 10 dias, segundo o protocolo estabelecido quando o equipamento foi desenvolvido na Universidade de Berlim. Durante a realização das tarefas selecionadas, se houver desvio corporal inadequado, os estimuladores emitem sinais vibratórios indicando ao sujeito a direção de seu deslocamento. Dessa maneira, o equipamento auxilia na percepção do movimento inadequado, substituindo a informação vestibular perdida.

O efeito clínico do tratamento foi determinado pela comparação entre os resultados de avaliações anteriores e posteriores ao tratamento pelas condições 5 e 6 do TIS da PDC – condições consideradas tipicamente vestibulares. Foram ainda comparadas as respostas das duas escalas de avaliação para determinar a autopercepção do paciente com relação à sua melhora.

A diferença entre os valores posturográficos obtidos antes e após o tratamento, por se tratar de uma distribuição normal, foi determinada pelo teste pareado t de Student, sendo considerada significante quando p < 0,05. Para as escalas DHI e ABC foi utilizado o teste Kruskal-wallis, especialmente indicado por se tratar de pequenas amostras.

Resultados

Quinze sujeitos concordaram em participar do estudo (dez homens e cinco mulheres, idade 71,3 ± 10,8). No decorrer do treinamento, dois pacientes não puderam concluir o protocolo por questões de saúde, reduzindo a amostra final para 13 indivíduos: sete no grupo de estudo e seis no grupo controle. A tabela 1 demonstra as idades, o gênero, a função vestibular e a etiologia dos sujeitos que compõem a amostra.

Os valores obtidos nas condições posturográficas C5 e C6, escalas ABC e DHI ao início do experimento não apresentaram diferença estatística entre GC e GE, caracterizando os grupos como homogêneos.

Entre as médias pré e pós-tratamento, houve diferença significante para C5 (p = 0,007) e C6 (p = 0,012) apenas no grupo de estudo. Os resultados pré e pós-tratamento das condições 5 e 6 podem ser observados na tabela 2.

Entre as respostas ao questionário DHI antes e após o tratamento, observamos diferença significante no aspecto físico no GC (p = 0,0400) e no GE (p = 0,0423); e no aspecto funcional, apenas no GE (p = 0,0427). Os resultados encontrados podem ser observados na tabela 3.

Os resultados na escala ABC demonstraram diferença significante entre o início e o final do tratamento no GE (p = 0,04), mas não no GC (p = 0,12). Os valores numéricos podem ser observados na tabela 4.

Discussão

Os resultados obtidos por este estudo sugerem que o equipamento de estimulação vibrotátil Vertiguard® foi capaz de melhorar o equilíbrio corporal de pacientes que não obtiveram boa resposta ao treinamento pela reabilitação vestibular. Embora a RV seja reconhecida como um método eficaz para o treinamento de sujeitos que apresentem sérios comprometimentos da estabilidade postural, nesses casos, seus resultados ainda são limitados, e outros métodos que buscam a substituição sensorial vêm sendo estudados.

Nossa amostra foi composta por indivíduos idosos (idade média 71,3 anos) que sabidamente apresentavam comprometimento postural severo, motivo pelo qual não obtiveram melhora com a RV convencional. É possível observar que, mesmo apresentando maior número de sujeitos com a função labiríntica comprometida bilateralmente, apenas o GE, que recebeu a estimulação vibrotátil, apresentou melhora estatisticamente significativa nas condições 5 e 6. Esse resultado sugere que o estímulo vibrotátil adicional foi capaz de estabilizar a postura sob as condições de desafio oferecidas durante o treinamento.

As condições 5 e 6 do protocolo TIS da PDC são chamadas de condições vestibulares porque, em solo instável com visão ausente (C5) ou conflitante (C6), a manutenção postural depende exclusivamente da informação vestibular. O comprometimento dessa informação origina oscilação postural exagerada ou queda. A melhora obtida pelo grupo que recebeu a vibração é sugestiva de que o SNC utilizou o estímulo adicional para integrar a informação extra e aprimorar suas estratégias de recuperação postural.

Abordando as escalas de avaliação, pudemos constatar a melhora do aspecto funcional do DHI no grupo que recebeu a vibração durante o treinamento. Esse resultado infere que apenas o grupo tratado apresentou redução da interferência de sua tontura em suas tarefas diárias após a abordagem terapêutica, constatando a eficácia do treinamento associado à substituição sensorial. Os pacientes sentiram-se mais seguros no desempenho de suas atividades, apesar de suas limitações físicas. Com relação ao aspecto físico do DHI, é interessante observar que tanto o grupo estimulado quanto o grupo controle obtiveram melhora de seus índices após a intervenção. Esses resultados podem ser explicados pelo exercício físico intensivo realizado durante o período por sujeitos anteriormente restritos, em função de sua limitação de movimento. Em contrapartida, nenhum grupo obteve mudança do aspecto emocional entre as fases pré e pós-treinamento. Portanto, não houve diferença no impacto emocional provocado pela tontura em sua vida após a intervenção.

O nível de autoconfiança, mensurado através do questionário ABC, melhorou significativamente apenas no grupo que recebeu o estímulo vibrotátil. Esses resultados novamente sugerem o impacto benéfico da estimulação vibrotátil associada à reabilitação vestibular na recuperação de casos com severo comprometimento do controle postural.

Conclusão

Este é um estudo preliminar realizado com número reduzido de pacientes, mas que já demonstra de forma inquestionável que o biofeedback vibrotátil como substituição sensorial ao sistema vestibular é uma ferramenta útil em pacientes que apresentam limitações em sua recuperação postural com os protocolos convencionais de reabilitação vestibular.

Financiamento

Este estudo foi financiado pela Bolsa CAPES 07/2011 à 06/2013.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Recebido em 5 de maio de 2014;

aceito em 21 de outubro de 2014

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.08.013

* Autor para correspondência.

E-mail:cibele.brugnera@gmail.com (C. Brugnera).

☆ Como citar este artigo: Brugnera C, Bittar RSM, Greters ME, Basta D. Effects of vibrotactile vestibular substitution on vestibular rehabilitation − preliminary study. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:616-21.

☆☆ Instituição: Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.