Os nódulos da tireoide são um problema clínico comum, com uma prevalência com base na palpação estimada entre 3% a 7%.1 O carcinoma da tireoide, especialmente o carcinoma papilífero da tireoide, é um tumor bem diferenciado, de crescimento lento, com um prognóstico relativamente bom; mas a incidência de carcinoma da tireoide tem aumentado.2,3 Até o momento, o efeito da terapia medicamentosa é limitado, portanto a cirurgia ainda é um método importante e eficaz para o tratamento do carcinoma da tireoide.4 A abordagem cirúrgica padrão para tireoidectomia tem sido por meio de uma incisão em colar na face anterior do pescoço, originalmente desenvolvida por Theodore Kocher no fim do século XIX. Nos últimos 20 anos, abordagens opcionais foram descritas, inclusive tireoidectomia endoscópica (vídeo‐assistida), tireoidectomia robótica e tireoidectomia transoral, na tentativa de evitar a cicatriz no pescoço.5,6 Porém, as indicações estritas, equipamentos caros e complicações emergentes restringem sua aplicação.

Para obter um melhor efeito estético, Yang et al.7 e Chen et al.8 modificaram a localização da incisão. Moveram‐na para a cavidade supraclavicular, de forma que a incisão pode ser disfarçada e oculta sob o colar ou sob adorno de pescoço. Embora a técnica tenha sido indicada em nódulos tireoidianos estritamente benignos, o objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia e segurança da tireoidectomia unilateral por abordagem supraclavicular lateral em nódulos tireoidianos malignos.

De fevereiro de 2019 a janeiro de 2020, 180 pacientes foram avaliados para elegibilidade após a pesquisa receber a aprovação do comitê de ética do hospital (KY2020216). Todos os pacientes apresentavam nódulos tireoidianos unilaterais e foram submetidos à punção aspirativa por agulha fina (PAAF) em nosso serviço. Os resultados mostraram tratar‐se de carcinoma papilífero de tireoide. Os pacientes com as seguintes características foram excluídos deste estudo: 1) evidência de metástase linfonodal lateral do pescoço por biópsia com agulha; 2) ultrassom B‐Scan sugestivo de nódulos tireoidianos bilaterais passíveis de tireoidectomia total; 3) história de cirurgia anterior no pescoço ou irradiação de cabeça e pescoço; 4) evidências de metástases a distância pela ultrassonografia e tomografia computadorizada; 5) distúrbios de coagulação sanguínea conhecidos; 6) história recente de febre ou infecção; 7) gravidez, doenças crônicas graves; 8) tumor localizado atrás do esterno. Durante o tempo de internação, avaliações pré‐operatórias completas (avaliação bioquímica, função laboratorial da tireoide, ultrassonografia e tomografia computadorizada) foram obtidas e julgadas em todos os casos. Todos os pacientes foram submetidos à laringoscopia pré‐operatória para avaliação da movimentação das pregas vocais. Os pacientes que concordaram com os critérios do estudo foram divididos aleatoriamente em dois grupos (Grupo SL: supraclavicular lateral e Grupo TC: transcervical convencional).

Para o Grupo SL, a incisão em colar supraclavicular lateral foi adotada. O paciente sob anestesia geral endotraqueal foi colocado em posição supina na mesa de cirurgia com a cabeça inclinada para o lado contralateral; uma incisão de 5–6cm de comprimento foi feita a cerca de 2cm de distância da articulação esternoclavicular, paralela à clavícula na borda externa do esternocleidomastoideo (fig. 1 A–B). O músculo platisma foi seccionado e o retalho subplatismal foi confeccionado. Em seguida, a fáscia cervical foi incisada ao longo da borda anterior do esternocleidomastoideo para expor os músculos infra‐hióideos. Os músculos infra‐hióideos foram seccionados longitudinalmente e retraídos lateralmente. Em seguida, o lóbulo da glândula foi diretamente exposto logo abaixo da incisão. Esse procedimento torna mais fácil a divisão e ligadura da veia tireoidiana média e dos vasos sanguíneos dos polos superior e inferior, do que com o procedimento normal; subsequentemente, o lobo tireoidiano ipsilateral e o istmo foram dissecados (fig. 1C – H).

Figura 1.

