À semelhança do observado em várias partes do mundo, o International Study of Asthma and Allergic Diseases in Childhood feito em várias localidades do Brasil mostrou, entre crianças e adolescentes, aumento da prevalência de sintomas nasais no último ano que atingiu 37,2% (entre 26,3% e 49,9%) e 16,2% (entre 15,4% e 27,9%) para rinoconjuntivite alérgica.11

O quadro clínico continua a ser importante para o diagnóstico da rinite alérgica. Além dos sintomas característicos (espirros, prurido, rinorreia e obstrução nasal), a obtenção de histórico alérgico pessoal e familiar é fundamental, assim como a identificação dos fatores desencadeantes.12

Estudos nacionais reforçam a participação dos ácaros domésticos como os principais agentes etiológicos da rinite alérgica, seguidos por alérgenos de barata, epitélio de animais domésticos e mais raramente fungos.13,14 Na Região Sul do país os pólens têm importância na sensibilização de adultos e crianças.15 Reforça‐se o papel dos irritantes da mucosa com especial ênfase aos poluentes e irritantes (tabela 1).16

Os alimentos raramente desencadeiam sintomas respiratórios de modo isolado. Na maioria das vezes vêm como manifestações associadas a quadros mais graves como a anafilaxia.17

Mecanismos celulares e moleculares participantes da reação alérgica e responsáveis pela inflamação alérgica são apresentados de modo a facilitar o entendimento dos diferentes endotipos de rinite propostos.9

De acordo com a finalidade de avaliação eles podem ser divididos em: a) diagnóstico etiológico, b) avaliação da cavidade nasal, c) avaliação por imagem e d) avaliação complementar.

As principais comorbidades associadas à rinite alérgica são: asma, conjuntivite alérgica, rinossinusite aguda, crônica, otite média com efusão e as alterações do desenvolvimento craniofacial dos respiradores bucais em crianças, além de apneia e hipopneia obstrutiva do sono, tanto em crianças como em adultos.12

Constam do tratamento do paciente com rinite alérgica medidas não farmacológicas e medidas farmacológicas. As medidas não farmacológicas visam a reduzir a exposição do paciente aos agentes irritantes e/ou aos quais é sensibilizado. Embora haja discussão com relação aos efeitos dessas medidas de controle ambiental sobre o controle das alergias respiratórias, elas têm sido defendidas por vários pesquisadores.37 A tabela 2 reúne as principais medidas a serem tomadas para um controle ambiental efetivo.16

Como medidas farmacológicas destacamos as diferentes classes de medicamentos habitualmente usados na abordagem terapêutica dos pacientes com rinite alérgica: anti‐histamínicos H1 isolados (anti‐H1; sistêmicos ou tópicos), descongestionantes (sistêmico, tópico nasal), corticosteroides (sistêmico, tópico nasal), cromoglicato dissódico, antagonistas de receptores de leucotrienos. Além desses, a solução salina, a imunoterapia alergenoespecífica e, mais recentemente, agentes imunobiológicos têm composto o arsenal terapêutico de pacientes com rinite alérgica.12

Os anti‐H1 são considerados medicamentos de primeira linha no tratamento da RA, sobretudo os de segunda geração ou não clássicos.2,3,7 Por atuar sobre o receptor H1da histamina, aliviam de forma eficaz os sintomas da fase imediata da RA, como o prurido nasal, os espirros, a rinorreia e os sintomas oculares associados, e parcialmente o bloqueio nasal, característico da fase tardia da doença.38 Por serem menos lipofílicos e terem baixa passagem pela barreira hematoencefálica, fixam‐se pouco aos receptores H1 cerebrais e consequentemente causam menos efeitos adversos sobre o sistema nervoso central como sedação.39

Os anti‐H1 de segunda geração tem início rápido de ação e são medicamentos para uso por tempo variável (uma a quatro semanas), podem também ser usados por tempo prolongado em casos moderados‐graves e persistentes. Em virtude de seu excelente perfil de segurança e vantagens terapêuticas no tratamento da rinite alérgica, os anti‐H1 de segunda geração devem ser sempre priorizados em relação aos compostos mais antigos para todas as faixas etárias.40–42

