O carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço (CECCP) é o sétimo tumor maligno mais comum, com incidência crescente em todo o mundo, com aproximadamente 600.000 novos casos diagnosticados por ano,1 representa até 4% dos novos diagnósticos de câncer e a oitava causa de morte por câncer.2

Os avanços no tratamento melhoraram as taxas de sobrevida global nos últimos anos, embora o prognóstico ainda seja grave. A sobrevida global em 5 anos varia entre 45% e 55%, embora os pacientes diagnosticados em estágios iniciais tenham até 80% de sobrevida, depende da localização do tumor; 60% dos casos são diagnosticados em estágios avançados, devido à falta de barreiras anatômicas, à abundância de drenagem linfática na área e ao padrão de crescimento infiltrativo.3

O estadiamento inicial do CECCP inclui: exame físico (inspeção, palpação e rinolaringoscopia), tomografia computadorizada (TC) e/ou ressonância magnética (RM), para avaliar a extensão local do tumor primário e o acometimento linfonodal regional.

Vários estudos relataram o benefício da tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET/TC) com o uso do análogo da 18F‐fluorodeoxiglicose (18F‐FDG PET/TC), em comparação com técnicas de imagem convencionais usadas na detecção de invasão de linfonodos cervicais e metástases distantes,4 já que é uma técnica de imagem corporal completa.5–7 Atualmente, o uso da PET/TC é recomendado em casos de acometimento linfonodal regional duvidoso e tumor primário desconhecido (TPD),8 já que essa técnica pode detectar até 1/3 dos tumores primários, altera o manejo clínico da doença.9

A PET/TC é cada vez mais usada no diagnóstico, classificação, estadiamento e avaliação da resposta ao tratamento em uma variedade de tumores malignos. Foi sugerido que a PET/TC pode ser mais precisa do que a tomografia computadorizada e/ou a ressonância magnética na identificação de metástases linfonodais cervicais no CECCP, porque se considera que apresente uma sensibilidade mais alta,10 embora alguns estudos digam que a técnica PET não detecta metástases regionais e distantes de pequeno volume.11

Apesar da melhoria na detecção de adenopatias patológicas regionais, na detecção de metástases distantes e na descoberta de segundas neoplasias primárias, há dados limitados sobre o impacto da PET/TC no estadiamento tumoral em comparação com as técnicas convencionais de imagem, visto que os estudos na literatura médica não são conclusivos devido ao pequeno tamanho das amostras e ao uso de uma variedade de métodos para determinar o desempenho de PET/TC.12

O objetivo deste estudo é avaliar a correlação entre tomografia computadorizada e PET/CT no estadiamento do CECCP dado pelo Tumor Board (Conselho Multidisciplinar de Tumores) do Hospital Universitário Lozano Blesa de Zaragoza, Espanha, a fim de esclarecer qual das técnicas resulta em informações mais precisas.

Os dados de 44 pacientes foram coletados entre janeiro de 2012 e julho de 2017, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Região de Aragão (CEICA) e do Conselho de Administração do Hospital Clínico Universitário Lozano Blesa.

Os critérios de inclusão foram: diagnóstico por biópsia de CECCP em nosso hospital durante o período de estudo, em qualquer local (seios paranasais, nasofaringe, cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, laringe) ou TPD. Os pacientes foram solicitados a fazer uma TC e PET/TC, com um período máximo de 30 dias entre as técnicas, e nenhum tratamento antes do estadiamento. Os estágios foram atribuídos de acordo com a classificação do American Joint Committee on Cancer Staging Manual (AJCC) (7ª edição). Todos os pacientes que não preencheram esses critérios foram excluídos do estudo.

