Os cânceres de cabeça e pescoço (CCP) incluem tumores que afetam lábios, cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, hipofaringe, laringe, cavidade nasal e seios paranasais, glândula tireoide e glândulas salivares.1 Este cânceres correspondem a cerca de 10% dos tumores malignos.2 No Brasil, para os anos de 2012/2013, foram estimados cerca de 20.000 casos somente para os tumores localizados na cavidade oral e laringe.3

As opções terapêuticas para o CCP, incluindo a radioterapia, contribuem para importantes sintomas negativos e perda de função.4 Tais sintomas podem ser imediatos, logo após o tratamento, ou podem aparecer mais tardiamente.5 Destacam-se as alterações orais, como, por exemplo, mucosite, disfagia, alteração de paladar e de sensibilidade da mucosa, xerostomia, alterações nos dentes e excesso de muco.5-9 Com exceção da xerostomia, mucosite e disfagia, tais alterações têm sido pouco discutidas na literatura, e, incluside, acredita-se que sejam subnotificadas.9 Metade dos pacientes sobreviventes de CCP tem problemas e complicações cinco anos depois do tratamento primário, que incluem dor, problemas com os dentes, com a mastigação e com a deglutição,10 ou ainda apresentam altos escores de sintomas, como xerostomia, produção de muco e alteração da deglutição relacionados ao tratamento.11

A xerostomia resultante do tratamento de CCP causa prejuízo à saúde oral12 e tem um impacto negativo na qualidade de vida (QV) desses pacientes.6 Além da hipossalivação que contribui para o aparecimento de mucosites, alguns pacientes podem apresentar quantidade excessiva de muco,11 capaz de obstruir as vias aéreas, resultando em alterações de sono, tosse e engasgos.9 Outro sintoma comum em pacientes tratados para o CCP é a alteração do paladar,8 resultado do efeito direto da radiação nas papilas gustativas e devido às mudanças na saliva.13 O tratamento dos CCPs contribui ainda para uma piora da condição dentária.14 Pacientes submetidos a radioterapia apresentam condições dentais piores, quando comparados àqueles submetidos a quimioterapia.15 Na população brasileira, estudo longitudinal demonstrou que, em pacientes com câncer oral, os problemas mais comuns relacionaram-se a dificuldades de mastigação, deglutição, dor e redução do fluxo salivar, sugerindo a importância de monitoramento dental de pacientes em todas as fases do trata mento.16

Algumas das toxicidades associadas à terapia para pacientes com CCP podem ser minimizadas, porém são inevitáveis, deixando clara a importância de se identificar e controlar efeitos adversos relacionados ao tratamento pela equipe de saúde.8 Os instrumentos de identificação e avaliação destas alterações decorrentes do tratamento podem servir como ferramentas diagnósticas, auxiliando na conduta mais adequada para o plano de cuidados desses pacientes.

A avaliação de sintomas muitas vezes é contemplada dentro dos domínios físicos e funcionais dos questionários de avaliação de QV, de maneira que há uma dificuldade em distinguir instrumentos de pesquisa de sintomas e de avaliação de QV.17 Em pacientes com CCP, os instrumentos validados e mais utilizados no Brasil para avaliação da QV são: o da Universidade Washington (UW-QOL),18 FACT-HN,19 EORTC-HN3520; e para pesquisa de sintomas em CCP é o MDASI-HN.21 De maneira geral, os instrumentos que avaliam QV englobam problemas como disfagia, mucosite e xerostomia, no entanto, falham em reportar sintomas orais, como sensibilidade da mucosa, excesso de muco, problemas dentais e suas implicações funcionais. O VHNSS 2.09,22,23 é um instrumento de avaliação de sintomas específico para pacientes com CCP cujo tratamento inclua a radioterapia, e avalia mais amplamente componentes da saúde oral, com um domínio específico para saúde dental e suas implicações funcionais. Ele contém 50 itens distribuídos em 13 domínios: nutrição, deglutição/ingestão de alimentos, xerostomia, mucosite, dor, excesso de muco, fala/comunicação, audição, alteração de paladar, olfato, saúde dental, sensibilidade da mucosa e amplitude de movimento. As opções de respostas são graduadas em uma escala de 0-10, de maneira que 0 (zero) significa ausência de problema e 10 (dez) presença máxima de determinado problema. A confiabilidade medida pelo α de Cronbach é adequada, variando de 0,70-0,94.22 Assim sendo, o presente estudo selecionou o instrumento norte-americano Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey – Version 2.0, com o objetivo de traduzí-lo e adaptá-lo culturalmente ao idioma e à cultura brasileira.