Além das formulações orais, atualmente são disponíveis anti‐histamínicos para uso tópico nasal e ocular. Os anti‐H1 tópicos nasais têm eficácia similar aos compostos orais e apresentam como vantagem terapêutica início de ação mais rápido e maior efetividade no controle da obstrução nasal.43–45

Os descongestionantes nasais são estimulantes adrenérgicos ou adrenomiméticos, cuja ação principal é a vasoconstrição, produzem alívio rápido do bloqueio nasal na rinite alérgica.46 De acordo com a via de aplicação, são divididos em dois grupos: oral e tópico nasal. A pseudoefedrina é o descongestionante oral mais usado, seguido pela fenilefrina. No Brasil, só estão disponíveis em combinação com anti‐H1. A pseudoefedrina deve ser usada com cautela em função de sua ação psicotrópica e de seus potenciais efeitos colaterais cardiovasculares. Não é recomendada para pacientes menores de quatro anos, pelo maior risco de toxicidade, e as formulações de liberação prolongada com doses de 120mg não são recomendadas para menores de 12 anos.46,47 Os descongestionantes tópicos nasais devem ser usados no máximo por até 5‐7 dias, pois o uso prolongado aumenta o risco de rinite medicamentosa, muitas vezes de difícil resolução. Além disso, podem causar efeitos cardiovasculares importantes, assim como no sistema nervoso central (derivados imidazólicos), são contraindicados em crianças menores de seis anos. Também devem ser evitados em idosos, em função da maior incidência de hipertensão e retenção urinária com seu uso nessa faixa etária.46

A associação de oximetazolina e furoato de mometasona para uso tópico nasal acompanhou‐se por início rápido de ação, melhor eficácia sobre o bloqueio nasal e redução do tamanho dos pólipos, em pacientes com rinite alérgica sazonal e polipose nasal, em comparação com os fármacos administrados de forma isolada.48,49

Os corticosteroides, potentes agentes anti‐inflamatórios, têm sido muito usados no tratamento de várias doenças, inclusive as alérgicas. Em pacientes com rinite alérgica os corticosteroides sistêmicos são reservados a pacientes com exacerbações graves ou formas graves de rinite alérgica sempre por curto período (cinco a sete dias) para prevenção de efeitos adversos decorrentes do uso prolongado.2,12 Entretanto, a administração parenteral de corticosteroides (conhecidos como de depósito; ação prolongada) é proscrita no manejo da rinite, em especial em crianças e idosos, devido aos efeitos adversos sistêmicos.12 Estudo recente avaliou a ação da associação desloratadina (0,5mg/mL) e prednisolona (4mg/mL) durante sete dias em crianças (dois a 12 anos) em crise aguda grave de rinite alérgica e documentou controle significativo dos sintomas nas primeiras 24 horas de tratamento, acompanhada por menor incidência de eventos adversos, sobretudo sonolência.50

Já os corticosteroides tópicos nasais (CN) apresentam perfil de segurança mais amplo, o que possibilita seu uso por períodos de tempo mais prolongados e são o tratamento anti‐inflamatório de escolha advogado pela maioria dos especialistas que tratam a rinite alérgica (de várias sociedades médicas1–3,8,12,51). Os corticosteroides tópicos nasais também têm se mostrado efetivos no controle de rinites ocupacional, gestacional e idiopática.51

Os CN melhoram a congestão nasal, a alteração do olfato, a coriza, os espirros, o prurido nasal e os sintomas oculares associados, esses últimos por possível ação no reflexo naso‐ocular (rinoconjuntivite alérgica). Seu uso leva a melhoria na qualidade de vida, na qualidade de sono e na concentração diurna. O tratamento com CN reduz também o risco de complicações como a rinossinusite, a otite secretora e a asma.1,2,12