Este é um estudo observacional com dados históricos, feito em um hospital terciário. Todos os pacientes foram submetidos a exame físico (inspeção, palpação e rinolaringoscopia), tomografia computadorizada cervicotorácica com contraste e PET/TC. O protocolo de imagem (TC e PET/TC) foi o seguinte:

A tomografia computadorizada (pescoço e tórax) foi feita após injeção intravenosa de contraste iodado. O primeiro foi centrado na região da cabeça e pescoço (da base do crânio até a entrada torácica, com espessura de 1mm). O segundo foi feito a partir da entrada torácica até as glândulas suprarrenais (espessura de corte de 3mm) logo após o reposicionamento dos braços (de abaixo até acima dos ombros).

A técnica PET‐TC foi executada após os pacientes terem jejuado por pelo menos 6 horas e 60min antes do exame. Todos receberam uma injeção intravenosa do radiofármaco 18F‐FDG, fluorodesoxiglucose, a uma dosagem de 3‐4 MBq/kg. As imagens foram adquiridas da cabeça até a metade das coxas no plano axial e então reconstruídas nos planos coronal e sagital.

Uma biópsia da lesão foi feita para confirmar o diagnóstico de CECCP. Os dados foram então apresentados ao Conselho Multidisciplinar de Tumores do Hospital Universitário Lozano Blesa. O conselho é formado por otorrinolaringologistas, médicos oncologistas, oncologistas especializados em radioterapia, anatomopatologistas, especialistas em medicina nuclear e radiologistas. Após a apresentação de todos os casos, inclusive o exame físico (feito por um otorrinolaringologista) e os testes diagnósticos (avaliados por radiologistas e especialistas em medicina nuclear, a depender do teste feito, radiologistas para TC e especialistas em medicina nuclear para PET/TC), o estágio TNM foi estabelecido de acordo com a classificação do AJCC. O estágio dado a cada caso foi comparado com o estágio dado pelo Tumor Board, usou‐se apenas o exame físico, apenas a TC e apenas a PET/TC, observou‐se a concordância obtida pelo teste estatístico V de Cramer. Além disso, foi feita uma análise de correlação individualizada entre os métodos diagnósticos de T (tumor primário), N (adenopatias patológicas) e M (metástases a distância), agruparam‐se tumores de todas as localizações.

Os dados foram analisados com o software IBM SPSS 19.0 para Windows (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). A associação entre as diferentes técnicas foi estabelecida pelo teste estatístico de razão de verossimilhança e quantificada pelo teste V de Cramer. O valor de alfa foi estabelecido em 0,05, correspondeu a um intervalo de confiança de 95%.

O número total de pacientes analisados de janeiro de 2012 a julho de 2017 foi de 44, com média de 65,74 anos, foi predominantemente do sexo masculino. As características estão resumidas na tabela 1.

Durante a análise comparativa do estadiamento obtido pelo exame físico e o dado pelo Tumor Board, determinou‐se significância estatística (p<0,001) e coeficiente de correlação de V=0,729. Em aproximadamente 50% dos casos de estágio I, II e III, há uma subestimação do estadiamento na consulta médica, comparada com o estadiamento atribuído pelo Tumor Board, enquanto nos casos de estágio IV o diagnóstico clínico foi correto em 100% das vezes. Sem quaisquer técnicas de imagem, 31,81% dos CECCP em nossa série são subestimados, quando comparados com o diagnóstico do Tumor Board, enquanto 2,12% são superestimados (tabela 2).

Ao analisar o estágio TNM separadamente, podemos observar que o exame físico como único método diagnóstico tende a subestimar o tumor primário, principalmente nos casos avançados (T3 e T4a), com uma correlação de 0,878. Quando se analisam as adenopatias cervicais, observa‐se o mesmo padrão e em nenhum caso o exame físico subdiagnosticou adenopatias patológicas, enquanto em 18 dos 44 casos totais o estágio N foi subestimado, especialmente a partir de N2b e acima (Cramer V: 0,719). No caso de metástases distantes, elas são indetectáveis, a menos que sejam aplicadas técnicas de imagem (tabela 2).