Procedimento cirúrgico. A, o paciente foi cuidadosamente marcado quanto ao local da incisão supraclavicular e lateralmente no pescoço ao longo da prega cutânea na posição sentada; B, paciente em decúbito dorsal com a cabeça voltada para o lado contralateral; C, a pele e o músculo platisma foram seccionados e o retalho subplatismal confeccionado; D, os músculos infra‐hióideos foram seccionados longitudinalmente e retraídos; E, os pedículos vasculares superiores (→) foram seccionados e ligados; F, a glândula paratireoide superior (→) foi preservada com seu suprimento de sangue intacto; G, o nervo laríngeo recorrente (→) foi dissecado; H, os pedículos vasculares inferiores foram seccionados e ligados; I, os gânglios linfáticos centrais (→) foram dissecados; J, visão completa da cavidade operatória após a irrigação; K, os músculos infra‐hióideos foram reaproximados e um tubo de silicone de calibre 10 foi colocado na cavidade tireoidiana; L, a incisão foi fechada com sutura cirúrgica subcutânea absorvível.

(0,72MB).

Em seguida, o esvaziamento cervical central profilático ipsilateral foi feito rotineiramente. Os gânglios linfáticos pré‐laríngeos, pré‐traqueais e paratraqueais foram incisados para expor a traqueia até o nível dos vasos braquiocefálicos inferiormente e a borda medial da artéria carótida foi dissecada até a fáscia pré‐vertebral. O limite superior de dissecção foi no nível da cartilagem cricoide. O nervo laríngeo recorrente foi liberado do tecido fibroso do espaço paratraqueal para permitir a retração lateral do laríngeo recorrente para longe dos linfonodos do nível VI. Cuidado especial foi tomado para preservar a paratireoide superior em um pedículo vascularizado, a glândula paratireoide inferior foi desvascularizada e removida para autotransplante por técnica de injeção9 (fig. 1 I‐J).

No fim do procedimento cirúrgico, solução salina foi usada para irrigar a cavidade remanescente e a hemostasia foi garantida. Um tubo de silicone de calibre 10 foi colocado na cavidade tireoidiana, os músculos infra‐hióideos e o músculo platisma foram reaproximados e a incisão foi fechada com sutura subcutânea absorvível (fig. 1 K– L).

Para o Grupo TS, a incisão mediana anterior foi adotada. Uma incisão de 5–7cm de comprimento foi feita horizontalmente, cerca de um dedo acima da fúrcula esternal. O músculo platisma foi seccionado e um retalho subplatismal foi criado. A fáscia sobre os músculos infra‐hioideos foi incisada na linha média e os músculos esterno‐hióideos foram cuidadosamente dissecados e retraídos lateralmente para expor os músculos esternotireóideos subjacentes e a superfície anterior da glândula tireoide. Os músculos esternotireóideos foram divididos perto de sua extremidade superior para obter exposição do polo superior da glândula tireoide. A glândula tireoide inteira foi exposta e a lobectomia total foi feita. O esvaziamento cervical central ipsilateral foi feito de forma semelhante.

Todos os procedimentos cirúrgicos foram feitos sob anestesia geral pelo mesmo grupo de cirurgiões. O nervo laríngeo recorrente e as glândulas paratireoides foram preservados rotineiramente com o suprimento de sangue intacto.

Neste estudo, 180 pacientes foram incluídos nos dois grupos igualmente. Os dados epidemiológicos e clínico‐patológicos dos dois grupos, como idade, sexo, tamanho do tumor e índice de massa corpórea (IMC), foram semelhantes, os quais estão resumidos na tabela 1.

Resultado cosmético

Todos os pacientes compareceram às consultas pós‐operatórias no acompanhamento de três meses. O escore cosmético para a incisão no grupo experimental (7,76±1,87) foi significantemente maior do que no grupo convencional (6,77±2,15) e a diferença foi estatisticamente significante (p <0,05). A figura 2 e a tabela 2 mostram a imagem do aspecto incisional três meses após a operação. O escore médio de dor pós‐operatória foi menor no Grupo SL do que no Grupo TC quando os escores de dor foram medidos na VAS de 10 pontos (3,12±0,45 vs. 4,55±0,49, p <0,05), (fig. 3).

Figura 2.

O aspecto da incisão três dias após a operação é demonstrado.

(0,09MB).

Tabela 2.

Escores de efeito cosmético de cada grupo

Grupo	Número	Regular	Médio	Bom	Escores
Grupo SL	90	4	15	71	7,76 ± 1,87
Grupo TC	90	10	22	58	6,77 ± 2,15
t			3,288
p			0,001

SL, supraclavicular lateral; TC, transcervical convencional; t, Teste t de amostra independente. Quanto maior o valor de t, mais significante é a diferença.

Figura 3.

Diferença estatisticamente significante na dor pós‐operatória, *p < 0,05.

(0,02MB).