No Brasil as formulações de CN disponíveis são: dipropionato de beclometasona (BDP), budesonida (BUD), propionato de fluticasona (FP), furoato de mometasona (MF), furoato de fluticasona (FF) e ciclesonida (CIC). Os CN liberados para uso em maiores de dois anos são o MF e o FF; para maiores de quatro anos a BUD e o FP enquanto que acima dos seis anos são o BDP e a CIC.12 O início da ação dos CN ocorre em sete a 12 horas após sua administração, mas os pacientes devem ser notificados de que o efeito terapêutico final pode demorar até 14 dias para ser atingido.12,51 Embora todos tenham ação anti‐inflamatória, diferem em suas características farmacodinâmicas e farmacocinéticas, o que lhes garante diferentes perfis de segurança.51

Estudos mostram que o efeito terapêutico dos CN depende não apenas da efetividade da substância ativa, mas também da deposição do produto na cavidade nasal (spray ou aerossol),51,52 de sua afinidade pelo receptor de glicocorticoide e da relação concentração‐tempo no local da atuação e a lipofilia é fator importantes no efeito terapêutico e no do potencial de atingir a circulac¿a¿o siste¿mica (disponibilidade sistêmica) e da sua eliminação.51,52 Acredita‐se que o CN ideal deveria apresentar alta lipofilia, baixa disponibilidade sistêmica e elevado clearance sistêmico.52,53

Os efeitos adversos dos CN são, em sua maioria, dependentes da disponibilidade sérica, que é diminuída pela capacidade do fármaco de ligar‐se a proteínas plasmáticas. A nova geração de CN exibe alta afinidade de ligação às proteínas plasmáticas: FF, FM e CIC ligam‐se em 99%; FP em 90%, BUD em 88% e DPB em 87%, o que afeta sua biodisponibilidade sistêmica.53,54

Os principais efeitos adversos relacionados ao uso de CN são locais (irritação local, sangramento, perfuração septal), podem ser observados com qualquer dos produtos usados e são dependentes da dose usada e da técnica de aplicação. Em relação aos efeitos adversos sistêmicos (interferência sobre o eixo hipotálamo‐hipófise‐adrenal, efeitos oculares, efeitos sobre o crescimento, reabsorção óssea e efeitos cutâneos), podem ocorrer segundo a idade do paciente, a dose usada e a farmacocinética do produto.53,54

Embora sejam apontados como seguros, mesmo em pequena escala, todos os CN são absorvidos sistemicamente em alguma porção e podem exibir efeitos adversos. Os efeitos dos CN em crianças e em gestantes são semelhantes aos observados em pacientes adultos.54 Entretanto, o uso dos CN em gestantes exige maior ponderação, uma vez que há sempre a preocupação com a embriogênese. A BUD é o único CN que entra na categoria B para uso na gravidez, com a ressalva da prescrição na menor dose e tempo possíveis.55

A associação de anti‐H1 (cloridato de azelastina) e CN (propionato de fluticasona) para uso tópico, em dispositivo único, incialmente indicada para pacientes maiores de 12 anos, com sintomas persistentes moderados ou graves e sem controle com anti‐H1 e/ou CN,55–58 mostrou‐se eficaz e segura em crianças a partir dos quatro anos.59,60

Estudos em pacientes com rinite alérgica compararam o tratamento com a associação e os componentes administrados de modo isolado e revelaram ser a associação mais efetiva no controle desses pacientes,55–60 sem perda de sua ação mesmo quando administrados por tempo prolongado.61 A incidência de eventos adversos tem sido similar à observada com os pacientes tratados com placebo. Até o momento não há dados suficientes sobre segurança de seu uso em mulheres grávidas ou em amamentação.55,61

O cromoglicato dissódico tem ação estabilizadora sobre a membrana de mastócitos e, consequentemente, impede a ação dos mediadores químicos liberados por essas células durante a reação alérgica. São superiores ao placebo, porém muito menos eficazes quando comparados com aos anti‐H1 e os CN, no controle da rinorreia, dos espirros e do prurido nasal, além de pouco atuar sobre a obstrução.2,62 Apresenta excelente perfil de segurança, torna‐se uma opção terapêutica aceitável em lactentes, faixa etária em que os CN não são liberados.2,62 Devido à sua curta meia‐vida, deve ser administrado de quatro a seis vezes ao dia, o que dificulta a adesão ao tratamento.