Quando examinamos a correlação entre o estágio obtido pelo exame físico e a TC, e aquele dado pelo Tumor Board, obtivemos uma significância estatística (p <0,001) e um coeficiente de correlação de V=0,848. Em 5 dos 44 casos (11,36% de nossa série), a TC não mostrou claramente o tumor primário, 3 deles eram TPD. Em nossa casuística, ao excluir a PET/TC dos testes diagnósticos, o estágio é subestimado em 18,18% das vezes e superestimado em 4,54% (tabela 3).

A análise separada do TNM indica uma boa correlação para o diagnóstico do tumor primário com o uso apenas da TC como exame de imagem (Cramer V=0,912). Em 38 dos 44 casos houve concordância, foram 3 casos de TPD e não visualização do tumor primário em 2 casos. Em relação à análise de N, observa‐se que a TC tende a subestimar essas lesões (Cramer V=0,742), principalmente em estágios avançados (N2b e acima, a maioria dos erros ocorreu no estágio N2c). Como no caso anterior, não foi possível avaliar metástases a distância, uma vez que a TC feita não é um exame de corpo inteiro (tabela 3).

Ao estudar a correlação obtida entre o estadiamento baseado no exame físico e a PET/TC e aquele dado pelo Tumor Board, obtém‐se significância estatística (p <0,001) e coeficiente de correlação de V=0,957. Quando excluímos a TC dos nossos testes diagnósticos e usamos a PET/TC como única técnica de imagem, obtivemos uma superestimação de 4,54% no estágio (2 pacientes da série), enquanto nenhuma subestimação foi obtida em comparação com o Tumor Board (tabela 4).

Nesse caso, ao analisarmos separadamente o estágio TNM, observamos uma boa correlação do T (Cramer V=0,960). O exame físico e a PET‐TC nunca subestimaram o tumor primário e, em dois casos, foram superestimados. Em relação ao N, há uma correlação de 0,897, com poucas discrepâncias na super‐ e subestimação das adenopatias cervicais patológicas. Na avaliação de metástases a distância, apenas em um caso mostrou diferenças, quando a PET‐TC apresentou resultado falso positivo (Cramer V=0,901) (tabela 4).

Por fim, se compararmos os estágios de nossa amostra com base no exame físico e na PET/TC em relação ao exame físico e TC, obtêm‐se significância estatística (p <0,001) e coeficiente de correlação de V=0,855. A TC não mostrou o tumor primário em 5 pacientes, 3 eram TPD. Ao usar a TC, um caso foi identificado como estágio mais alto em comparação com o uso da PET/TC, representou 2,27% da nossa amostra, e 9 casos (20,45%) foram identificados como estágio inferior (tabela 5).

Em relação à comparação entre os métodos diagnósticos, no caso da análise do tumor primário há uma correlação de 0,915. Houve quatro ocasiões em que um subdiagnóstico ocorreu com a TC, não se localizou o tumor primário em duas delas. Ao analisar o estágio N, observamos discrepâncias entre a TC e PET/TC, principalmente devido ao subdiagnóstico da TC. A PET‐TC pode diagnosticar adenopatias metastáticas que a TC não detecta e a principal diferença é observada no estágio N2c (ao detectar adenopatias contralaterais). A correlação de ambos os métodos diagnósticos é de 0,832. Como mencionado acima, a TC não avalia o corpo todo, por isso não comparamos metástases a distância (tabela 5).

No presente estudo, comparamos a utilidade da PET/TC em oposição à TC no estadiamento do CECCP. Diferentes estudos que demonstraram a utilidade da PET/TC no diagnóstico de adenopatias cervicais ipsilaterais e contralaterais foram feitos, demonstraram maior sensibilidade do que a TC ou a RM.13

Atualmente, as técnicas de imagem são essenciais para o diagnóstico, pois são fundamentais para o estadiamento do tumor, especialmente nas fases iniciais da doença, quando o exame físico é insuficiente devido à dificuldade de detectar adenopatias patológicas apenas por palpação ou através da avaliação de infiltração tumoral com um fibroscópio.