As incisões/feridas cirúrgicas sempre foram uma fonte de preocupação para os pacientes e a cosmetologia aceitável das feridas tornou‐se o foco de interesse dos cirurgiões de cabeça e pescoço. Com o avanço técnico, os procedimentos da tireoide fizeram a transição da tireoidectomia convencional para a vídeo‐assistida e, recentemente, para abordagens assistidas por robô na busca de um melhor resultado cosmético.12

No entanto, existem problemas no manejo do endoscópio no pescoço. 1) Uma das limitações é que a cirurgia endoscópica requer dissecções extensas na região torácica e do pescoço, o que tem levantado múltiplas preocupações em relação à dor pós‐operatória ou complicações.13 2) Outra limitação é a lesão do nervo mentoniano, geralmente descrita pelo paciente como perda unilateral da sensibilidade do lábio inferior. A incidência de lesão pós‐operatória do nervo mentoniano em tireoidectomia endoscópica transoral foi de 2,3%.14 3) A tireoidectomia endoscópica pode aumentar o risco de rompimento da cápsula tireoidiana e do tecido tumoral, com possível disseminação de células no processo, durante o qual a glândula tireoide foi extraída por meio de uma pequena incisão na pele.15,16 4) O tempo cirúrgico na tireoidectomia endoscópica é significativamente maior do que na cirurgia aberta porque tal procedimento requer a colocação de portas e dissecção do retalho. 5) As insuflações de dióxido de carbono no pescoço podem causar efeitos adversos nos níveis hemodinâmicos e gasosos, como hipercarbia, acidose, diminuição da pressão arterial média e da pressão venosa central.17 6) A incisão transoral é categorizada como uma ferida limpa‐contaminada que pode transformar a incisão estéril em incisão contaminada e acarretar um risco maior de infecção.18 Por fim, a tireoidectomia endoscópica ainda é mais cara e requer uma curva de aprendizado mais longa para o cirurgião.19

Desde 2011, Chen et al.8 tentaram fazer tireoidectomias por meio de incisão supraclavicular lateral, principalmente em nódulos benignos da tireoide. Ainda não há muitos estudos que confirmem se a incisão é uma abordagem viável e segura para ressecção de carcinoma da tireoide. Os dados clínicos de carcinoma da tireoide foram registrados para os dois grupos. Neste estudo, os resultados mostraram que não houve diferença significante entre os dois grupos quanto às características dos pacientes, sangramento intraoperatório, tempo cirúrgico, drenagem total pós‐operatória, dor pós‐operatória, remoção do linfonodo central, hidropisia subcutânea, lesão traqueal, lesão esofágica, infecção e outras complicações. Esses resultados sugerem que ambos os métodos são seguros e eficazes. A incidência de lesão recorrente do nervo laríngeo e hipoparatireoidismo não aumentou significantemente, possivelmente devido à dissecção meticulosa. No entanto, a incisão supraclavicular lateral tem melhores efeitos cosméticos do que a incisão transcervical convencional. Os efeitos cosméticos perfeitos da incisão supraclavicular lateral são resultantes de: 1) a ligadura da veia jugular anterior e a ressecção transversal dos músculos infra‐hióideos podem ser evitadas durante a operação, evita‐se assim o distúrbio pós‐operatório do retorno venoso e a formação de cicatriz subescapular;20 2) os movimentos cervicais na parte lateral acima da clavícula são muito mais suaves e menos frequentes do que na região média; 3) a fáscia pré‐traqueal e os espaços de tecido potenciais não são perturbados.20

É razoável questionar se a completude da operação por incisão supraclavicular lateral é comparável àquela alcançada com a abordagem transcervical tradicional. Essa questão pode ser respondida com os dados disponíveis da avaliação da integridade da tireoidectomia unilateral e da dissecção dos linfonodos do compartimento central. A ultrassonografia pós‐operatória não mostrou tecido tireoidiano residual ou o linfonodo central do pescoço (dados não mostrados).15

Cumulativamente, esses resultados confirmam indiretamente que as duas incisões são igualmente eficazes no tratamento do carcinoma unilateral da tireoide. No entanto, este estudo foi associado a algumas limitações. Em primeiro lugar, essa incisão só é adequada para carcinoma de tireoide unilateral, é inviável para tratar lesões contralaterais pela mesma incisão. Em segundo lugar, o estudo incluiu um tamanho de amostra relativamente pequeno e acompanhamento de curto prazo, dados maiores sobre a avaliação do prognóstico de pacientes com carcinoma de tireoide com essa incisão devem ser explorados em estudos maiores que incluem acompanhamentos mais longos e um número maior de pacientes.

Nosso estudo sugere que a incisão supraclavicular lateral é uma abordagem segura e prática para tireoidectomia. A incisão supraclavicular lateral fornece resultados cosméticos satisfatórios em comparação com a incisão transcervical convencional. Essa técnica pode ser facilmente feita pela maioria dos cirurgiões com experiência tradicional em tireoidectomia e não requer uma longa curva de aprendizado.

A pesquisa recebeu a aprovação do comitê de ética do hospital (KY2020216).

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.