O montelucaste sódico (MS) é o único composto representante dos antagonistas de receptores de leucotrienos existente no Brasil. Tem superioridade reconhecida ao placebo no controle dos sintomas e na melhoria da qualidade de vida de pacientes com rinite alérgica.63–65 Embora o MS não seja a primeira escolha para o tratamento de pacientes com rinite alérgica, tem sido apontado como uma opção terapêutica para os pacientes com asma e rinite alérgica concomitante66 e naqueles com dificuldade de adesão aos regimes de tratamento com medicação tópica nasal. Além disso, podem ser considerados nos casos de rinossinusite crônica com polipose nasal, na doença respiratória exacerbada por aspirina (AERD).

Recentemente uma associação entre um anti‐H1 (levocetirizine 5 mg + montelucaste de sódio 10 mg) para indivíduos maiores de 18 anos foi disponibilizada para uso.67 Estudos em adultos mostram que a terapia combinada é superior a ambas as medicações quando administradas de modo isolado.68–70

A imunoterapia alergenoespecífica (ITE) permanece como o único tratamento modificador da doença alérgica.71 Além disso, proporciona benefícios duradouros após a sua descontinuação,72 previne a progressão da doença, inclusive o desenvolvimento de asma,73,74 bem como o desenvolvimento de novas sensibilizações.75–77

A ITE é recomendada no tratamento de adultos e crianças (> 5 anos) com rinite alérgica moderada/grave intermitente e em todas as formas persistentes,77 sempre por especialista em alergologia. A indicação da ITE deve estar fundamentada na comprovação da sensibilização alergenoespecífica por métodos in vivo ou in vitro, na relevância do(s) alérgeno(s) no desencadeamento de sintomas, na impossibilidade de evitar a exposição ao(s) alérgeno(s) e na disponibilidade de extrato alergênico padronizado e comprovadamente eficaz.12,78 É procedimento terapêutico de longa duração.

São contraindicações absolutas de ITE: asma não controlada, doença autoimune ativa, neoplasia maligna, crianças menores de dois anos e pacientes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). São contraindicações relativas: asma parcialmente controlada, doença autoimune em remissão, uso de betabloqueadores, doenças cardiovasculares, crianças entre dois e cinco anos, infecção pelo HIV (classificação A e B; CD4 > 200 células/mm3), infecções crônicas, imunodeficiências e uso de imunossupressores.79

A lavagem nasal com soluções salinas tem sido empregada como coadjuvante no tratamento de afecções nasais agudas e crônicas. Por ser método barato, prático e bem tolerado tornou‐se muito difundido. O uso da solução salina facilita a remoção de secreções, promove consequentemente alívio sintomático aos pacientes.51 No caso específico das rinites inflamatórias e alérgicas, a lavagem nasal também promove a remoção de mediadores inflamatórios presentes no muco nasal, atua assim na melhoria do quadro.51 A solução salina isotônica deve ser usada 1‐2x ao dia, como tratamento adjuvante na rinite alérgica.80 A observação clínica recomenda a lavagem nasal prévia antes da aplicação de outros medicamentos tópicos nasais.

Agentes biológicos (anticorpos monoclonais humanos ou humanizados) desenvolvidos para o tratamento da asma grave têm sido usados, com bons resultados, em outras doenças, como urticária crônica, rinossinusite crônica, polipose nasal e rinite alérgica. Sintetizados por organismos vivos e direcionados contra um determinante específico, por exemplo, uma citocina ou seu receptor.81 A identificação de diferentes vias moleculares que têm significado clínico contribuiu para estabelecer os alvos do tratamento e levou à identificação dos endotipos descritos em asmáticos e que poderiam muito bem ser transferidos à rinite alérgica.82

Em doenças alérgicas os alvos contra os quais foram desenvolvidos agentes biológicos são: IgE, citocinas promotoras de resposta Th2, como IL‐4, IL‐5, IL‐9, IL‐13, IL‐31, e TSLP, receptor para quimiocinas CCR4 e moléculas de superfície e adesão CD2, CD11a, CD20, CD25, CD52 e ligante OX40. No entanto, há poucas evidências de uso de biológicos em rinite alérgica.