As diretrizes clínicas atuais recomendam a PET/TC como opção nos estágios avançados da doença, devido ao baixo desempenho dela em pacientes com estágios I ou II. Essa é a razão pela qual em nossa amostra não há muitos pacientes nos estágios iniciais da doença. Mas, de acordo com os dados analisados, podemos observar que quando usamos PET/TC no diagnóstico de CECCP, alcançamos uma maior precisão estatisticamente significativa do que ao usar a TC, tanto no estágio inicial quanto nos estágios finais da doença.

Da mesma forma, o uso de PET/TC é indiscutível em casos de TPD na localização do tumor primário. Em nossa série, a PET/TC identificou o tumor primário em 3 dos 9 casos em que a TC não teve sucesso. Em outras séries publicadas na literatura, a PET/TC foi capaz de identificar o tumor primário em aproximadamente 30% dos casos.14,15 Embora em nosso estudo a porcentagem seja maior, pode ser devido ao tamanho da nossa amostra. Além disso, o uso da PET/TC, uma técnica de imagem corporal inteira, identificou metástases a distância em 6 casos, enquanto a TC cervicotorácica mostrou apenas um caso (metástase pulmonar). Em geral, o uso de PET/TC reduz o número de intervenções cirúrgicas desnecessárias e aprimora as indicações cirúrgicas nesses pacientes.16,17

Outros estudos publicados demonstraram uma maior precisão no estadiamento de tumores de cabeça e pescoço ao usar PET/TC,5,18 bem como sua utilidade no diagnóstico das adenopatias metastáticas retrofaríngeas, teve grande impacto no prognóstico e no manejo terapêutico desses pacientes.19 Entretanto, os resultados relatados de pacientes que se beneficiaram de uma mudança de estágio pelo exame de TC variam: Keyes et al. publicaram um estudo de coorte retrospectivo em que avaliaram a frequência com que a PET‐TC contribuiu para novas informações significativas em comparação com a avaliação padronizada e informaram que apenas 2% de pacientes foram beneficiados pelo uso do exame PET‐TC.20 Por outro lado, Fleming et al. estudaram retrospectivamente o papel da PET/TC em 123 pacientes com tumores malignos de cabeça e pescoço sem tratamento prévio e encontraram um tratamento inadequado em 30,9% dos pacientes (38 de 123).21

As limitações do nosso estudo são o desenho retrospectivo e o tamanho da amostra. No entanto, os resultados são estatisticamente significantes. Relatamos a utilidade da incorporação da PET/TC ao diagnóstico de pacientes com CECCP, melhora o estadiamento e o plano terapêutico.

Não analisamos a relação custo‐eficácia do uso rotineiro da PET/TC, mas estudos na literatura relatam que a economia em intervenções cirúrgicas desnecessárias é maior do que o custo do uso da PET/TC.22 Outros demonstraram que além de o exame PET/TC pré‐tratamento ser o método diagnóstico mais eficaz, não gera custos extras.23

De acordo com os resultados do nosso estudo, podemos determinar que o uso de PET/CT melhora o estadiamento de pacientes com tumores de cabeça e pescoço, auxilia em um melhor plano terapêutico para cada paciente. Consideramos que esses resultados são representativos da prática clínica usual.

A PET/TC é útil no diagnóstico de CECCP, é mais precisa do que a TC, melhora o estadiamento do paciente, especialmente na detecção de metástases cervicais e a distância. Portanto, concluímos que a PET/TC deve ser considerada no estadiamento de pacientes com CECCP. O impacto terapêutico que a mudança no estadiamento acarretou nesses pacientes ainda não foi avaliado, o que pode ser uma linha futura de investigação para nosso grupo de trabalho.

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.