Método

É um estudo descritivo, transversal, com metodologia de tradução e adaptação cultural de instrumento de avaliação realizado em cinco etapas, que são descritas a seguir:

Processo de tradução e adaptação cultural: O processo de tradução e adaptação cultural do instrumento VHNSS 2.0 para o português do Brasil foi conduzido segundo as diretrizes internacionais.24,25 Obteve-se o consentimento e a autorização por escrito, via email, da autora do instrumento original, Dr. Barbara A. Murphy, e a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo nº 644/2012). A figura 1 resume as etapas do processo de tradução e adaptação cultural.

Figura 1 Etapas metodológicas utilizadas na tradução e adaptação cultural do VHNSS 2.0 (Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey version 2.0).

Tradução: realizada por três pessoas nativas do Brasil, com fluência em inglês, sendo que, dois tradutores eram da área de saúde (médicos), e o terceiro não.

Síntese das traduções: As três versões traduzidas foram sintetizadas em versão única (T123) em reunião de consenso, da qual participaram três autores (EMB, CEP e BSRP).

Retrotradução: Foi realizada pela American Journal Experts, empresa especialista em traduções, que recebeu e acatou as orientações de que os dois retrotradutores deveriam ser nativos americanos e desconhecessem a versão original. As retrotraduções foram avaliadas e encaminhadas à autora do instrumento original.

Comitê de especialistas: As versões foram avaliadas por um comitê de especialistas na área de instrumentos de avaliação em saúde, formado por um médico oncologista cirurgião de cabeça e pescoço, dois médicos oncologistas clínicos, uma enfermeira, uma dentista e um professor universitário de linguística. O objetivo do comitê foi avaliar a versão traduzida e compará-la com a original quanto às equivalências semântica, idiomática, cultural e conceitual, pontuando “1” (um) para os itens equivalentes, “0” (zero) para os itens que não sabiam e “-1” (menos um) para os itens não equivalentes; além de terem autonomia para sugerir modificações culturais que considerassem importantes. O cálculo das equivalências foi realizado por meio da média dos itens do índice de validade de conteúdo (IVC) para cada uma delas, considerados equivalentes quando maior que 0,8.26 Além disso, levaram-se em consideração as sugestões dadas pelo comitê, discutidas em reunião da qual participaram quatro autores (EMB, CEP, BSRP, JSN) obtendose uma nova versão (T4).

Pré-teste

Com o objetivo de avaliar a clareza e a compreensão da versão T4, foi realizado um teste piloto, em pa cientes com diagnóstico de CCP (cavidade oral, laringe, orofaringe e/ou hipofaringe), submetidos a tratamento oncológico, incluindo radioterapia há mais de seis meses, e que concordassem em participar assinando termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foram excluídos pacientes com comprometimento cognitivo ou mental que os impedissem de dar informações corretas. As informações sociodemográficas foram obtidas por entrevista, e os dados clínicos retirados dos prontuários médicos. Os 32 pacientes que atenderam aos critérios de inclusão foram divididos em quatro grupos baseados nos domínios.27 O primeiro grupo fez a avaliação dos itens 1-17, o segundo dos itens 18-31, o terceiro dos itens 32-43 e o quarto grupo dos itens 44-50. Os pacientes responderam individualmente a uma entrevista estruturada, no intuito de verificar a importância e o entendimento dos itens e das respostas. Eles foram questionados se fariam a pergunta de outra forma e qual o significado do item,27 assegurando assim a adequação de cada item e que o mesmo foi entendido pelos pacientes. Adicionalmente, cinco pacientes foram incluídos nesta fase, para testar as adaptações culturais de seis itens (5,10,14,27,38,43), uma vez que, nesses, a pergunta relacionada ao significado demonstrou que o mesmos não estavam claros.

Análise estatística

Os dados são apresentados através de estatística descritiva para características sociodemográficas e clínicas, assim como para o índice de validade de conteúdo (IVC), através do software SPSS 20.

Resultados

Os processos de tradução e adaptação cultural do instrumento VHNSS 2.0 para a língua portuguesa estão descritos abaixo. Destaca-se que o processo de retrotradução demonstrou que a versão inicial em português era correspondente à versão em inglês. As sugestões dadas pelo comitê de especialistas foram discutidas e incorporadas ao instrumento, para que se adaptasse à nossa cultura.

As tabelas 1 e 2 descrevem as principais adequações culturais dentro dos itens e respostas do instrumento. A principal alteração foi a pessoa. No instrumento original, todos os itens estão na 1ª pessoa do singular, e a versão traduzida foi adaptada para a 2ª pessoa do singular, para dar mais clareza e possibilitar que o instrumento seja autoaplicado ou aplicado por entrevistador.