Metanálise avaliou a eficácia e segurança de omalizumabe em pacientes com rinite alérgica não controlada e o associou de modo significante a alívio de sintomas, redução do consumo de medicação de resgate e melhoria da qualidade de vida nesses pacientes.83 O omalizumabe é, em geral, bem tolerado e a sua readministração não é seguida pela formação de anticorpos contra a medicação, portanto não se mostrou imunogênico.84 Além disso, a adição de anti‐IgE à imunoterapia alérgeno específica reduziu o índice de reações sistêmicas à ITE.85–87

Biológicos, inclusive anti‐IL‐5 (mepolizumabe, reslizumabe) e anti‐IL4/13 (dupilumabe), foram estudados em pacientes com diferentes condições, mas a eficácia não ocorreu em todos os pacientes. O alvo desses biológicos são moléculas específicas que participam dos mecanismos patogenéticos da asma, rinite, dermatite atópica e rinossinusite crônica.88 O que se espera é o controle das doenças pela redução da inflamação imunológica e da produção de anticorpos IgE. Há necessidade de estudos delineados para avaliar a ação desses recursos terapêuticos com desfecho primário na rinite alérgica.89

De modo semelhante ao observado em diversas doenças crônicas, como a asma e a urticária crônica, o conceito de controle clínico na rinite tem sido valorizado nos últimos anos. Esse conceito pode ser definido como o nível no qual os objetivos do manejo da doença são alcançados pelo tratamento instituído.90

Diferentemente do nível de gravidade da doença, critério classicamente empregado para definir o tratamento da rinite,2 o controle da rinite parece ser um critério mais adequado para nortear o seu tratamento.90 Entretanto, a avaliação do controle da doença deve ser personalizada e nada substitui o adequado seguimento da rinite alérgica no contexto da relação médico‐paciente. Diversos instrumentos foram desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a avaliação do controle da rinite por médicos e/ou atuar na triagem de pacientes não controlados na atenção primária.90,91 Entre eles destacam‐se a escala visual analógica (EVA) e questionários/escores de avaliação. A EVA foi recentemente proposta por algumas organizações e sociedades médicas como ferramenta para a autoavaliação rotineira do paciente e como método auxiliar no manejo do tratamento farmacológico.4,92,93

Os questionários/escores de avaliação de controle, propostos mais recentemente, diferem no enfoque dado ao conceito de controle, ora abordam mais intensamente os sintomas da doença, ora valorizam o impacto das consequências da rinite nas atividades e na vida diária. Além disso, observam‐se questionários específicos para a avaliação da rinite e questionários que abordam simultaneamente a rinite e a asma. Entre esses destacam‐se: Rhinitis Control Assessment Test (RCAT),94,95Rhinitis Control Scoring System (RCSS)96 e Allergic Rhinitis Control Test.97 O Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT) foi idealizado para avaliar conjuntamente o controle de pacientes com asma e rinite em adolescentes e adultos98 e o Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test – Kids (CARATkids) para crianças de seis a 12 anos.99

O tratamento cirúrgico na rinite alérgica tem por finalidade corrigir as alterações anatômicas nasossinusais crônicas associadas. Isso é especialmente válido para pacientes com obstrução nasal refratária ao tratamento clínico e que apresentam hipertrofia da concha inferior.41 Os benefícios relatados por estudos observacionais indicam potencial melhoria da respiração e consequente melhoria na qualidade de vida, assim como a melhor distribuição dos medicamentos tópicos na cavidade nasal.40

Até o momento, nenhuma técnica foi estabelecida como padrão‐ouro. A seleção da técnica a ser empregada é individualizada e depende de fatores como, por exemplo, maior ou menor componente ósseo ou mucoso da concha inferior, experiência do cirurgião, equipamentos disponíveis, custo, entre outros.100