O índice de validade de conteúdo (IVC) calculado como a média dos itens para cada equivalência dado pelos juízes foi 0,79 para as equivalências semântica e idiomática dos itens, e maior que 0,8 para demais equivalências (tabela 3).

Entrevista pré-teste

Participaram desta etapa 37 pacientes, com mediana de idade de 60 anos; 32 (86,5%) eram do sexo masculino, 21 (56,8%) raça branca, 27 (73%) casados, 26 (70,3%) sabiam ler e escrever ou tinham ensino fundamental incompleto, 23 (62,2%) oriundos do estado de São Paulo, 31 (84%) inativos profissionalmente, 8 (21,6%) fumantes atuais e 27 (73%) prévios, 2 (5,4%) etilistas atuais e 21 (56,8%) prévios, 29 (78,5%) católicos e 24 (65%) não tinham comorbidades associadas. As características clínicas estão descritas na tabela 4.

No primeiro momento, 32 pacientes participaram do préteste e foram divididos por domínios e idade, e responderam às perguntas relacionadas ao entendimento dos itens, sendo que cada grupo foi composto de oito pacientes, divididos igualmente entre aqueles com idade inferior e superior a 60 anos. Os pacientes consideraram os itens importantes, de fácil entendimento e conseguiram entender as respostas. Em seis itens (5,10,14,27,38,43), na pergunta “Poderia me dizer com suas palavras o que significa para você?”, 25% dos pacientes entenderam de forma incorreta. Assim, estes foram discutidos em uma reunião de consenso e a partir dos comentários reformuladas, da seguinte maneira:

• Itens 5 e 10: remoção da palavra “sólido”. Pacientes não entendiam o significado dessa palavra.

• Item 14: substituição da palavra “problema” por “sentido”, por entender que boca seca é uma sensação, e não problema.

• Item 38: alteração na ordem das palavras na frase, para deixá-la mais direta.

• Os itens 27 (“O alívio da sua dor com os analgésicos tem sido: Não se aplica, pois não usa analgésico”) e 43 (“Você tem tido problemas com sua dentadura? Não se aplica, pois não usa dentadura”), não sofreram alterações, pois os autores que participaram da reunião de consenso (EMB, CEP, BSRP) consideraram que as sugestões feitas pelos pacientes para esses dois itens não agregavam informações relevantes. Esses itens foram reaplicados em cinco pacientes, para certificar que as alterações foram adequadas. Dessa forma, o processo de tradução e adaptação cultural encerrou-se, disponibilizando assim a versão em português do instrumento VHNSS 2.0, que no Brasil recebe o nome de Questionário de Sintomas em Câncer de Cabeça e Pescoço de Vanderbilt (VHNSS 2.0).

Discussão

O método utilizado no presente estudo possibilitou a tradução e adaptação cultural do instrumento VHNSS 2.0 à cultura brasileira, e permitirá que o mesmo seja usado para avaliar os sintomas orais relacionados ao tratamento que inclua radioterapia dos pacientes com CCP, e suas implicações funcionais. Destaca-se que esse é o primeiro instrumento na língua portuguesa que inclui um domínio de avaliação da condição dental nessa população.

No processo de adaptação cultural do instrumento, a alteração do sujeito, da primeira para a segunda pessoa do singular, disponibilizará uma ferramenta capaz de ser autoaplicada ou aplicada por entrevistador, já que estudo de validação prévio no Brasil demonstrou que 77% dos brasileiros preferem que os instrumentos de avaliação sejam aplicados por entrevistadores, sendo que as razões dadas foram principalmente preferência pessoal e dificuldade de leitura.28 Adicionalmente, deve-se considerar a influência do nível social e educacional na incidência do CCP. Estudo de meta-análise avaliou, em 41 artigos, a associação entre câncer oral e as condições socioeconômicas, e encontrou que indivíduos com piores condições socioeconômicas, incluindo baixa escolaridade, menor renda e baixa classe ocupacional, têm mais chances de adoecer.29

No Brasil, a chance de ter CCP é 2,5 mais elevada em indivíduos com baixo nível escolaridade.30 Um estudo conduzido na cidade de São Paulo nos anos de 2000 e 2006 constatou que 45,4 e 43,6% dos pacientes com CCP eram analfabetos ou tinham primeiro grau incompleto, respectivamente.31 Dessa forma, um instrumento que possa também ser aplicado por entrevistador vem ao encontro da necessidade dessa população. No presente estudo, cerca de 70,3% dos pacientes sabiam ler e escrever ou tinham ensino fundamental incompleto e a renda mediana de um salário mínimo.

Os motivos que nos levaram a realizar a tradução e adaptação cultural de um novo instrumento foram, primeiramente, o fato de que os instrumentos disponíveis no Brasil para avaliar os sintomas relacionados ao tratamento em pacientes com CCP estão vinculados aos instrumentos que avaliam QV relacionada à saúde e não contemplam uma avaliação de saúde dental e oral completa e suas implicações funcionais. Destaca-se que avaliação da saúde oral detalhada é importante, pois os pacientes submetidos a tratamento de CCP, que inclua radioterapia, frequentemente apresentam alterações orais. Adicionalmente, devemos considerar que desenvolver instrumentos novos demanda tempo e pode ter um custo elevado.32

Sintomas como disfagia e xerostomia têm um impacto negativo na QV relacionada à saúde geral.6 A xerostomia é um sintoma frequente e importante relatado por 52% dos pacientes tratados para câncer oral e orofaríngeo, além do que, o resultado funcional medido pelo MandibularFunction Impairment Questionnarie (MFIQ) é influenciado pela incapacidade de usar próteses dentárias.33 Destaca-se que 40,7% dos indivíduos relataram dificuldade de mastigação, 50% relataram que seus dentes eram sensíveis ao calor, frio ou doces e 36% disseram ter dentes quebradiços ou lascados.9

Murphy et al. (2009) relataram que 76% dos pacientes em quimiorradioterapia ou radioterapia para CCP apresentaram dor severa na boca e garganta, resultando em perda de função e aumento de uso de opioides para a diminuição da dor associada às mucosites.34 Os problemas dentais afetam um grande número de pacientes, e ocorrem pela redução da saliva associada a alterações diretas nas estruturas dentais (esmalte, dentina) causadas pela radiação.35

O método de tradução e adaptação cultural utilizado no presente estudo é consolidado na literatura.24,25 O processo de tradução envolveu pessoas da área da saúde, bem como um leigo, no intuito de que os termos fossem traduzidos de maneira a facilitar o entendimento dos pacientes que responderão o instrumento. A opção de utilização de serviços de uma empresa especializada para a retrotradução foi para otimizar o processo com profissionais com inglês nativo e fluência em português. A avaliação das equivalências pelo comitê de especialistas demonstrou que a versão em português do VHNSS 2.0 é equivalente à versão em inglês.

Como limitação do estudo, podemos citar a amostra reduzida para o pré-teste e a divisão por domínios das entrevistas estruturadas aplicadas. O baixo nível de escolaridade dos pacientes com CCP no Brasil pode dificultar o entendimento do questionário, limitando sua autoaplicação, embora o instrumento tenha sido adaptado para possibilitar, também, a sua aplicação por um entrevistador.

Conclusão

Efetivamos a tradução e a adaptação do instrumento VHNSS 2.0 para o português do Brasil, disponibilizando uma ferramenta importante de avaliação dos sintomas orais em pacientes com CCP submetidos a tratamento que inclua radioterapia. Nossos resultados demonstraram que a versão em português do Brasil do instrumento VHNSS 2.0 é equivalente ao original em inglês. Este foi facilmente compreendido pelos pacientes e também adaptado à nossa cultura, sendo considerado apto para a etapa de validação, processo este que se encontra em andamento.

Contribuição dos autores

EMB contribuiu para o desenho do estudo, coleta de dados e redação do artigo; ALC contribuiu com o desenho do estudo, análise das equivalências e revisão do artigo; CEP contribuiu para o desenho estudo, participou da discussão nas reuniões de consenso, análise dos dados e revisão do artigo; JSN participou do comitê e das discussões nas reuniões de consenso e revisão artigo; e BSRP contribuiu para o desenho do estudo, participou da discussão nas reuniões de consenso, análise dos dados e revisão do artigo. Todos os autores leram e aprovaram o artigo finalizado.

Financiamento

Este estudo teve apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP, Brasil), processo nº 2012/16768-2.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Agradecimentos

Agradecemos Dr. Luciano de Souza Viana, Dr. José Humberto Tavares Guerreiro Fregnani, Dra. Juliana Balbinot Hilgert, Dr. Oto Vale Araújo e a Dra. Namie Okino Sawada, por contribuírem com o processo de tradução do instrumento do inglês para o português e pela participação no comitê de especialistas.

Recebido em 5 de maio de 2014;

aceito em 1 de novembro de 2014

DOI se refere ao artigo: http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.08.014

* Autor para correspondência.

E-mail: embarroso@uol.com.br (E.M. Barroso).

☆ Como citar este artigo: Barroso EM, Carvalho AL, Paiva CE, Nunes JS, Paiva BSR. Translation and cross-cultural adaptation into Brazilian Portuguese of the Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey version 2.0 (VHNSS 2.0) for the assessment of oral symptoms in head and neck cancer patients submitted to radio-therapy. Braz J Otorhinolaryngol. 2015;81:622-9.